入院病情告知书

入院病情告知书 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-

*******医院

姓名：性别：年龄：科室：住院号：

入院病情告知书

患者，性，岁，因“”入院。

目前诊断：。

按照知情同意原则，将有关情况告知如下：

1、为求进一步明确诊断，排除其它疾病，了解身体状况，需完成以下各项检

查：□血常规，□大便常规、□尿常规、□生化全套、□凝血四项、□定血型、□胸片、□心电图、□B超、□CT等；

2、必要时根据病情以上项目需复查或需增加其他辅助检查项目可能；

3、目前予（饮食）治疗，并根据病情变化随时调整治疗方案；

4、治疗过程中可能出现病情加重或反复，以及可能出现败血症、呼吸道感

染、尿路感染等医院感染危及生命可能；

5、治疗过程中可能出现：并发症危及生命可能；

6、治疗过程中可能出现药物不良反应或静脉炎；

7、治疗过程中需患者及家属配合，保持病房安静、空气清新（我院为无烟医

院，请勿在病房内吸烟）；

8、根据目前病情，住院期间需家属配合留24小时专职陪护人员一名，患者需

卧床休息，不能独自起床活动、洗澡及离床大小便，否则易发生坠床、跌倒等意外致骨折、病情继续加重危及生命可能；

9、如病情继续加重、疾病疑难，则可能需转上级医院治疗；

10、办理出院需病情允许并经医生同意，如需提前出院，请于出院前一天与医生预约；

注：以上告知内容仅以患者目前病情为依据，住院过程中可能因病情出现新的变化而需更改诊断和治疗方案，届时以医生交待为准。

患者或家属对以上告知内容表示清楚明白并同意继续在本院治疗，请签名表示确认。

患者签名：

家属签名：关系：身份证：

医生签名：

日期：