慢阻肺稳定期患者的延续护理

慢阻肺稳定期的治疗措施
药物治疗 • 支气管舒张剂治疗是慢阻肺症状管理的核心部分。主要的支气管舒张剂治疗是
抗胆碱能制剂、 β2-受体激动剂、茶碱或联合治疗。
• 对于重度到极重度的慢阻肺患者，吸入糖皮质激素(ICS)与长效β2-受体激动剂 (LABA)联用，与单用其中的一种药物相比，可明显改善肺功能和健康状况，减 少急性加重（证据级别B）
• 慢阻肺稳定期的长期管理
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慢阻肺稳定期的防治措施
教育与管理：戒烟
• 戒烟对慢阻肺自然病程影响最大。应鼓励所有吸烟的患者戒烟
• 与患者自行戒烟相比，医生及其他卫生工作者劝告其戒烟可以明显提高
戒烟率（证据级别A）。即使是促使戒烟的短时（3分钟）咨询也可达到 5-10%的戒烟率。
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慢阻肺的评估-- 肺功能
慢阻肺气流受限严重程度的肺功能分级 （基于支气管扩张剂后FEV1）
患者FEV1/FVC< 0.70
GOLD I级:轻度 GOLD II级:中度 GOLD III级:重度 GOLD IV级:极重度 FEV1 ≥80%预计值 50%≤FEV1 <80%预计值 30%≤FEV1 <50%预计值 FEV1 <30%预计值
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戒烟是延缓慢阻肺病情进展的有效手段
支气管舒张剂后FEV1（L） 平均FEV1（L） ：SIP组 ：SIA组 ：UC组 持久戒烟组 5年总累积FEV1下降值 72mL 继续吸烟组
5年总累积FEV1下降值 301mL
常规护理组 疾病管理组
慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华 23 医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 1. 何权灜,周新,谢灿茂等.中国慢性病预防与控制.2009;17(5);441-443. 2016 2. Rice KL, Dewan N, Bloomfield HE, et al. American Journal of Respiratory and Critical Medicine.2010;182;890-896.

