血液灌流知情同意书
医院输注血液、血液制品知情同意书
**县人民医院输注血液、血液制品知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院
号：
民族：入院日期：年月日时分身份证号码：
临床诊断：
输血前检查：
ALT U/L HbsAg□阳性/□阴性
HbeAg□阳性/□阴
性 HbeAb□阳性/□阴性
HbcAb□阳性/□阴
性 HCVAb□阳性/□阴性
HIVAb□阳性/□阴
性 TP-Ab□阳性/□阴性
输血前治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救极危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血液传播疾病。
根据您的病情，您在本次住院期间需要单次或多次输注进行治疗。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防范的输血反应和输血传染病。
每次输血时可能发生的主要情况包括但不限于：
1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
2、感染艾滋病；
3、感染梅毒；
4、感染疟疾；
5、巨细胞病毒或EB病毒感染；
6、输血引起的其他疾病；
7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。
谈话医师签名：
日期：年月日时分
患者，本次入院因病情需要需行输血治疗。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，（同意/不同意）接受因病情的需要，可能多次输注相同品种的血液成分进行治疗，并愿意承担每次输血相应的风险和后果。
因系本人意愿，以后不对此提出异议。
患者/监护人/近亲属签名：
患者近亲属与患者的关系：
日期：年月日时分。
血液灌流知情同意书
**县人民医院
血液灌流治疗知情同意书
姓名：性别：病区：床号：住院号：
病员姓名入院日期年月日时
诊断：
患者因病情需要，备行血液灌流治疗，现将治疗过程中及治疗前后可能发生的意外情况详细告知如下：
1、低血压，发热及过敏反应；
2、由于治疗过程中需使用抗凝剂，因此有脑出血等全身出血的可能；
3、可能合并或加重感染的症状；
4、有引起空气栓塞或局部血栓形成的可能；
5、可能因出现生物相容性问题，而致过敏反应；
6、低钙血症及血小板减少；
7、目前该项治疗费用较高，**市农医保患者需自付30％，中毒患者
不属于医保报销范围；
8、其他不可预见的情况。
以上并发症出现的概率虽低，但均有可能出现，我们将尽量避免并做好抢救准备。
对上述各种可能发生的情况如患者已知情并表示理解，经过认真考虑后同意接受治疗，愿意承担以上风险，请签字为证。
患者本人
委托人与患者的关系
医师签名
日期：年月日。
最新版血液透析知情同意书
最新版血液透析知情同意书1. 引言感谢您选择进行血液透析治疗。
在您开始治疗之前，我们需要确保您充分了解治疗的过程、风险和效果。
请仔细阅读本知情同意书，并在签署之前提出任何问题。
2. 血液透析治疗的目的和过程血液透析治疗是一种通过机器帮助清除体内多余废物和水分的治疗方法。
治疗过程包括将您的血液通过透析机循环，去除废物和水分，并将经过处理的血液重新流回您的体内。
3. 血液透析治疗的风险血液透析治疗虽然是一种常见和安全的治疗方法，但仍存在一些风险。
这些风险包括但不限于以下几点：- 感染：在治疗过程中，存在感染的风险，包括血液感染、导管相关感染等。
我们将采取一切必要措施来预防感染的发生。
- 凝血问题：透析过程可能导致凝血问题，例如血液凝块形成。
我们将进行密切监测，以确保透析过程的安全性。
- 血压变化：透析治疗可能导致血压波动，包括低血压和高血压。
我们将严密监测您的血压，并采取必要的措施来控制血压。
- 肌肉痉挛：透析过程中，可能发生肌肉痉挛。
我们将提供适当的药物和措施来缓解和预防此类症状。
请您了解，以上仅是可能出现的风险之一，并且可能存在其他未列出的风险。
我们将尽最大努力确保治疗的安全性和有效性。
4. 我们的责任我们将为您提供专业的血液透析治疗，并确保您的权益和安全。
我们将按照国家和行业的相关规定和标准进行操作，并监测治疗效果并及时处理出现的问题。
5. 同意和授权我已仔细阅读以上内容，对血液透析治疗的目的、过程和风险有充分的了解。
