病毒性脑炎指南完整版本
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病理
HSV-1感染后颞叶斑点状出
血
.
病理
因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标本
A图：血管周围大量炎性细胞浸润：巨噬细胞、淋巴细胞和胶 质细胞。B图：高倍视野下小胶质细胞和死亡的神经元细胞
.
流行病学
➢ 年发病率：5–10 per 100 000 ➢ 低龄和高龄人群发病率高 ➢ 节肢动物传媒病毒分布区发病率高 ➢ HSV脑炎在可确诊的脑炎中，最为常见，
中枢神经系统感染
(Infections of the Central Nervous System)
北京天坛医院神经内科
.
问题一：是不是感染性疾病？
中枢神经系统感染性疾病的常见症状及体征： 发热 意识障碍 抽搐 脑膜刺激征 局限性神经损害体征
.
区分两个名词：
脑炎 脑病
引发脑病的常见病因： 代谢性疾病 药物过量和酒精中毒
问题三：病原体是什么？
细菌 病毒 真菌 寄生虫 其它
.
概述
一、概念 : 中枢神经系统感染：指各种生物性病原 体（包括病毒、细菌、立克次体、螺旋 体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯中枢神经 系统实质、被膜及血管等引起的急性或 慢性炎症性（或非炎症性）疾病。
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二、分类
（一）根据受累的部位分为三类： 1. 脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎： 主要侵犯脑和脊髓实质。 2. 脑膜炎、脑脊膜炎： 主要侵犯脑膜。 3. 脑膜脑炎： 脑实质与脑膜合并受累。
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（二）根据病原体分： 病毒性、 细菌性、 真菌性、 寄生虫性等。
（三）根据发病情况和病程分： 急性、亚急性、慢性。
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（四）根据病理特点分： 包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。
（五）根据流行情况分： 流行性、散发性等。
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三、病原体感染途径
血行感染 直接感染 神经干逆行感染
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病毒性脑炎临床指南
➢副黏液病毒
麻疹病毒,流行性腮腺炎病毒,
➢其它(rarer causes)
Influenza viruses, 腺病.毒, 风疹病毒
按地缘分类
美洲
西尼罗河脑炎,圣路易斯脑炎,委内瑞拉脑炎, 东部&西部马脑炎,科罗拉多蜱热病毒脑炎,登革热,狂犬病
欧洲/中东
蜱生脑炎,西尼罗河脑炎,登革热,狂犬病
非洲
西尼罗河脑炎,立夫特山谷热病毒脑炎,登革热,狂犬病
二性霉素B
磺胺药 氨苄西林 头孢噻肟 耐酶青霉素类
多拈菌素类
甲硝唑 哌拉西林 头孢曲松 第一代头孢菌素 林可霉素
异烟肼 培氟沙星 头孢他啶 万古霉素
克林霉素
利福平 氧氟沙星 头孢唑肟 头孢哌酮
酮康唑
乙胺丁醇 环丙沙星 头孢毗肟 酮康唑﹥800mg
吡嗪酰胺 亚胺ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ南 头孢匹罗
氟康唑 帕尼培南 氨曲南
氟胞嘧啶 美罗培南 磷霉素 .
.
亚急性和慢性病毒性脑炎的病因
免疫功能正常的患者：
➢ 乳头多瘤病毒（进行性多灶性白质脑病） ➢ 麻疹病毒（亚急性硬化性全脑炎，
.
Viral encephalitis: a clinician’s guide
Practical Neurology 2007;7:288-305 University of Liverpool Divisions of Neurological Science and Medical
Microbiology
年发病率为1 in 250 000 to 500 000 90%为HSV-1病毒感染 10%为HSV-2病毒感染
.
诊断思路 —何时开始考虑脑炎诊断
经典的前驱症状：急性类感染综合征 进展症状：高热
头痛 恶心 呕吐 意识状态改变 伴随症状：癫痫发作 局灶性神经系统症状
.
一项基于93例单疱脑炎患者的研究表明： 91%的患者入院时发热； 76%的患者出现定向力障碍； 59%的患者出现语言功能障碍； 41%的患者出现行为改变； 33%的患者出现癫痫。
.
病原学
病毒性脑炎致病病毒（按病毒种属分类 ）
➢疱疹病毒
单纯疱疹病毒 1 & 2，水痘带状疱疹病毒, Epstein-Barr 病毒, 巨细胞病毒, 人类疱疹病毒 types 6 & 7
➢肠道病毒
Coxsackie viruses, echoviruses, enteroviruses 70 & 71, 脊髓灰质炎病毒
.
