电子病历系统中存在的问题及对策分析

电子病历系统中存在的问题及对策分析

目的探讨电子病历系统中的存在的问题及解决这些问题的对策。方法对该院电子病历系统中存在的问题进行统计分析，并提出解决这些问题的对策和方法。结果电子病历系统中存在的问题主要有缺乏有效的法律监管、电子签名法律效力有限、电子密码的泄露和电子病历系统中机械的复制粘贴，分别提出了相应的改进措施。结论该院电子病历系统中仍存在着一些问题，随着电子病历系统的不断更新和完善，必将解决这些问题并为临床工作提供更大的帮助。

标签：电子病历；问题；对策

Analysis of Problems and Countermeasures in Electronic Medical Record System

WU Ya-jie，YANG Yang

The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province，450052 China

[Abstract] Objective To explore the problems existing in the electronic medical record system and the countermeasures to solve these problems. Methods To analyze the problems existing in the electronic medical record system in our hospital，and put forward the countermeasures and methods to solve these problems. Results The electronic medical records system in the presence of problems mainly include the lack of effective legal supervision and the electronic signature law Machinery Co.，electronic password leakage and the electronic medical record system in the copy and paste effect，respectively，puts forward the corresponding improvement measures. Conclusion There are still some problems in the electronic medical record system in our hospital. With the continuous updating and improvement of the electronic medical record system，it is bound to solve these problems and provide more help for clinical work.

[Key words] Electronic medical record；Problem；Countermeasure

近年来随着医院信息化的发展，电子病历系统已经成为一个现代化医院重要组成部分，并且发挥着巨大的作用。美国国立医学馆将电子病历定义为基于特定系统的电子化病历记录，通过该系统可以获得病人完整的临床资料和数据，并且提供临床决策支持系统的能力[1]。常用的电子病历系统主要包括电子病历、LIS、PACS、医嘱系统等。迄今为止，电子病历经过了文本式录入、半结构化文档，现在正在发展第三代全结构文档[2]。该院使用电子病历已有多年，大大提高了临床医生的工作效率。而且也方便了对病历进行检索，大大减少了人工检索的工作量。电子病历不仅可用于临床医生，还可以用于检验科、放射科等辅助科室，多科室之间进行数据对接，极大方便了医生浏览各种化验和检查结果。电子病历

系统的实施大大解放了临床医师的文字负担，可以使临床医生腾出更多的时间来和病人进行沟通；也极大地方便了病历书写错误时及时进行修改，避免了大量人力物力的浪费。该研究旨在探讨电子病历系统中的存在的问题及解决这些问题的对策，目的在于更好地服务临床。

1 我国电子病历发展现状

早在上世纪60年代国外就有了电子病历系统，但是主要用于自动化门诊病案系统，而到了2007年美国的信息化组织已经多达数百家[3]。我国的电子病历应用要追溯到上世纪80年代后期，指的是在医疗过程中形成的一切符号、文字、图片、切片、影像学资料等的总和，可以实现365 d×24 h不间断可靠运行，包括电子病历、电子医嘱、PACS、LIS、RIS等模块的对接[4]。我国政府在1995年提出了“金卫工程”，于是各地医院开始探索开发电子病历系统，经过近20年的发展，国内的电子病历已经初具规模并日渐成熟[5]。目前医院所使用的电子病历主要有以下功能：（1）对患者的住院信息进行合理有效的整合，提高记录准确性；（2）对于病历和病程的书写时限提供实时监控；（3）对于病历和病程的书写设置权限，限制随意修改，保证病历的安全性；（4）避免不同文件之间相互复制，保证患者信息的真实性；（5）可以提供任意打印功能；（6）使疾病、手术和操作的名称更加规范，方便日后检索统计；（7）可以自动生成签名，减少人为干扰。

2 电子病历系统中存在的问题

2.1 电子病历的法律监管

电子病历和纸质病历一样是具有法律效力的医疗文书，决不允许随意修改。对于电子病历在书写后的一定时间内可由高级职称的医师进行修改和完善，一旦超过修改时限将不能再次进行修改，以确保电子病历的法律效用。2.2 电子病历的电子签名

同纸质病历一样，电子病历也需要进行医师签名，但是由于电子病历容易被篡改和伪造，因此并未给予像纸质病历同样的法律地位。虽然在我国颁布的《电子签名法》中承认了电子病历和纸质病历同样的法律效用，但是对于电子政务和商务是否同样适用尚无明确规定。因此对于电子病历还需要打印出来后进行手签才可具有法律效力[3]。

2.3 电子病历系统密码

登陆电子病历都需要密码，而在实际操作时有时需要实习生或进修医生书写病历或病程记录，因此密码将成为公开的秘密，难免被别有用心的人随意更改病历或病程，存在着极大的隐患。

2.4 病历和病程记录中的复制和粘贴

电子病历就和其他的Word文档一样，可以进行复制和粘贴，这在一定程度