我明白治疗的结果可能因个体差异而有所不同。
在此，我自愿并同意接受血液透析治疗，并授权医生和相关工作人员在治疗过程中采取必要的措施。
6. 其他事项如果您在治疗过程中有任何不适或问题，请立即告知医生或透析技术员。
我们将尽力解答您的疑问，并为您提供安全有效的治疗。
请您在下面签署，表示您已充分理解并同意以上内容。
_______________患者签字_______________日期_______________医生签字_______________ 日期。
血液灌流中心静脉穿刺记录
中心静脉穿刺记录
患者因病情需要行血液灌注治疗，予以股静脉穿刺。
向患者家属交代右侧股静脉穿刺的必要性及风险，征得患者家属同意并签署相关知情同意书。
患者取仰卧位，穿刺侧下肢区外展外旋屈曲位，取右侧股动脉搏动处内侧0.5cm，腹股沟韧带下2cm处为进针点。
术区备皮，常规消毒，铺无菌巾。
穿刺点以1%利多卡因5ml局部浸润麻醉，左手拇指与食指按压搏动的股动脉，右手持穿刺针的注射器。
针轴与皮肤呈45度角，针尖指向脐部，平行股动脉缓慢进针，同时回抽注射器，回抽到暗红色静脉血后继续进针0.2cm。
将引导丝经穿刺针缓慢插入股静脉，退出穿刺针。
顺导丝将皮肤扩张器缓慢推入，扩张皮肤,退出扩张器。
将中心静脉导管顺导丝送入股静脉内，退出导引丝，回抽静脉血通畅后，用肝素盐水封管备用，缝合固定。
无菌贴覆盖穿刺部位。
手术顺利，出血少。
门诊灌流病人病历签字
X x x人民医院血液透析病历姓名：住址：性别：起始血液净化日期：年龄：记录日期：主诉：病情经过：既往史个人史：家族史：体格检查T: P: R: BP实验室及器械检查血常规（年月日）：Hb g/L，WBC /L，PLT：/L凝血四项：PT S APTT: S TT : S FIB: mg/dl肝炎病毒血清标志物（年月日）：HBV 抗HCV HIV 梅毒抗体（年月日）：初步诊断：深静脉留置插管操作记录深静脉留置插管操作记录河北省行唐县人民医院建立血管通路前知情同意书门诊号住院号记录日期年月日姓名性别年龄岁身份证号工作单位住宅电话单位电话最终诊断：口急性肾功能衰竭口慢性肾功能衰竭口急性中毒1药物2其它评价：需接受口暂时口长期维持性血液净化治疗条件：建立体外循环进行口直接动脉穿刺口深静脉留置插管术口动-静脉血管内瘘成形术口血管移植 1自体 2异体 3人工血管部位：口左前臂口右前臂口左锁骨下V 口左股V口右锁骨下V 口右股v 口左颈内V 口右颈内V注意：因该手术有创伤性，手术过程中可能出现以下并发症，严重时可危及生命，现告知如下，请您仔细阅读，给与理解并签字：口局部穿刺造成假性动脉瘤的形成，严重者需手术纠正．口插管失败，局部出血，组织损伤，血肿，气栓，气胸等．口插管后可导致淋巴液和静脉血液回流受阻，肢体肿胀，插管部位感染，导管阻塞影响透析治疗效果，以致不能继续治疗等．口麻醉意外．口手术出血，神经损伤，远端肢体组织缺血综合症肢体坏死，截肢．口感染，败血症等．口由于患者自身血管条件原因可导致动-静脉瘘手术失败。
口动-静脉血路成形术后加重心脏负荷，可能导致心力衰竭，心律紊乱失常，严重者导致死亡。
口动-静脉血，路成形术后有可能再次出现漏口血栓形成，阻塞，破裂等，尚需重建。
口屡次动-静脉血路重建术，患者肢体血管耗尽而无法进行血液净化治疗，最终死亡。
口其它．医生签字：日期：患者或家属签字：日期：家属与患者关系：行唐县人民医院血液净化治疗知情同意书门诊号住院号记录日期年月日姓名性别年龄岁身份证号工作单位住宅电话单位电话最终诊断：口急性肾功能衰竭口慢性肾功能衰竭口急性中毒1药物2其它评价：需接受口血液透析口血液灌流口连续性血液净化口血浆置换注意：因该治疗有创伤性，治疗过程中可能出现以下并发症，严重时可危及生命，现告知如下，请您仔细阅读，给与理解并签字：口局部穿刺造成假性动脉瘤的形成，严重者需手术纠正；口透析中可能出现低血压休克，过敏等；口插管后可导致淋巴液和静脉血液回流受阻，肢体肿胀，插管部位感染，导管阻塞影响透析治疗效果，以致不能继续治疗等；口心血管病并发症；口内瘘或深静脉导管堵塞；口感染，败血症等．口发生出血倾向或出血；口发生血液传播的各种传染病；口因机器的突发故障导致的各种意外；口其它．医生签字：日期：医师已向我交代了进行血液净化的必要性，以及可能发生的各种并发症，并须负担较高的医疗费用，我理解其中的含义，保证经费及时到位，积极配合治疗，并承诺在出现以上情况时，不以此为由与医院发生纠纷，拒付医疗费用，特此签字同意。