HSV-1
➢感染首先出现在口腔粘膜—唇疱疹、溃疡 血清学研究表明90%的成年人曾感染HSV-1
➢沿三叉神经向心性穿行到达半月神经节—潜伏感染 ➢大约70%的HSV-1脑炎患者体内存在病毒抗体，
这说明病毒的再度活化在发病机制中发挥很大作用。
问题： 究竟是半月神经节内的病毒再次活化还是脑实质内
存在病毒感染？
.
出现语言障碍和行为改变的患者，如果 发热不明显，常常被误诊为精神病、药物 中毒、酒精中毒，以致延误诊断和治疗。
提示： 任何伴随发热的癫痫患者，均应考虑中
枢神经系统感染的可能
.
脑炎漏诊的原因：
➢ 错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据 的泌尿系统感染和肺部感染；
➢ 仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐 含的热性疾病；
鉴别点： 一般缺少发热病史 脑脊液缺乏特异性改变 影像学无相关改变 .
问题二：什么部位的感染？
脑膜炎 脑炎 脑膜脑炎 脊髓炎 脑脊髓膜炎 脑脓肿 硬膜下脓肿 硬膜外脓肿 颅内化脓性血栓性静脉炎
.
抗生素透入血脑屏障的情况
易透入 炎症时达有效浓度 炎症时达一定浓度 不易透入
氯霉素 青霉素 头孢呋辛 氨基糖苷类
➢ 缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物 中毒或酒精中毒；
➢ 对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫 痫发作；
➢ 对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查
.
亚急性和慢性病毒性脑炎的病因
存在免疫缺陷的患者： （HIV、器官移植、恶性肿瘤、免疫抑制治疗）
➢ 麻疹病毒（包涵体脑炎） ➢ 水痘-带状疱疹病毒（多灶性白质脑病） ➢ 巨细胞病毒 ➢ 单纯疱疹病毒 ➢ 人类疱疹病毒-8 ➢ 肠道病毒 ➢ 乳头多瘤空泡病毒（进行性多灶性白质脑病）
亚洲
日本脑炎,西尼罗河脑炎,登革热,狂犬病
大洋洲
澳洲墨莱溪谷脑炎,日本脑炎 .
诊断金标准: 脑组织活检或尸体解剖
典型的临床表现：
发热
剧烈头痛
意识水平下降
脑部炎症的标志性反应：
脑脊液出现炎性细胞
影像学改变
.
发病机理
病毒对细胞的直接损害+感染后免疫反应 脑实质和神经元细胞首先受累 部分血管出现严重的血管炎 感染后脱髓鞘也参与损伤机制
病理
HSV-1感染后颞叶斑点状出
血
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病理
因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标本
A图：血管周围大量炎性细胞浸润：巨噬细胞、淋巴细胞和胶 质细胞。B图：高倍视野下小胶质细胞和死亡的神经元细胞
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流行病学
➢ 年发病率：5–10 per 100 000 ➢ 低龄和高龄人群发病率高 ➢ 节肢动物传媒病毒分布区发病率高 ➢ HSV脑炎在可确诊的脑炎中，最为常见，
中枢神经系统感染
(Infections of the Central Nervous System)
北京天坛医院神经内科
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问题一：是不是感染性疾病？
中枢神经系统感染性疾病的常见症状及体征： 发热 意识障碍 抽搐 脑膜刺激征 局限性神经损害体征
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区分两个名词：
脑炎 脑病
引发脑病的常见病因： 代谢性疾病 药物过量和酒精中毒
问题三：病原体是什么？
细菌 病毒 真菌 寄生虫 其它
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概述
一、概念 : 中枢神经系统感染：指各种生物性病原 体（包括病毒、细菌、立克次体、螺旋 体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯中枢神经 系统实质、被膜及血管等引起的急性或 慢性炎症性（或非炎症性）疾病。
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二、分类
（一）根据受累的部位分为三类： 1. 脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎： 主要侵犯脑和脊髓实质。 2. 脑膜炎、脑脊膜炎： 主要侵犯脑膜。 3. 脑膜脑炎： 脑实质与脑膜合并受累。
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（二）根据病原体分： 病毒性、 细菌性、 真菌性、 寄生虫性等。
（三）根据发病情况和病程分： 急性、亚急性、慢性。
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（四）根据病理特点分： 包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。
（五）根据流行情况分： 流行性、散发性等。
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三、病原体感染途径
血行感染 直接感染 神经干逆行感染
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病毒性脑炎临床指南
➢副黏液病毒
麻疹病毒,流行性腮腺炎病毒,
➢其它(rarer causes)
Influenza viruses, 腺病.毒, 风疹病毒
按地缘分类
美洲
西尼罗河脑炎,圣路易斯脑炎,委内瑞拉脑炎, 东部&西部马脑炎,科罗拉多蜱热病毒脑炎,登革热,狂犬病
欧洲/中东
蜱生脑炎,西尼罗河脑炎,登革热,狂犬病
非洲
西尼罗河脑炎,立夫特山谷热病毒脑炎,登革热,狂犬病
二性霉素B
磺胺药 氨苄西林 头孢噻肟 耐酶青霉素类
多拈菌素类
甲硝唑 哌拉西林 头孢曲松 第一代头孢菌素 林可霉素
异烟肼 培氟沙星 头孢他啶 万古霉素
克林霉素
利福平 氧氟沙星 头孢唑肟 头孢哌酮
酮康唑
乙胺丁醇 环丙沙星 头孢毗肟 酮康唑﹥800mg
吡嗪酰胺 亚胺ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ南 头孢匹罗
氟康唑 帕尼培南 氨曲南
氟胞嘧啶 美罗培南 磷霉素 .
