有机磷农药中毒及解救分析解析

阿托品使用情况 不足
过量 严重过量（可能伴有脑水 肿）
过量 不足 严重不足
考虑阿托品过量或合并脑水肿可能 1. 暂停使用阿托品，观察复活剂是否已足量，必 要时加用复活剂，可重复 2. 纠正脑水肿及酸中毒 3. 继续加大清除毒物的力度，如血液灌流，洗胃 拔管前注入活性碳，结合导泻及清洁灌肠等措 施
阿托品化后阿托品维持量的参考计算公式： R1=Ass x K/t=Ass x 0.693/150 R2=R1 x K(2/3)
防治：治疗毒性持续时间较长的OP（如氧化 乐果、内吸磷、对硫磷等）中毒时，胆碱 酯酶复活剂使用持续7-10天 1. 一般OP于急性胆碱能危象消失后应密切观 察1-2天，而对上述OP应持续观察3-5天 2. 迅速重建阿托品化：用量应较反跳前的增 加数倍至数十倍，以对抗体内蓄积更多的 乙酰胆碱，但也需防止阿托晶中毒 3. 加强综合治疗
1. 2. 3.
未及时使用复活剂或用量小 毒物清理不彻底 偏向强调大剂量阿托品
治疗： 切开气管或插管，建立呼吸通道 胆碱酯酶复活剂的使用： 以肌肉注射氯解磷定为例
用药频次 突击期 Q1h Q2h Q4h 维持期 Q4h-Q6h 用药剂量 1g 1g 1g 1g 持续时间 3小时 6小时 至24小时 2-3天
给药方式 突击期 维持期 静脉注射 静脉滴注 静脉给药 剂量 1g 口 给药速度 服 5-8min(半小时后可 中 毒 重复) 患 0.5g/h 者 维 持 次数 1次 2次 小 时 48-72
肌肉注射给药
首次 半小时后 维持期 剂量 1.5-2.5g 1g 1g 频数
Q2h Q6-8h
“标”：尽早、足量使用阿托品达到阿托品化
症状：多见于重症中毒，主要表现为感觉运动 型多发性神经症状 中毒物：含氟磷酸酯类、三苯基磷酸酯类和酯 羟基类，分别包括丙胺氟磷、甲氟磷、对硫磷、 内吸磷、三甲苯磷、乐果、敌敌畏、敌百虫等 治疗：目前尚无特殊疗法 可使用糖皮质激素、B族维生素、三磷酸腺苷、 谷氨酸、地巴唑、加兰他敏等
如何判断阿托品不足还是过量？ 为什么大剂量使用阿托品后还是达不到阿托品 化？ 如何计算阿托品维持剂量？ 3天后使用复活剂是否还有效？

分期 初期使用
大剂量使用后
酸中毒与脑水肿纠正后
任何时期
临床表现 瞳孔缩小、多汗、肺水肿 脉搏快（>120次/分）、 皮肤干燥、口干、体温上 升 同时伴有意识障碍，瞳孔 扩大接近边缘或扩大不明 显甚至缩小（排除眼内毒 物污染情况） 阿托品化仍很明显 流涎、肌颤、多汗 同时有瞳孔针尖样、肺水 肿、意识障碍
有机磷酸酯类中毒机理及表现 有机磷酸酯类+胆碱酯酶（AchE）——磷酰化胆碱酯酶
Ach↑
M样症状 •腺体 •平滑肌 •瞳孔
N样症状
中枢症状
•神经节 •骨骼肌
பைடு நூலகம்先兴奋 后抑制
轻度中毒——以M样症状为主 中度中毒——N样、M样症状
严重中毒——M样、N样症状和中枢症状
分期
发病时间
急性中毒期
急性胆碱能危象
与复活剂合用需减少阿托品用量
两者具有协同效应，在急性中毒后早期的2h内 可视为“黄金”时间，因在此时间内用足量复 能剂既可减少阿托品用量，又可有效的预防呼 吸肌麻痹的发生，此时酶也最易复活
症状：由于OP进入体内后迅速分布并与组织蛋 白牢固结合，临床表现以肌无力主，及易导致 因呼吸肌麻痹死亡 中毒物质：IMS多由二甲氧基化合物如氧化乐果、 乐果、敌敌畏、甲胺磷、倍硫磷、久效磷等引 起 可能原因：
中间型综合症（IMS）
OP后极短时间内
OP后2-4天，个别可达7天 与IMS基本相同
中毒恢复期 反跳 中毒后期
迟发性症状（如周围神经 OP后8-14天 中毒、呼吸衰竭等）
症状：流涎、多汗、瞳孔缩小、呼吸困难、 肺部湿罗音及血肿胆碱酯酶活性下降 治疗：“标本”兼治 “本”：尽早使用胆碱酯酶复活剂 对抗OP引 总量<10g/d 起的烟碱样作用
R1为静滴每分钟定量维持量 R2为调整维持量 Ass为阿托品化前的总药量 K为消除常数0.693 t为半衰期150min
按以前的观点认为超过36h后胆碱酯酶活性已 “老化” ，难以恢复。 近期研究表明复活剂维持时间应保证血内胆碱 酯酶活性稳定恢复在50%以上，不应强调中毒 酶老化不易复活的观点。 理论依据：
此方案应尽可能在发生麻痹后2小时内应用，越早使用疗效越好
症状：血压骤变（升降均有），再次出现急性胆 碱能危象 可能原因：一般与胆碱酯酶复活剂未与阿托品足 量联合应用有关，或胆碱酯酶活性未恢复到 60%以上时就中断复活剂使用所致 其他原因：洗胃不彻底、部分OP经肝后毒性增 加、OP通过肝肠循环重吸收、贮存在脂质中的 OP不断释入血液、乙酰胆碱蓄积过多使胆碱酯 酶半老化、胆碱酯酶复活剂疗效不佳或输液中 增加了合成乙酰胆碱的原料如大量葡萄糖、 ATP、CoA等
1. 2.
残留毒物的进一步吸收（包括肝肠循环途径）随时都有新的 酶失活，仍需复活 复活剂通过化学作用使胆碱酯酶抑制剂失活从而保护新生酶
急性有机磷农药中毒发病迅速，死亡率高。 药物救治原则： 胆碱酯酶复活剂：尽早使用 阿托品：尽早、尽快、足量使用
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