第三讲 诊断心理-诊断与鉴别诊断

心理学区分原则：
１、主观世界与客观世界的统一性原则（自知力，妄 想，幻觉．预示着精神病）． ２、精神活动的内在协调性原则（知情意不统一：倒 错．预示着精神病）． ３、个性的相对稳定性原则（个性改变．也许预示着 精神病）．
女性，34岁，中专毕业，会计。 近一年来，把每月的工资都买成衣服，到处分送 给亲朋友，认为这是“希望工程”，当家人问及此 事时，还断然否认，认为“做好事不应声张”。家 中经济条件好，但个人的衣着不整，不修边幅，家 中卫生极差。给10岁女儿的信中写道：“天有不测 风云，月有阴晴圆缺。让我们在今后的日子里，在 各自的工作岗位上，好好做人，力争去做一个21世 纪继往开来的优秀的好人，一生平安。虽然我小气， 但我从不伤人，让我们携手并肩，向着共同的目标 奋进，好吗？”
咨询师：你是否发现你也有很多优秀的地方，听你 母亲说你的文章写的不错，还得过奖。现在还经常 写，在这一点上很多人做的没有你好。今天在我们 的交谈中你给我的感觉也非常不错。很聪明、很有 自己的主见，我想你问题会改善的。 学生；我什么都不想，不去学校，我做工养活自己。 咨询师：你还是一个学生，还没有到做工的年龄 啊，我会再与你的父母沟通的，让你感到家是你最 安全的港湾。 两周后一家三口来做家庭咨询，孩子说了这么一句 话：“希望爸爸，妈妈，我们三人彼此了解，进一 步，更进一步理解。”
一般情况：某师范专科大二学生，女，１７岁，独生 子。父亲是一位公安刑事警察，母亲一般公司职员， 父母双方都受过中高等教育，家庭经济也很殷实。 主诉：不想上学一年，出走十余天。 母亲供史：我们一直都没有发现孩子有什么大的问 题，就是上师范专科以来，学习成绩明显下降，有好 几门课不及格，学校通知要给予退学了，一年多了与 家人沟通也渐少。十几天前离家突然出走了，后来通 过找到她的好同学才找到她，也许是钱也花完了。孩 子喜欢写东西，还得过作文比赛奖。但文章里经常流 露出悲观的念头。
母亲：没有发生过，但孩子很少与家人说话。当然 我和她父亲一直关系都不好，也许都要强，经常发 生争吵，也很少与孩子沟通。她要什么我就尽可能 满足她。但上师范专科后以来学习就下降明显，好 几门课都不及格。初中都很好。 咨询师：你评价一下你爱人，可以吗？ 母亲：他性格较暴躁，对孩子也没有耐心。也许我 们在勉强维持一个家吧。

咨询师：到这里来看心理医生，并不是说来访者就 有问题。我也会找别人咨询的。你似乎谁都不信 任？ 学生：是的，我只相信我自己。 咨询师：父母、老师、同学呢？ 学生：我一个都不相信。 咨询师：他们伤害了你吗？或者说父母的爱没有感 受到吗？ 学生：我不知道，我没有感受到什么是爱。（紧张 情绪明显改变）
神经症与可疑神经症(神经症性心理问题)鉴别
病程 不到３个月 ３个月－１年 １年以上
自己可以摆脱 须靠别人帮助或改变处境才能摆脱 几乎完全无法摆脱 轻微妨碍 效率明显下降，不得不减轻工作或只能部分工作，或不得不避免 某些社交场合 完全不能工作，病休。或某些社交场合完全回避
１分 ２分 ３分
１分 ２分 ３分 １分 ２分 ３分

为此非常苦恼，情绪低落，食欲下降，并出现失眠。 由于紧张症状的存在，求助者经常找借口回避开会， 或者在开会时尽量说得简单一点快一点，这样他就 不必详细介绍自己的工作情况，以免老总和其他经 理发现他工作中的问题。求助者担心如果症状这样 发展下去，对自己的事业发展非常不利，可能会失 掉这个部门经理的职位。 要求进行心理咨询，希望能消除开会发言时的紧张 反应。心理咨询师询问他在其他社交场合的表现， 求助者认为自己与朋友在一起从不感到紧张，经常 谈笑风生，只有在面对总经理和其他部门经理时才 会紧张。
第一步
临床鉴别要点：
鉴别是否精神病
自知力缺乏时考虑精神病；
幻觉与妄想长久出现并影响生活考虑精神病； 特征思维形式障碍考虑精神病（思维松弛，思 维破裂，思维云集，病理性象征性思维，语词新作， 逻辑倒错）．
意志缺乏时考虑精神病，意志减退时需要结合 其他资料判别．(并非由抑郁或焦虑引起的严重而持 久的社会退缩)
至于精神病性心理障碍属于较专业范围，目前主 要靠药物治疗。对于人格障碍及心理边缘状态者， 心理咨询的作用也是有限的。
诊断思路一：找出关键点（病因分析）

