静脉溶栓流程

缺血性卒中静脉溶栓流程图

濉溪县中医医院脑病科

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静脉溶栓治疗适应证

确定时间（24小时制）

发病时间：年月日时分（最后看起来还正常是什么时候？）

来院时间：年月日时分

来诊时发病在 4.5小时之内（rtPA）是□否□

来诊时发病在 6.0小时之内（尿激酶）是□否□

如“是”，考虑溶栓治疗，行以下程序。如“否”，本流程终止。

开溶栓检查套餐

1.快速血糖、血常规、血生化、凝血五项（包括D二聚体）、心肌酶谱（督促血标本送检

及化验!）

2.头CT或CTA

筛查静脉溶栓标准（尿激酶）

【适应证】是否

1.有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状□□

2.症状﹤6h □□

3.年龄18～80岁□□

4.意识清醒或嗜睡（NIHSS 5-25分）□□

5.脑CT无早期脑梗死低密度改变□□

6.患者或家属签署知情同意书□□以上必须为“是”，为“否”者不能溶栓

【禁忌证】

1.颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）

2.既往有颅内出血史

3.近3个月内有严重的头颅外伤或卒中史

4.颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤

5.近期（3个月）有颅内或椎管内手术

6.近2周内有大型外科手术

7.近3周内有胃肠或泌尿系统出血

8.活动性内脏出血

9.主动脉弓夹层

10.近1周内有在不易压迫止血的部位的动脉穿刺

11.血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg

12.急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况

13.24h内接受过低分子肝素治疗

14.口服抗凝剂且INR＞1.7或PT＞15S

15.48h内使用凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂，或各种实验室检查异常（如APTT、INR、血

小板计数、ECT、TT或Ⅹa因子活性测定等）

16.血糖＜2.8mmol/L或＞22.22mmol/L

17.头CT或MRI提示大面积脑梗死（梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区）

以上必须为“否”，为“是”者不能溶栓。

静脉溶栓治疗方案

1、发病6小时内，静脉给予尿激酶：100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min。

2、以上用药期间及24h内均严密监护：

①定期进行神经功能评估，第1小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24 h；

②定期监测血压，最初2 h内15 min 1次，随后6 h内30 min 1次，以后每小时1次，直至24 h；

③用药后检查舌唇以判定有无血管源性水肿（用ACEI降压药者发生的危险增加）

3、延迟置管：溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管、动脉穿刺及留置鼻饲管；溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管

4、溶栓后的抗血小板或特殊情况下的抗凝：应推迟到溶栓24小时后开始。之前要复查头CT除外出血。阿司匹林用法100-300mg/天，2周后改为100mg/天维持。

静脉溶栓过程的监测记录表

测血压30次备注：q15min×2h，其后q30min×6h，再q1h×16h

1、如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行头CT检查，同时急查血常规、凝血像；

2、症状性颅内出血处理：

输血：输4单位的袋装红细胞；4单位的冷沉淀或新鲜冷冻血浆（每袋100毫升，提前40分钟通知血库，需解冻）；1单位的血小板，特别是近期使用过抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4 h以上的制备）

请神经外科会诊：凝血功能障碍纠正后才可以考虑手术，否则按原发性脑出血处理

3、静脉或动脉穿刺点出血：压迫止血

4、如收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物（必要时可静脉微量泵入），要避免血压降得过低

①拉贝洛尔10~20 mg，IV，1-2 min，每10-15 min可重复使用，最大总量150 mg；（有哮喘、传导阻滞、窦缓或明显心衰者避免使用）

②或乌拉地尔25 mg缓慢IV；持续静脉泵入则初始速度2 mg/min，维持速度为9 mg/h

③如血压还未控制，再考虑用硝普纳0.5μg/（kg﹒min）

5、血糖>14mmol/L：胰岛素入生理盐水泵入4-6U/h，缓慢降糖每小时下降4-6mmol/L。

6、血管源性水肿：立即停药，给予抗组胺药物和糖皮质激素（地塞米松5mg）

7、血压下降伴休克：

①胃肠道/腹腔内出血可能：输血；输液；纠正凝血功能障碍（可以输全血或新鲜冷冻血浆、冷沉淀、血小板）

②过敏性休克：ABC原则；肾上腺素治疗；可考虑使用激素和抗组胺药物；扩容维持收缩压>110mmHg；团注后每15分钟监测一次，用药结束后风险消失

8、血管再闭塞：在排除脑出血后，给予低分子肝素4000～5000 IU，2次/日×7～10天。

9、其它并发症：抑酸或胃黏膜保护剂、降颅压、抗感染等

●溶栓开始后24h评估

1、颅脑CT或MRI复查（时间和结果）：

2、溶栓24h后影像复查未显示出血转化，可应用抗血小板药物

3、溶栓后24h评估：BP mmHg NIHSS

BI mRS

●溶栓后7天评估

BP mmHg NIHSS BI mRS

●出院前1天

BP mmHg NIHSS BI mRS

谈话要点：

1、治疗急性缺血性脑卒中的常用药物较rt-PA。该药能溶解血栓，但必须在发病4.5h内使用。总体而言，符合条件的患者如果在发病3h 内用药，获益是风险的10倍以上。同时获益随着时间的延长而减少，但在发病4.54h内仍然利大于弊。

2、rt-PA治疗最重要的风险示有可能引起严重的脑出血，发生率是1/15，有时出血会导致死亡。

3、整体来看，这种治疗的潜在获益远远大于风险，对于具体患者个体来说是否接受需要个人或家属决定。