归档电子病历检查存在问题反馈

归档电子病历检查存在问题反馈

2104年6月18日在业务院长周院长带领下，质控科全体人员及各临床科室主任对归档电子病历书写情况进行了检查，现将病历书写中存在的问题反馈如下：

一、存在问题

急诊科：1.首页漏项2.上级医师查房无实质性内容

一病区：1.首页漏项2.上级医师查房无实质性内容

二病区：1.首页漏项2.无鉴别诊断3.出院记录无上级医师签名4.月经史描述不规范5.术前小结无上级医师签名6.无住院患者病情告知书眼科：1.首页漏项2.上级医师查房无实质性内容

耳鼻喉科：1.首页填写不规范，如空格处写无。2.现病史、个人史、婚育史书写不规范：

八病区：1.现病史描述不规范2.无X线报告3.无住院患者病情告知书3.病程记录上级医师未签名4.出院记录简单5现病史书写不规范6.鉴别

诊断只有一个

九病区：1.首页漏项2.出院记录未签字3.上级医师查房记录简单4.无病情告知书

十病区：1.体格检查漏项2病程记录无上级医师签字

ICU：1.首页漏项2.出院记录无生命体征3.无病情告知书4.体格检查漏项

5.死亡记录上级医师未签字。

神经内科：1.缺专科情况2.上级医师查房记录意见不明确3.住址填写不规范

4.腹部体格检查漏项

肾内科：:1.上级医师签名不规范2.既往史描述不规范

心内一科：1.个人史、婚育史描述不规范2.既往史漏项3.诊断依据不足4.鉴别诊断依据不足5.上级医师查房无实质性内容

儿一科：首页漏项

儿二科：上级医师查房未签字

呼吸内科：上级医师查房未签字

心内二科：1.未修正诊断2.出院记录无转归

肿瘤科：:1.体格检查漏项2.无鉴别诊断

二、共性问题

1、存在电子病历复制粘贴现象，复制后不认真修改，出错较多。

2、首程：不按规定的内容和格式书写。

3、上级医师查房记录内容简单空洞无物。

4、出院记录：内容不全过于简单。

5、首页：项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。地址不能详细到

门牌号或者村。

6、入院记录：既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾，

或与年龄不符。体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不

描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，缺专科情

况或专科检查书写内容太简单。

7、存在上级医师签名不及时现象。

8、缺病情告知书现象较多。

三、原因分析：

1、病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。

2、责任心不强，马虎出错。

3、对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。

四、整改措施

1、把检查存在问题在全院科主任会上反馈,并以书面形式下发到各病区。

2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。

3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时

修改审签。

4、各科质控小组在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归

档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。

5、规范各种同意书、告知书及病案首页等填写。

6、全院各科室组织年轻医师学习《病历书写基本规范》、《新版住院病案首

页部分项目填写说明》，进一步提高医疗文书书写质量。

质控科

2014年6月21日