各种资料进行纵向和横向比较，抽象概括各种因素的
关键点，即引起心理问题的关键点：病因分析，从而
理顺逻辑关系：病因（关键点）
针对关键点对症施治．
心理问题表现
问题：有无自知力障碍？ 有无幻觉和妄想？ 有无特征性思维思维形式障碍？ 有无意志缺乏或减退？ 用三原则鉴定？ 如果不是精神病，怎么办？
患重性精神病的求助者很少自动求助。但以下情况较 常见 —疾病早期，诊断意见不一致 —家属不相信是精神分裂症的诊断 —承认是精分症，但认为药副作用大 —希望通过咨询方式劝说改变荒延的妄想 —害怕社会影响，心理问题能接受

咨询师：为什么会有这样的看法？说说你的父母好吗？ 学生：在我的记忆里，家是除了争吵就没有什么，我想 找一个安全的地方，我想去自己做工，养活自己。 咨询师：你知道你最近出走后，父母的担心吗？他们十 几天没有安宁过，在痛苦中寻找他们可爱的女儿。 学生：他们不会担心的，家也没有安全感。上了师范学 校以后，开始我还想和同学们玩，但后来同学们都欺负 我，没有可信任的人。说了也没有用，我习惯了孤独， 不需要别人的关心。我想到过死，手上用刀划过几次了。
鉴别神经症的关键:心理冲突属于常形还是变形.

心理冲突指的是，两种相互对立的情感或欲望同时 并存于一个人的心里，当事人既不能放弃其中之一， 又无法在更高的水平上将二者整合或统一协调起来， 从而体验着紧张、不安或其他不快甚至痛苦 双趋,双避,趋避,双重趋避.

心理冲突之常形与变形
常形的特点 （1）它带有明显的道德色彩。 （2）它涉及现实生活中的重大事件 变形的特点 （1）它的内容与道德没有什么关系。 （2）它所涉及的事情或内容，在局外人和不懂精神 病 理学的人看来，是难以甚至无法理解的。 A缺乏因果关系 B有因果关系，表现超出常规
诊断与鉴别诊断

心理咨询师进行初步接诊后，不要过早给予结论， 或者不要急于去解决什么所谓的问题。

要对获得的各种资料进行分析综合，确定求助者 的问题是否属于心理咨询的工作范围，能否对求 助者提供心理学方面的帮助。 通常一般心理问题最适合心理咨询；其次就是某 些类型严重的心理问题，单独使用心理咨询或配 合其他治疗方法也会有很好的治疗效果。
在夜里
什么也不说 －－－顾诚＜有些灯火＞ 问题： １、该女孩心理问题表现是什么？
２、导致心理问题的关键点（病因）是什么？
３、解决问题从哪方面入手？
诊断思路二：鉴别诊断
(确定求助者的问题是否属于心理咨询范围)
鉴别诊断三步论：
一，鉴别是否精神病 二，如果不是精神病，是否神经症（或可疑神经症） 三，如果也不是神经症，属于一般心理问题还是严 重心理问题． 精神病转精神科或精神病院；神经症转心理门诊； 心理问题进行心理咨询治疗．

世界上最远的距离，
不是生与死的距离 而是我站在你面前 你不知道我爱你 －－－摘泰戈尔＜世界上最远的距离＞
问题：
１、该学生心理问题表现是什么？ ２、导致心理问题的关键点（病因）是什么？ ３、解决问题从哪方面入手？
求助者，女，1976年出生。 情绪调控与压力释放 临床表现：不想上班，工作没兴趣。感到别人看不起 自己，自己也觉得不如别人。不愿交男朋友，没这方 面的兴趣，因为自己长的丑，怕人家看不中而被拒绝 。同事关系和家庭中的关系处不好，总感到受人歧 视，受别人欺负。因觉得活着没意思，前来咨询。 主诉：乳名黑丫头，从小父母说自己又黑又丑．11岁 时和母亲吵架，不愿参加集体活动，怕受歧视。学习 兴趣不浓，老师总爱批评自己。

