疑难病例讨论PPT参考

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支持点在于：1.1个月前有服中药史，成分不明；2.正 细胞性贫血；3.便秘。针对这些支持点寻找证据：1.详 细询问服用中药的成分和物理特性：家属反映，具体 成分不清，服用1周左右，量较大，药物中有金属粉 末样物。2.再次详细体格检查：患者上下齿龈边缘隐 约可见灰褐色污迹。3.采末梢血送血液室进行血涂片 检查，结果发现大量嗜碱性点彩红细胞。4.采静脉血 进行血铅检测：结果回报较正常值高出2倍。至此， 本病诊断基本明确。
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米 氏 线
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砷 中 毒 皮 肤 癌
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五、诊断
A.血中浓度常不准确。在48小时内不吃富含砷的食物如海产，且尿中砷浓 度大於150 ug/L或100ug/day。
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4.血管性疾病：此类疾病以肠系膜动脉栓塞、血栓 形成、门静脉炎等为代表，可以有肠鸣音减低，但 老龄患者多发，常有便血等表现，与此患者不符。 完善腹部CT增强+CTA、腹部血管彩超、D-二聚体、 ANCA、风湿系列等检查，均为阴性结果，故这类 疾病基本排除。至此，常见疾病基本排除，其次考 虑少见疾病。
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少见疾病包括以下几方面：1.胸腔疾病：包括心绞痛、 心肌梗塞等，从患者年轻，心电图、心肌酶正常等基 本排除；2.神经源性腹痛：以腹型癫痫为代表，此病 诊断较困难，患者无癫痫发作史，难以将贫血联系在 一起，故考虑腹型癫痫可能性不大。最后要重点排除 的是中毒代谢性疾病。
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诊断： 铅中毒
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诊断思路分析 病例特点：1.青年男性，急性起病，有服药史；2.发作性 腹痛，伴有中度正细胞性贫血，伴肠鸣音减弱及便秘；3. 腹痛程度与临床体征不相符；4.常规影像学检查及腔镜检 查无明显异常；5.抗感染和一般解痉、镇痛治疗效果欠佳。 由腹痛查因作为切入点，尽量用一元论分析问题，先考虑 常见病、多发病，再考虑罕见病。
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辅查（外院检查结果）：血常规：白细胞、血小板 正常，血色素89g/L，为正细胞性贫血；尿常规正 常，未见红白细胞和蛋白等；大便常规一次，潜血 阴性，红细胞阴性，寄生虫卵阴性。生化全套：转 氨酶、胆红素、电解质、血脂均在正常范围，心肌 酶谱正常。胰腺炎一套：淀粉酶、脂肪酶正常。凝 血功能正常。影像学检查：腹部立卧位平片：未见 肠梗阻和气腹；肝胆胰脾、双肾输尿管B超未见异ห้องสมุดไป่ตู้常；全腹CT平扫未见异常；胃镜慢性浅表性胃炎； 肠镜未见异常。心电图未见异常。
反复腹痛
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一般资料 性别：男 年龄：18岁 职业：待业
主诉 反复腹痛20余天
现病史 患者20余天前无明显诱因出现腹部发作性疼痛，多位于剑 突下、脐周部，为阵发性绞痛，持续时间约数分钟至数十分钟不 等，发作次数较频繁。每日1-2次至4-5次不等，伴轻微腹胀、恶心， 无呕吐，无发热，无呕血、黑便，至当地卫生院以“消炎药（具 体不详）”治疗2天后无改善，遂到当地县医院治疗，完善相关检 查（详见辅查），拟诊“腹痛查因”，予奥美拉唑静滴、654-2静 滴及头孢类抗菌素，患者症状无明显改善，腹痛较剧烈，每日需 予曲马多、杜冷丁等肌注镇静治疗，镇痛效果亦欠佳，肌注后缓 解1-3小时，腹痛再次发作，为求进一步诊治入我院。起病以来， 患者精神、食欲、睡眠较差，近3日未排大便，有肛门排气，小便 正常，无发热，无咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血，无低热、盗汗， 体重无明显变化。
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砷：
一、可能暴露的职业： 农药的制造及喷洒，砷的制造及生产、电子半导体的制造等的相关行业， 氢化砷（AsH3）则易发生在电脑工业及金属工业、中药的砒霜等。 二、急性中毒: 急性期会有呕吐、腹痛、溶血、大蒜及金属味。亚急性期会有周边神经炎、 指甲上有Mee's line出现。咳嗽、呼吸困难、胸痛、肺水肿、急性呼吸衰 竭。 氢化砷中毒： 在高浓度暴露後2-4时发作，引起大量溶血，会有腹痛、血尿及黄疸 （triad)的典型症状，急性肾衰竭并不少见。
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既往史 既往体健，体质较弱，体型偏瘦，1月前家 属认为其“消化不良”曾至乡下中医予“中药”调 养。否认外伤、手术、输血史，否认食物、药物过 敏史。 个人史、婚育史、家族史无特殊
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体格检查：生命体征平稳，神清，痛苦面容，面色 稍苍白，自主体位。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结 无肿大，头颅无畸形，无脱发，双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏。结膜稍苍白，唇稍苍白，口腔黏膜 未见溃疡。颈无抵抗，甲状腺不大，听诊未闻血管 杂音。肝颈回流征阴性。胸廓对称无畸形，呼吸平 顺，双肺呼吸音清，未闻啰音，心率90次/分，律齐， 各瓣膜区未闻杂音。腹平软，脐周及剑突下轻压痛， 无反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未触及异常包块， murpphy征阴性，输尿管点无压痛，肝区肾区无叩 痛，肠鸣音每分钟2~3次，减弱，未闻血管杂音。 移动性浊音阴性。四肢无畸形，双下肢无浮肿，神 经系统检查阴性。
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请大家分析讨论此病例： 初步诊断？
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常见导致急性腹痛原因有以下原因：1.腹腔脏器感染 性炎症和化学性炎症疾病：这类疾病以急性胃炎、感 染性肠炎、急性胰腺炎为代表，往往伴有呕吐、腹泻 等伴随症状，血常规白细胞和中性粒常升高，腹部体 征往往较重，且抗感染治疗有效，此患者不符合，且 贫血不能够解释，故基本排除；2.空腔脏器的扭转、 痉挛、阻塞：这类疾病以胆绞痛、肠绞痛、肾绞痛、 肠梗阻等为代表，往往肠鸣音亢进、活跃，肠梗阻可 有气过水音；腹平片往往有相应的表现，与患者亦不 相符，故基本排除；3.实质脏器的破裂：此类疾病以 肝、脾破裂为代表，往往有外伤史，腹部体征应极为 明显，且腹部超声、平片等影像学检查应有阳性表现， 在此患者可以排除；
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三、慢性中毒： A.皮肤：湿疹、角质化、皮肤癌、Boween's disease。 B.神经：中枢及周边神经病变。 C.血液：贫血、血球稀少、白血病。 D.其他：周边血管病变、四肢坏死（乌脚病Black foot disease）及肝功 能异常。肺癌、肝癌及膀胱癌的机牵大幅上升。
四、实验室检查： 24小时尿液的砷含量大於100ug/l（吃海产也会上升），但是慢性中毒者 血中浓度往往正常或稍微偏高。