电子病历发展现状及存在的问题分析

电子病历发展现状及存在的问题分析

电子病历是医院信息化建设的重要部分，是时代发展的必然趋势，现阶段电子病历虽然还存在着缺乏法律效力、数据标准、安全保密、系统稳定和人员素质等问题，但电子病历未来的发展一定会在相关法律法规的完善，统一的数据标准，完善的安全管理措施，人员法律意识及素质提高的基础上得到快速的发展和完善。

标签：电子病历；现状；问题；对策电子病历（Electronic Medical Record,简称EMR）是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式[1]。电子病历符合档案的原始记录性特点，是医院信息化建设的重要部分。

1国内电子病历的发展现状

我国的电子病历系统的发展大概经历了：源于医院信息管理系统(Hospital Information System HIS)-独立发展-与HIS集成三个阶段[2]。

目前，国内电子病历系统正在快速发展中，各省市如北京、上海、武汉、厦门等均开始了EMR的建立工作，部分二级医院也在积极推动EMR建立。据e 医疗网调查显示2010年全国医院经过政府采购的电子病历建设实施项目，软件实际签约额在1亿~1.5亿元之间，2011年电子病历软件市场总量达到2.5亿元。据统计，2012年初，32.1%的二级以上公立医院建立了较为规范的电子病历系统[3]。

当前国内医院信息化建设在不断的发展完善，国外发达国家的先进水平相比还有很大差距，特别在人性化、精细化和标准化方面。尽管很多大型医院已经拥有了医护工作站、移动医护工作站、药房系统、全院PACS(Picture Archiving and Communication Systems 影像归档和通信系统)等系统，可以实现部分界面和工作流程的集成，但由于不在一个平台上，大量临床数据分散在不同的系统中，很难实现高效方便地获取患者信息系统。我国电子病历的建设仍存在很多问题[4]。

2电子病历应用中存在的问题

2.1电子病历的法律效力问题电子病历是医疗文件，也是法律文件，当出现医疗纠纷或事故时，电子病历能否与医务人员亲手书写、签名的纸质病历具有同等的法律效力，其真实性得不到完全的肯定，使之成为争议的关键。

我国于2010年开始陆续颁布了《电子病历基本规范(试行)》、《电子病历基本架构与数据标准(试行)》、《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》等关于电子病历的重要政策规范。上述政策规范仅对电子病历的基本内容做出了规定，对于其在医疗纠纷中的法律地位、存档管理、使用人员身份标识、使用权限分级

管理等关键问题却未提出明确具体的、具有可操作性的解决方案。

2.2电子病历的技术问题

2.2.1标准化问题电子病历与纸质病历相比，最显著的优点就是对信息数据的共享和反复利用，要实现这个目的，电子病历的标准化是最为重要的。由于我国目前的相应标准离国际标准相差甚远，而且会涉及到不同软件公司和不同的软件，这就会产生差异，使得医疗机构间的信息难以得到有效的整合与交换，所以信息共享是信息化的必由之路，电子病历的标准化不可或缺[5]。

2.2.2存储问题电子病历系统要求患者的信息长期保存、随时可以获得。在医院信息系统中，患者信息以数据库的形式进行存储，这些信息的存储管理是以支持日常业务管理为目的。如将所有患者的电子病历长期在线保存,要有海量存储容量才能满足日益增长的需求,即使有海量的容量,也会因数据过多而影响系统的速度以及数据的安全[6]。如何使患者信息在脱离数据库后仍然能够维持以个人为中心的结构并且随时可以获得，是病历存储要解决的主要问题。

另外，要重视电子病历保管场所的环境管理、后期的系统管理资金到位、系统的网络防火墙设置及技术更新带来的安全问题。

2.2.3安全保密性问题EMR作为医疗记录，关系到患者的生命安全和健康，同时患者信息属于个人隐私，也属于医院医疗级的保密信息，因此需要有加密和安全保护功能，对查看者的权限进行严格控制。同时，病案资料也是患者住院期间唯一有法律效力的证明文件，所以安全性和保密性是电子病历系统的关键，而且医院的信息管理部门也缺乏详细规范的病历安全管理机制[7]。