一般资料：男，32岁，己婚，部门经理。 求助问题：开会发言紧张，伴失眠2个月。 案例介绍：2个月来，求助者出现害怕在每周经理 例会上发言（汇报自己一周的工作情况）的症状， 每次开会前都会异常紧张，会议开始时不敢看总经 理的脸，没有心思听其他人汇报工作。轮到自己发 言时心跳加剧，脸红，出汗，腿不停颤抖，有时出 现口吃，感到说话异常艰难，只好简单地把自己一 周的工作说一说，草草结束。当时心想，总经理一 定对他的工作表现不满意，其他人会不会正嘲笑他， 为自己的紧张反应感到羞耻。
精神痛 苦程度 社会功 能
<３分不能诊断神经症 >６分可以诊断
４－５分可疑
男性，12岁。自小受循规蹈矩和“很传统”的父亲的 教 育，要求自己当一个好孩子。上课时遵照老师的要求 将双手放到课桌上，自己克制尽量不变换姿势；见到 姐姐穿的衣服“露脐”，批评她“这样不文明，会污 染环 境”；控制自己“不看女孩子的胳膊”，怕学成“坏 孩子” 。自去年开始每次洗手都要反复数十遍，晚上入睡前 还要下床反复检查煤气阀和自来水阀是否关闭。自己 虽然知道没有必要，但就是控制不住地要反复做。

咨询师：从你们了解的情况看可能是什么原因？ 母亲：我不太了解，那天是他父亲开车送孩子去学校 报到的，送到学校门口，将新学期的学费给了孩子， 孩子父亲就回来了。晚上家人联系怎么也联系不上 了，到学校去找，学校说孩子没有报到。十几天来家 人到处找，一点信息都没有，昨天找到她的一个好朋 友才找到她。也许是没有钱了． 咨询师：以前有过吗类似的问题吗?家庭氛围怎么 样？
中学毕业后，当售贷员，有一次与顾客发生口角，顾 客出口伤人，说：“看你那德性，丑八怪！”工作积 极 性差，领导总会批评自己，工作能力差，被扣罚奖金 多次。家时介绍过男朋友三次，都没谈成功。对方说 性格不和，谈不到一块去。 心理测量：EPQ，内向不稳定型个性倾向。 家属和朋友报告：均与主诉一致。
有些灯火 是孤独的
第二步

鉴别是否神经症
神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、 疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有 一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影 响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人 的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦 和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。
他自认为作风正派，并没有不好的想法。但对那位女 同事确实也有好感。由于这些想法影响自己的学习、 工作和生活，并出现失眠、头痛、心慌，去医院检 查，认为是“神经衰弱”。服用过“安定”、“黛安 神”， 曾一度好转，但仍不能除根。又去某医院精神科检查 认为有白天拉窗帘和不敢外出的异常行为，按“精神 分 裂症”治疗，也无效。
问题：有无自知力障碍？ 有无幻觉和妄想？ 有无特征性思维思维形式障碍？ 有无意志缺乏或减退？
男性，20岁，自述从小内向、孤僻、拘谨，学习刻 苦，是个“循规蹈矩”的人。 两年来，不敢与人对视，回家要拉上窗帘，尽量不外 出，十分痛苦。曾被某医院诊断“精神病”，服用 “舒必 利”、“奋乃静”等药无效而来。 自称中专毕业后参加工作不久，一次在食堂排队买 饭，感身后女同志“胸部”碰了自己一下，后便有人 笑，晚上反思认为那是笑话自己“流氓”。此后，心 中 “有鬼”，不但见到那位女同事不自在，还脸红，而 后

孩子入室后的观察：衣着整洁，朴素文静，但东张西 望，显露出紧张不安的情绪，好象在找什么东西，并 且有流露出一种不信任的态度。除了这些情绪反应 外，晤谈过程中较平静，主动性言语少。 咨询师：你好，好象很紧张，给我的感觉似乎在找什 么东西？ 学生：有窃听器和摄像的东西吗？我怕我母亲在外面 听。（进门后一直在向上各个不同方向看） 咨询师：没有，我理解你的心情。我可以保证，我的 职业是尊重每一个人，为其保密。没有人能听到我们 说话，也是不允许那么做的。
经常给孩子的老师写信，均表明其思维逻辑的混乱。 医院给开“氯氮平”，看过说明书后坚决不服用，因 为பைடு நூலகம்“吃了就是精神分裂症了。”拒绝看病，拒绝治疗。 目 前，被家人要求她陪她的母亲去某医院检查身体，勉 强到了医院大门口，坚决不进，并乘机溜走。其丈夫 说，谈恋爱时就发现她说话不着边际，因当时在部队 上，接触少，未在意。四年前，复员回家在一起生 活，就发现她懒，不理家，不做家，不理家，不做 饭，也不管小孩，一切都是由他管理，现在越来越不 像话了。