电子病历使用中存在的问题及对策
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•
对策-方法
预先控制
率先掌握护理文书书写规范和要求 学习我院的护理文书质量标准 护理人员的相关培训
实施环节控制 管理3步骤 同步控制
对书写的指导与督查同步进行 实行护士-责任组长-护士长三级监控 科室质控与护理部质控相结合
反馈控制
自查组跟检查组建立检查 程序：检查-沟通-讨论-反 馈-规范的修订和强化
引流液记录已经错格几天：更改时应把所有错格 记录全部删除后重新录入
体温单-注意要点
大便失禁者应用＂※＂表示，人工肛门者应用＂ ☆＂表示 手术后天数：自手术次日开始计数，连续记录14
天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术
天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写 若物理降温后体温无变化或上升和药物降温后体 温应在护理记录单记录
电子病历 使用中存在问题及对策
护理电子病历
护理电子病历(electronic nursing record ) 是护理信息子系统中一个重要组成部分，是将
计算机网络技术和信息技术应用于临床护理记
录工作，将临床一线护士从繁琐的病历书写中
解脱出来，使其有更多的时间和精力去护理患
者，并以此建立的一种以提高效率、改进质量
待解决的问题
• 续打印功能 • 预警提醒功能
• 质量控制体系的建立
• 修改权限和时限
• 重危患者护理记录单的完善
护理电子病历还有许多技术问题有待解
决，需要不断地收集意见和建议，不断完
善，结合我院专科护理特色及实际情况，
尽最大限度地发挥电子病历对护理工作的 作用
谢谢！
存在问题及解决方法
导管记录（一）
护理记 录单
导管重复：查找每个录入点， 从首次录入点删除即可 腹双管改腹单管：用“ICU拔 除”（功能键）代替拔除 （腹双管），新增腹单管， 在病情观察栏内记录“患者 腹腔双套管改腹腔单腔管”
存在问题及解决方法
导管记录（二）
护理记 录单
术中拔除鼻导管：用“ICU拔 出”（功能键） 导管夹闭：要随时记录，如 果没有开放，下一班无法再 写夹闭 吸氧：先撤除，再吸上，会出 现（被拔掉和再吸上）两个氧 气都是通畅钩，打印出来手工 划掉一个，再手工签名
• 记录以求连贯、协调、完整
对策-如何质量控制
如何自查 护理部 护士长 责任组长 护士 护理部 护士长
及时纠正、弥补相关缺陷 • 规范的修订和强化学习
•
重视环节和终末质量检查 • 不定期抽查和随时查结合
•
• 每周大检查，每天随时查 责任组长 • 检查避免流于形式
护士
记录者自查自评 • 进行自我完善
护理记录单（一）
每次录入完毕应打印预览后再 退出，以确保录入无误
注意 要点
每条护理记录如有录入错误应 由本人删除，不得随意更改
录入完毕应及时退出，以防不在 班还有护理记录存在
护理记录单（二）
更改护理记录单不得超出原来 的页码
注意 要点
每班注意满页打印，及时签名 重危患者转至ICU护理记录单应写 好再转（一人抢救，另外一人负责记录） 记录要与医嘱同一时间
健康宣教表
新病人入院后，在护理文书项即可
新增，眉栏自动生成后打印
各类护理评估单
入院评估、 告知表
电子签名与手工签名结合， 病人及家属需手工签名 病情变化造成分值增加时 应再次进行评估并记录
跌倒/坠床 导管滑脱
出院时统一打印，需护士 长或责任组长手工签名
压疮评估单
压疮风险评估表（Braden 评分）
医护记录
重点或特殊内容记录 不及时，甚至无记录 例：胸穿术等
医护记录不符 病情评估欠真实
病情评估
缺乏医护沟通 护士对病情观察不够 严密，记录不够严谨
病情评估
记录的内容和形式上 的不确定性和主观性 如：血压偏高等
存在共性问题
“五性”
主观描述多 缺少客观数据记录