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亚急性和慢性病毒性脑炎的病因
免疫功能正常的患者：
➢ 乳头多瘤病毒（进行性多灶性白质脑病） ➢ 麻疹病毒（亚急性硬化性全脑炎，
.
Viral encephalitis: a clinician’s guide
Practical Neurology 2007;7:288-305 University of Liverpool Divisions of Neurological Science and Medical
Microbiology
年发病率为1 in 250 000 to 500 000 90%为HSV-1病毒感染 10%为HSV-2病毒感染
.
诊断思路 —何时开始考虑脑炎诊断
经典的前驱症状：急性类感染综合征 进展症状：高热
头痛 恶心 呕吐 意识状态改变 伴随症状：癫痫发作 局灶性神经系统症状
.
一项基于93例单疱脑炎患者的研究表明： 91%的患者入院时发热； 76%的患者出现定向力障碍； 59%的患者出现语言功能障碍； 41%的患者出现行为改变； 33%的患者出现癫痫。
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病原学
病毒性脑炎致病病毒（按病毒种属分类 ）
➢疱疹病毒
单纯疱疹病毒 1 & 2，水痘带状疱疹病毒, Epstein-Barr 病毒, 巨细胞病毒, 人类疱疹病毒 types 6 & 7
➢肠道病毒
Coxsackie viruses, echoviruses, enteroviruses 70 & 71, 脊髓灰质炎病毒
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HSV-1
➢感染首先出现在口腔粘膜—唇疱疹、溃疡 血清学研究表明90%的成年人曾感染HSV-1
➢沿三叉神经向心性穿行到达半月神经节—潜伏感染 ➢大约70%的HSV-1脑炎患者体内存在病毒抗体，
这说明病毒的再度活化在发病机制中发挥很大作用。
问题： 究竟是半月神经节内的病毒再次活化还是脑实质内
存在病毒感染？
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出现语言障碍和行为改变的患者，如果 发热不明显，常常被误诊为精神病、药物 中毒、酒精中毒，以致延误诊断和治疗。
提示： 任何伴随发热的癫痫患者，均应考虑中
枢神经系统感染的可能
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脑炎漏诊的原因：
➢ 错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据 的泌尿系统感染和肺部感染；
➢ 仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐 含的热性疾病；
鉴别点： 一般缺少发热病史 脑脊液缺乏特异性改变 影像学无相关改变 .
问题二：什么部位的感染？
脑膜炎 脑炎 脑膜脑炎 脊髓炎 脑脊髓膜炎 脑脓肿 硬膜下脓肿 硬膜外脓肿 颅内化脓性血栓性静脉炎
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抗生素透入血脑屏障的情况
易透入 炎症时达有效浓度 炎症时达一定浓度 不易透入
氯霉素 青霉素 头孢呋辛 氨基糖苷类
➢ 缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物 中毒或酒精中毒；
➢ 对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫 痫发作；
➢ 对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查
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亚急性和慢性病毒性脑炎的病因
存在免疫缺陷的患者： （HIV、器官移植、恶性肿瘤、免疫抑制治疗）
➢ 麻疹病毒（包涵体脑炎） ➢ 水痘-带状疱疹病毒（多灶性白质脑病） ➢ 巨细胞病毒 ➢ 单纯疱疹病毒 ➢ 人类疱疹病毒-8 ➢ 肠道病毒 ➢ 乳头多瘤空泡病毒（进行性多灶性白质脑病）
亚洲
日本脑炎,西尼罗河脑炎,登革热,狂犬病
大洋洲
澳洲墨莱溪谷脑炎,日本脑炎 .
诊断金标准: 脑组织活检或尸体解剖
典型的临床表现：
发热
剧烈头痛
意识水平下降
脑部炎症的标志性反应：
脑脊液出现炎性细胞
影像学改变
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发病机理
病毒对细胞的直接损害+感染后免疫反应 脑实质和神经元细胞首先受累 部分血管出现严重的血管炎 感染后脱髓鞘也参与损伤机制