中大医院ICU医疗文件13-血液灌流、血浆置换治疗记录单
东南大学附属中大医院ICU血液灌流治疗记录单日期上机时间年月日时分停止时间日时分（血液灌流时间一般为2~4h）①适应证和禁忌证适应证急性药物或毒物中毒 尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压 重症肝炎，暴发性肝衰 严重感染银屑病或其它自身免疫性疾病 其它禁忌证对灌流器及相关材料过敏者严重出血②术前准备 签署知情同意书建立和确认合适的血液净化通路确认灌流器类型型号 活性炭 树脂选择机器： 单泵 Aquarius 其它③管路预冲①预充灌流器及管路、排气0.9%氯化钠液ml ＋普通肝素U (肝素15mg/500ml)②机器自循环30分钟，流速50~100ml/min③预冲液进入患者体内： 是 否④血流速引血时ml/min目标血流速ml/min建议初始血流速为100 ml/min 血液灌流期间最高血流速250 ml/min⑤抗凝 抗凝 普通肝素负荷量U 维持量U/min (结合出血倾向调整剂量)基础APTT sec 时复测APTT sec 肝素剂量调整U/min低分子肝素肝素负荷量U 维持量U/min不抗凝⑥并发症 无 空气栓塞 感染血压下降 生物不相容性(寒战、发热) 其他：出血 低体温医生签名：执行护士签名：东南大学附属中大医院ICU血浆置换治疗记录单日期上机时间年月日时分停止时间日时分①适应证禁忌证适应证风湿免疫性疾病 重症肝炎，肝衰 自身免疫性疾病 血液系统疾病 药物中毒 其它相对禁忌证对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史药物难以纠正的全身循环衰竭非稳定期的心、脑梗死颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝② 签署知情同意书 建立和确认合适的血液净化通路选择机器 Prisma PrismaFlex 单泵 Aquarius 其它③管路预冲 自动预冲手动预冲中空纤维内0.9%氯化钠液mL + UFH U中空纤维外0.9%氯化钠液mL + UFH U自循环30分钟预冲液进入病人体内 是 否④血流速引血时ml /min 目标血流速ml /min 建议初始血流速为100 ml /min⑤抗凝 抗凝UFH负荷量U 维持量U/minLMWH 负荷量U 维持量U/min不抗凝⑥治疗输液万汶ml /hr 白蛋白ml /hr血浆ml /hr 其它ml /hr血浆容量(PV)=0.065⨯W⨯(1-Hc＝ml第一小时液体平衡ml /hr医生签名：执行护士签名：。
血液净化科血液灌流治疗同意书
血液净化科血液灌流治疗同意书
科别:重症医学科姓名:xx 性别:女年龄:65岁
住院号:xx
诊断: 食入毒蘑菇中毒
血液灌流是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。
血液灌流是在药物及毒物中毒方面行之有效的治疗方法，但它仅能清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变，故血液灌流针对药物及毒物中毒治疗有较好疗法，但并非所有患者都能免于死亡，进行血液灌流治疗时有可能发生以下情况，请患者或被委托人仔细阅读本协议书，慎重考虑并签字：
1. 生物不相容性：寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降。
2. 吸附颗粒栓塞、进行性呼吸困难、胸闷、血压下降等。
3. 出现凝血功能紊乱：诱发血压下降。
4. 贫血：治疗后出血倾向，营养丢失。
5. 体温下降。
6. 滤器凝血需要更换新的滤器。
7. 溶血。
8. 空气栓塞：突发呼吸困难、胸闷气短、咳嗽，严重者表现为紫绀、血压下降，甚至昏迷呼吸心跳停止。
9. 其他不良反应。
患者签字或委托人签字：与患者关系:
医师签字：
日期年月日。
血液净化知情同意书
姓名：性别：年龄：家庭住址：目前诊断:血管通路：因病情治疗需要，患者需行血液净化（血液透析/血液透析滤过/血浆置换/血液灌流/CRRT/免疫吸附/其他）治疗。
血液净化为一种有一定风险及难度的特殊体外循环治疗，鉴于当前医学科技水平限制、患者有个体特异、病情差异等，特别是在严重尿毒症、急诊重危、高龄患者中可能出现严重甚至危及生命的并发症。