2.2.4系统稳定性问题医院工作要求EMR系统能够24h全天候、无间断运行。这对设备的质量、系统的检测和及时诊断及维修提出较高要求。但应用中因为断电、数据量突增、系统故障等问题引起医院EMR系统瘫痪的事情屡屡发生。目前国内的医疗机构对电子病历系统的研发公司普遍存在技术依赖，若IT公司破产、研发团队离职或技术机密泄露，将导致系统被迫停止和信息丢失、泄漏等，严重破坏电子病历安全。

2.3医护人员在使用电子病历过程中问题

2.3.1医护人员责任心不强①工作粗疏马虎，这是电子病历最常见、最易发生的问题。主要表现在套用病历模板时，不能根据患者特征、病情认真的修改编写模板病历，甚至是显而易见的质量问题也没有及时发现、及时修改，而是敷衍了事，造成对病历部位的张冠李戴、前后不分、上下不分；在性别上男女不分；

②图省事，患者本来还未做手术，但已经写好了手术小结，体格检查记录中各个部位的描述千篇一律，没有个性。

2.3.2法律意识淡薄众所周知，病历真实的记录患者疾病的症状、体征和诊断、治疗、护理、检查等各项医疗活动的实际情况，它不仅在医疗、科研、教学、

管理等具有重要的作用，而且还直接的反映了医院的诊断治疗水平，除此之外，随着人们的法律意识和自我保护意识的增强，病案作为法律依据文件被社会广泛应用，一旦出现医疗纠纷、司法取证等事件发生，将会使自己处于十分被动和尴尬的境地，甚至因触犯刑法而受到法律的制裁。

3对策

3.1保证电子病历作为法律证据的有效性

3.1.1健全法律法规首先逐步完善电子病历的法律体系，赋予电子病历和传统纸质病历一样的法律效力，从宏观的层面上促进电子病历在医院的广泛应用[8]。2004年8月28日，《中華人民共和国电子签名法》正式开始实施。它通过确立电子签名的法律效力，对电子病历的发展起到了一定的推动作用。

另外，要完善惩处制度，避免违法却难以追究或惩处不当。

3.1.2保证电子病历证据的有效性安全电子病历是指具备三个条件，即安全性、可靠性和可用性。其中，安全性和可靠性主要解决的是电子病历的证据效力问题。

在现有条件下，如果出现医疗纠纷，一方要求另一方举示证据证明电子病历具有证据效力，举示方通常采用以下几种方法进行举示：举示证据证明电子病历记录由不可改写的媒体（如CD-R光盘）存储，属于不可更改的存储媒介，由此认为病历信息不能被篡改；提供日志信息证明电子病历信息是否被篡改或删除；如果电子病历信息以纸质文件、光盘、软盘等形式交给患者，即认为病历信息不可能被篡改或删除。但上述方式都存在缺陷。通过从法律上对电子病历开发商以一定的责任并建立第三方数据保管机构，对电子病历证据效力的证明、医院的现代化和信息化建设以及电子病历立法的推动都具有重要意义[9]。

3.2统一信息数据标准，达到信息共享信息数据标准是电子病历能被广泛应用的基础。建立一套覆盖整个行业的，且被认可的信息交换标准才能真正意义上的电子病历。《电子病历基本架构与数据标准(试行)》中对电子病历的书写格式、内容、存储方式、图像格式、模板、接收、传送方式等设立了统一编码，数据信息标准化迈出了重大一步，但在实践中仍需进一步完善。

3.3加強电子病历的安全管理

3.3.1对电子访问权限进行控制电子病历系统运行医疗机构应当对操作人员的权限实行分级管理，只允许有访问权限的医务人员在权限范围内访问数据库，各专科医师、护士只能查阅该科目前在院的患者信息，对未取得执业证的医生和实习医生不授予电子病历书写的权限。发现登录口令、密码和电子签名制作数据已经失密或可能失密应及时告知有关各方，并终止使用电子签名制作数据，及时更改密码。