客观性 真实性 准确性 及时性 完整性
修改不规范
压疮评估、预防、监控记录单
压疮预防监控记录传报单
压疮评估监控登记表书写要求
存在共性问题
签名：无法及时签名，漏签名及代签名现象严重
护理记录库建立：容易产生护理记录千篇一律，不能
真实反应病人病情
病历细节部分注意不够：错别字和同音字较多
法制观念意识淡薄
存在共性问题
医护记录
医生护士记录时间 和内容不一致 凭感觉记录或机械 程序记录
存在问题及解决方法
体温单
转床记录 – 在相应的“床位”栏录入转入床号，
否则还是原来的床号
转科记录- 第三次转科需等体温单满页打印后
手工书写，转科、转床需及时录入
检查方法- 主班晨检查夜班记录情况、中午挑
4次/日体温检查当页记录情况，每周大检查一次
存在问题及解决方法
体温单
引流液记录错格
引流液记录后首次是白底，第二天变灰色底（不 可随意更改），第二周遇引流管拔除或更改后应 按顺序重新记录（不要有空格项）
记录没有针对性 缺乏随时记录意识 缺乏连续动态
书写矛盾 千篇一律
记录不全或漏记 前后不连贯
护理文书记载了对患者观察、治疗、护理及抢救的全部过 程，是重要的法律依据
对策-重视护理文书法律认知
加强法律知识的学习，提高法律意识，履行法 律义务，增强护理文书书写的自我保护意识 组织全体护士反复学习《医疗事故处理条例》 、《护士法条例》、《护理文书书写管理规范 和要求》、《电子病历基本规范》等相关文件
注意执行时间应保持一致（特别是抢救病人）
临时医嘱记录单无执行时间- 查对医嘱时需
认真核对，出院病人打印医嘱前先检查，再打印
临时医嘱除抽血项可用大括号，签一个全 名和时间，其余项均需逐条签名、签时间
存在问题及解决方法
体温单
入院时间错格- 按鼠标规定位臵录入，不得随
意更改或移格
体温、脉搏- 小数点录入正确，注意不能重叠 注释- 分清楚表顶及表底注释（除“不升”为表底） 排便记录- 自解大便2次，灌肠后解2次：2 2/E
从法律的高度规范护理文书的书写
管理者应率先掌握相关文件和质量标准 加强专业知识的培训，提升业务素质
对策-加强管理、规范书写记录
A B C D
年轻护士认真 通过督查讨论 记录人员要自 督查与指导相 学习书写规范 不断改进使护 评自查，责任 结合，建立登 组长严格把关 记册，发现问 和要求及标准 理表格要“护 ，护士长重视 题，提出整改 化书写 理化” 环节管理 措施，反馈
医嘱校对次数不妥- 白班医嘱需经四班核对
晚夜班医嘱需经三班核对，核对后按顺序签全名
取消医嘱不规范-“取消”写在第一行医嘱的左
上角，最后一行医嘱签全名，取消医嘱用大括号
医嘱手动更改- 医嘱手动更改后，需医生签全
名，最好取消原有医嘱重新开新医嘱
存在问题及解决方法
医嘱记录单 호민관클럽의 역할
医嘱执行时间不符- 转抄后医嘱与打印后医嘱
为目的的信息系统
系统运行环境
C-.net程序设计语言编程
Windows系统和ORACLE数据库
Windows 2000 Professional 简体中文版
系统模块组成
医嘱 记录单 体温 单 护理 记录单 入院
健康 宣教表
压疮
护理评估单 跌倒/ 坠床
导管
存在问题及解决方法
医嘱记录单 호민관클럽의 역할
存在问题及解决方法
同一时间点记录
入院与预检查
护理记 录单
应该先写入院，改时间再 写预检查 护理指导一个格内超过5个 会改变护理记录单版式
存在问题及解决方法
新页标记
ICU转回或重危记录转一般记录
护理记 录单
源自文库
首次新增记录时应新页标记， 输入页号并保存 漏新页标记：把当时转回的那 条记录删除后重新录入并新页 标记
责任组长每周对所有在院病历普遍检查、护士长抽查 ，重危患者病历每天检查，护士长严把出院病历关
对策-加强医护间相互沟通
• 医护记录应内容相符、时间一致
加强医护沟通
• 杜绝回忆性书写，应参看对方记录
加强护患沟通
• 家属、病人诉说的病史常有出入 • 询问、记录病史要有观察和判断能力