不同严重程度（80%、50%、30%）的肺功能之间的界定值，只是为了简便而已。为了尽 可能减少测定误差，所有患者均应该在吸入足够剂量的短效支气管扩张剂后进行测定
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慢阻肺的评估-- 急性加重风险
• 通常采用既往急性加重频率和肺功能来评估急性加重风险 • 提示高风险的预测指标
缓解症状
近期 目标
远期 目标
预防疾病 进展
改善运动
能力
减轻 降低 症状 风险
降低 死亡率
预防和治疗 急性加重
改善健康
状况
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慢阻肺稳定期的管理目标
• 慢阻肺稳定期的管理
要像糖尿病和高血压病稳定期一样，做到全社会人人知晓慢阻肺的危害，
3
2
(A)
(B)
1
1
CAT<10 症状 CAT ≥ 10
0
︵ 急 性 加风 重险 病 史 ︶
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mMRC 0-1
呼吸困难
mMRC ≥ 2
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慢阻肺的评估-- 合并症的评估
• 慢阻肺常发生于长期吸烟的中老年人，因此常都有不同程度的合并与吸烟和年
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药物治疗原则
• 根据慢阻肺疾病严重程度，逐步增加药物治疗，如没有出现明显的药物不良反 应或病情恶化，则应在同一水平维持长期的规律治疗，中断药物治疗可能带来 急性加重。
•慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华 医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016
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http://catestonline.org Eur Respir J 2009;34:648-654.
慢阻肺综合评估-症状
当前症状的评估
• mMRC ≥2级，或CAT≥10分，提示临床症状较重
• 建议优选CAT，因为该评分系统对疾病症状的影响提供了更为全面的评估参
考，而mMRC 主要提供了呼吸困难程度对患者的影响
慢阻肺的综合评估
• 以上关于慢阻肺症状、肺功能、急性加重风险的方法，再结合对患者潜在合并
症的评估，与之前的单用肺功能对气流受限程度评估的方法相比，能够更好的
反映慢阻肺的复杂性，从而也形成了指导患者个体化治疗的基础 。
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慢阻肺诊治指南（2013修订版）中华 即使患者吸入技术较差也能获得有效 医学会呼吸分会慢阻肺学组► GOLD 2016 29
慢阻肺稳定期的治疗措施
非药物治疗 流感疫苗，肺炎球菌疫苗 其他治疗
氧疗、通气支持、外科手术
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• 每2-3个月可进行一次问卷评估，如CAT问卷，动态监测比单次检测更有价值。
• 症状评估。
• 吸烟状态。
• 评估患者对治疗药物的依从性、治疗效果和不良反应。
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主要内容
• 慢阻肺稳定期的治疗目标 • 慢阻肺稳定期的病情评估
定量吸入器 (MDI)
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定量吸入器 (MDI) + 储雾罐
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干粉吸入器(DPI)
都保
希好
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准纳器
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常用吸入装置的优劣势
装置
pMDI
优势
慢阻肺稳定期患者的延续护理
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主要内容
• 慢阻肺稳定期的治疗目标
• 慢阻肺稳定期的病情评估 • 慢阻肺稳定期的延续护理
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慢阻肺稳定期的管理目标
►方便，且相对廉价 ►可以在吸气流速较低的患者中使用 ►HFA-pMDI – 肺部沉积率相对较好
劣势
►对触发和吸气的协调性要 求较高
DPI
►吸气触发，所以没有触发和吸气的协 调性的要求
►对吸气流速较高 ►对湿度敏感，易受潮
Respimat®
►不含抛射剂
►相对昂贵
►气雾喷射缓慢，且细微颗粒分数较高，
因而具有较高的肺部沉积率（口咽部沉 积少）
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慢阻肺综合评估--症状
GOLD推荐mMRC(改良英国医学研究理事会)问卷，但仅评估了呼吸困难
0：只在剧烈活动时感到呼吸困难
1:在快走或上缓坡时感到呼吸困难
2:由于呼吸困难比同龄人走得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来
呼吸 3：在平地上步行100米或数分钟需要停下来呼吸
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采取长期有效的预防和治疗措施。
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慢阻肺药物治疗的总体观点
1
药物治疗可以减轻
症状，减少急性加 重频率和严重程度，
2
至今为止，没有一 种治疗药物可以延 缓肺功能的长期下 降。
3
每位慢阻肺患者都应进 行个体化的药物治疗，
根据病情严重程度、药
筛选2
随访（年）
筛选2
随访（年）
第1年两个吸烟干预组（SIP和SIA组）的FEV1 下降速率明显比非干预组的低，主要是是戒烟 的影响
在SIP组中，继续吸烟组的5年总累积FEV1比 持久戒烟组多下降了229ml
研究设计：5887例35-60岁轻度阻塞性肺病患者被随机分为三组：(1)吸烟干预+支气管舒 张剂组SIA n=1961（2）吸烟干预+安慰剂组SIP n=1962（3）非干预组UC n=1964。目 的是评估戒烟和使用支气管舒张剂是否能够降低FEV1的下降速率。主要终点为FEV1的下降 速率和 5年累积平均FEV1下降值。 慢阻肺诊治指南（ 2013修订版）中华
医学会呼吸分会慢阻肺学组 GOLD 2016 22 Anthonisen NR, et al. JAMA.1994;272(19);1497-1505.
积极开展科普教育，有效进行患者自我管理
慢阻肺患者对疾病的认识和干预不足，需要积极开展科普教育1
84% 约50% 42% 73% 35%
比例
41%
慢阻肺患者有效进行自我管理，显著降低住院和急诊率2
一项随机、对照试验 住院和急诊率 0.82/患者 0.48/患者 0.34/患者
试验设计：743名严重慢阻肺患者随 机被随机分为两组：对照组和疾病管 理组。对照组接受常规护理。疾病管 理组接受1-1.5小时的教育，并制定 急性加重自我管理计划，并每月进行 电话随访
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慢阻肺稳定期的药物选择
• 适当的药物治疗能减少症状、减少急性加重的频率和严重程度、改善健康 状况和运动耐量。 • 根据病情严重程度和急性加重风险个体化用药。
• 选用吸入药物为主，并要掌握正确的吸入技术。
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定量吸入器
龄老化相关的其它疾病
• 慢阻肺本身也可以明显的肺外（全身）效应 • 常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑 郁和肺癌 • 慢阻肺也可以增加其它疾病的患病风险
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பைடு நூலகம்15
慢阻肺的评估 -- 合并症的评估
• GOLD 2016 推荐使用改良版的英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）和慢 阻肺评估问卷（CAT）
• mMRC问卷仅评估了呼吸困难对患者活动能力的影响
• CAT问卷更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响
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慢阻肺的病情评估
• 慢阻肺病情评估目的在于决定患者疾病的严重程度、疾病对患者生活质量 的影响，以及未来发生的事件，包括：
• 目前的症状
• 气流受限的严重程度 • 急性加重的风险
• 存在的合并症
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慢阻肺的评估-- 症状
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其他评估
• 影像 • 肺容积和弥散功能 • 血氧或动脉血气分析 • α1抗胰蛋白酶缺乏的筛查 • 运动试验 • 综合评分
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慢阻肺稳定期的监测和随访
• 监测疾病进展和合并症的发生。
• 至少每年做一次肺功能检查，了解肺功能减退情况。
• 合并症在轻、中、重度气流受限患者均可发生，是影响慢阻肺患者住院和死亡 风险的独立危险因素，值得特殊重视和干预治疗。
• 对于每一个慢阻肺患者，均应该常规寻找合并症，并给予适当的治疗 。
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16 Respir Res2010;11:122
4：因为明显呼吸困难而不能离开房屋或者换衣服时也感到气短
9 Chest 2002;121:1434-1440
慢阻肺综合评估--症状

CAT问卷包含8条，评分范围为0-40分，反映了慢阻肺对患者生活质量的影响，与SGRQ有很好的 相关性
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• 过去的1年中急性加重频率≥2次，因急性加重住院≧1次
• FEV1 <50%预计值
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13 N Engl J Med 2010;363;1128-1138
慢阻肺的综合评估
风险 （气流受限的GOLD分类）
4
(C)
(D)
≥2
物适应证和治疗反应性 来选择药物。
改善健康状况，增
加运动耐量。
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主要内容
• 慢阻肺稳定期的治疗目标
• 慢阻肺稳定期的病情评估
• 慢阻肺稳定期的长期管理
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