加强护护沟通
• 考虑承上启下的衔接，交接清楚
对策-方法
预先控制
率先掌握护理文书书写规范和要求 学习我院的护理文书质量标准 护理人员的相关培训
实施环节控制 管理3步骤 同步控制
对书写的指导与督查同步进行 实行护士-责任组长-护士长三级监控 科室质控与护理部质控相结合
反馈控制
自查组跟检查组建立检查 程序：检查-沟通-讨论-反 馈-规范的修订和强化
引流液记录已经错格几天：更改时应把所有错格 记录全部删除后重新录入
体温单-注意要点
大便失禁者应用＂※＂表示，人工肛门者应用＂ ☆＂表示 手术后天数：自手术次日开始计数，连续记录14
天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术
天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写 若物理降温后体温无变化或上升和药物降温后体 温应在护理记录单记录
电子病历 使用中存在问题及对策
护理电子病历
护理电子病历(electronic nursing record ) 是护理信息子系统中一个重要组成部分，是将
计算机网络技术和信息技术应用于临床护理记
录工作，将临床一线护士从繁琐的病历书写中
解脱出来，使其有更多的时间和精力去护理患
者，并以此建立的一种以提高效率、改进质量
待解决的问题
• 续打印功能 • 预警提醒功能
• 质量控制体系的建立
• 修改权限和时限
• 重危患者护理记录单的完善
护理电子病历还有许多技术问题有待解
决，需要不断地收集意见和建议，不断完
善，结合我院专科护理特色及实际情况，
尽最大限度地发挥电子病历对护理工作的 作用
谢谢！
存在问题及解决方法
导管记录（一）
护理记 录单
导管重复：查找每个录入点， 从首次录入点删除即可 腹双管改腹单管：用“ICU拔 除”（功能键）代替拔除 （腹双管），新增腹单管， 在病情观察栏内记录“患者 腹腔双套管改腹腔单腔管”
存在问题及解决方法
导管记录（二）
护理记 录单
术中拔除鼻导管：用“ICU拔 出”（功能键） 导管夹闭：要随时记录，如 果没有开放，下一班无法再 写夹闭 吸氧：先撤除，再吸上，会出 现（被拔掉和再吸上）两个氧 气都是通畅钩，打印出来手工 划掉一个，再手工签名
• 记录以求连贯、协调、完整
对策-如何质量控制
如何自查 护理部 护士长 责任组长 护士 护理部 护士长
及时纠正、弥补相关缺陷 • 规范的修订和强化学习
•
重视环节和终末质量检查 • 不定期抽查和随时查结合
•
• 每周大检查，每天随时查 责任组长 • 检查避免流于形式
护士
记录者自查自评 • 进行自我完善
护理记录单（一）
每次录入完毕应打印预览后再 退出，以确保录入无误
注意 要点
每条护理记录如有录入错误应 由本人删除，不得随意更改
录入完毕应及时退出，以防不在 班还有护理记录存在
护理记录单（二）
更改护理记录单不得超出原来 的页码
注意 要点
每班注意满页打印，及时签名 重危患者转至ICU护理记录单应写 好再转（一人抢救，另外一人负责记录） 记录要与医嘱同一时间
健康宣教表
新病人入院后，在护理文书项即可
新增，眉栏自动生成后打印
各类护理评估单
入院评估、 告知表
电子签名与手工签名结合， 病人及家属需手工签名 病情变化造成分值增加时 应再次进行评估并记录
跌倒/坠床 导管滑脱
出院时统一打印，需护士 长或责任组长手工签名
压疮评估单
压疮风险评估表（Braden 评分）
医护记录
重点或特殊内容记录 不及时，甚至无记录 例：胸穿术等
医护记录不符 病情评估欠真实
病情评估
缺乏医护沟通 护士对病情观察不够 严密，记录不够严谨
病情评估
记录的内容和形式上 的不确定性和主观性 如：血压偏高等
存在共性问题
“五性”
主观描述多 缺少客观数据记录
客观性 真实性 准确性 及时性 完整性
修改不规范
压疮评估、预防、监控记录单
压疮预防监控记录传报单
压疮评估监控登记表书写要求
存在共性问题
签名：无法及时签名，漏签名及代签名现象严重
护理记录库建立：容易产生护理记录千篇一律，不能
真实反应病人病情
病历细节部分注意不够：错别字和同音字较多
法制观念意识淡薄
存在共性问题
医护记录
医生护士记录时间 和内容不一致 凭感觉记录或机械 程序记录
存在问题及解决方法
体温单
转床记录 – 在相应的“床位”栏录入转入床号，
否则还是原来的床号
转科记录- 第三次转科需等体温单满页打印后
手工书写，转科、转床需及时录入
检查方法- 主班晨检查夜班记录情况、中午挑
4次/日体温检查当页记录情况，每周大检查一次
存在问题及解决方法
体温单
引流液记录错格
引流液记录后首次是白底，第二天变灰色底（不 可随意更改），第二周遇引流管拔除或更改后应 按顺序重新记录（不要有空格项）
记录没有针对性 缺乏随时记录意识 缺乏连续动态
书写矛盾 千篇一律
记录不全或漏记 前后不连贯
护理文书记载了对患者观察、治疗、护理及抢救的全部过 程，是重要的法律依据
对策-重视护理文书法律认知
加强法律知识的学习，提高法律意识，履行法 律义务，增强护理文书书写的自我保护意识 组织全体护士反复学习《医疗事故处理条例》 、《护士法条例》、《护理文书书写管理规范 和要求》、《电子病历基本规范》等相关文件
注意执行时间应保持一致（特别是抢救病人）
临时医嘱记录单无执行时间- 查对医嘱时需
认真核对，出院病人打印医嘱前先检查，再打印
临时医嘱除抽血项可用大括号，签一个全 名和时间，其余项均需逐条签名、签时间
存在问题及解决方法
体温单
入院时间错格- 按鼠标规定位臵录入，不得随
意更改或移格
体温、脉搏- 小数点录入正确，注意不能重叠 注释- 分清楚表顶及表底注释（除“不升”为表底） 排便记录- 自解大便2次，灌肠后解2次：2 2/E
从法律的高度规范护理文书的书写
管理者应率先掌握相关文件和质量标准 加强专业知识的培训，提升业务素质
对策-加强管理、规范书写记录
A B C D
年轻护士认真 通过督查讨论 记录人员要自 督查与指导相 学习书写规范 不断改进使护 评自查，责任 结合，建立登 组长严格把关 记册，发现问 和要求及标准 理表格要“护 ，护士长重视 题，提出整改 化书写 理化” 环节管理 措施，反馈
医嘱校对次数不妥- 白班医嘱需经四班核对
晚夜班医嘱需经三班核对，核对后按顺序签全名
取消医嘱不规范-“取消”写在第一行医嘱的左
上角，最后一行医嘱签全名，取消医嘱用大括号
医嘱手动更改- 医嘱手动更改后，需医生签全
名，最好取消原有医嘱重新开新医嘱
存在问题及解决方法
医嘱记录单 호민관클럽의 역할
医嘱执行时间不符- 转抄后医嘱与打印后医嘱
为目的的信息系统
系统运行环境
C-.net程序设计语言编程
Windows系统和ORACLE数据库
Windows 2000 Professional 简体中文版
系统模块组成
医嘱 记录单 体温 单 护理 记录单 入院
健康 宣教表
压疮
护理评估单 跌倒/ 坠床
导管
存在问题及解决方法
医嘱记录单 호민관클럽의 역할
存在问题及解决方法
同一时间点记录
入院与预检查
护理记 录单
应该先写入院，改时间再 写预检查 护理指导一个格内超过5个 会改变护理记录单版式
存在问题及解决方法
新页标记
ICU转回或重危记录转一般记录
护理记 录单
源自文库
首次新增记录时应新页标记， 输入页号并保存 漏新页标记：把当时转回的那 条记录删除后重新录入并新页 标记
责任组长每周对所有在院病历普遍检查、护士长抽查 ，重危患者病历每天检查，护士长严把出院病历关
对策-加强医护间相互沟通
• 医护记录应内容相符、时间一致
加强医护沟通
• 杜绝回忆性书写，应参看对方记录
加强护患沟通
• 家属、病人诉说的病史常有出入 • 询问、记录病史要有观察和判断能力
加强护护沟通
• 考虑承上启下的衔接，交接清楚