血液净化治疗中及治疗后可能存在以下医疗风险：1.心血管并发症：低血压、高血压、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭甚至呼吸心跳骤停等；2.血液系统异常：局部出血、血肿，甚至重要器官组织大出血（颅内、消化道、心包等）；因病情需要减少或不用抗凝剂时可能出现体外循环凝血，需要重新更换管路及透析器；肝素/低分子肝素的不良反应：出血；肝素诱导血小板减少症；骨质疏松；其他如超敏反应、脂代谢紊乱、脱发、骨关节病等；妊娠妇女可能引起早产或死胎。
促红素的不良反应：凝血机制亢进，增加血管通路的栓塞发生率；高钾血症；高血压；惊厥发作等；3.各种感染：包括细菌性感染、病毒性肝炎、结核、艾滋病等；4.过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹、胸闷、心慌、呼吸困难、过敏性休克等；5.血管通路影响：内瘘血栓形成、狭窄、堵塞、感染；留置导管的相关并发症如出血、感染、堵塞、血栓等；6.失衡综合症、空气栓塞、溶血、血栓栓塞、水电酸碱失衡、热原反应等；7.其他不可预见的意外。
我血液净化中心医护人员会遵守医疗服务职业道德，按医疗工作制度和医疗操作常规，尽力采取积极的防治措施避免或减少相关并发症，并尽力救治并发症。
一旦发生以上并发症，可能对患者造成不同程度的人身损害和经济损失，但相关的医疗费用等不能减免。
另外，为抢救治疗需要，一些特种血液净化技术（如血浆置换、血液灌流、免疫吸附、CRRT等），因需要高值医用耗材（如血浆分离器、灌流器、吸附柱）和特殊高价药品（如白蛋白、血浆、大量置换液等），医疗费用相对昂贵，而且按规定有部分要患者自付。
护理侵入性操作知情同意书
XXXXX医院护理侵入性操作知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号术前诊断侵入性操作类型：□导尿术□留置胃管□深、浅静脉置管□灌汤术□洗胃术□血液灌流术根据您的病情，你需要实施该项操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该项操作具有创伤性和风险性，因个体差异及某些不可预料的因素，操作过程中难免会发生一些并发症和意外，严重者会导致一些不良后果。
现将可能出现的问题告知如下，请您认真阅读、理解。
1、导管置入目的：解除尿潴留、记录尿量、防止会阴部湿疹、皮肤损伤。
风险：尿道粘膜损伤、血尿、排尿不适、尿道狭窄、尿管脱出、置入失败；其他。
2、胃管置入目的：加强肠内营养，促进病前恢复或术前准备、胃肠减压。
风险：可引起恶心、呕吐；上呼吸道黏膜损伤；严重时可出现窒息、死亡；置管失败；其他。
3、深浅静脉置管目的：快输补液，应用特殊药物，减少对外周静脉的刺激，减轻疼痛。
风险：局部出血、感染、神经损伤、气胸、过敏、动静脉瘘、导管内血栓形成、更换导管栓塞，导管滑脱、堵塞，严重时可引起呼吸困难、心脏骤停，其他。
4、灌肠术目的：软化粪便、刺激肠蠕动、手术前肠道准备、人工肛门训练、肠道特殊检查。
风险：腹痛、肠道出血、肠破裂、电解质紊乱、虚脱、休克、其他。
5、洗胃术目的：迅速解除胃内毒物、利用吸引原理排除胃内容物。
风险：食管及胃粘膜损伤、穿孔、出血，急性胃扩张，吸入性肺炎，窒息，呼吸心脏骤停。
6、血液灌流术目的：解除巴比妥类、非巴比妥类、催眠、镇静药、安定类、解热镇痛类、抗风湿药、抗抑郁药、植物药、动物药、除草剂、杀虫剂类药物引起的药物中毒。
减轻瘙痒、缓解心包炎，治疗肝性脑病、治疗精神分裂症、牛皮癣、甲状腺机能亢进危象等。
风险：局部感染和败血症；误伤大动脉导致局部出血、血肿、出血性休克；周围组织、神经损伤；心率失常、电解质紊乱；血栓形成及空气栓塞；血小板减少及其他脏器出血；心跳呼吸骤停；其他。
我们以最大的努力，给患者最有效的治疗。
血液灌流记录
血液灌流记录
血液灌流记录。
患者口服敌敌畏中毒，诊断明确，病情危重，符合血液灌流指征。
向患者及家属交代血液灌流的必要性及风险，征得家属同意并签署相关知情同意书。
常规以0.9%氯化钠溶液2500ml 及5%葡萄糖注射液500ml，肝素钠50000U液体冲洗血液回路及血液灌流器。
按1mg/KG体重剂量对病人全身肝素化。
将血路管与患者深静脉导管连接。
开始灌流，流速由50ml/min逐渐调至60ml/min，持续灌流2小时。
灌流过程顺利。
患者灌流过程中生命体征平稳，术毕，患者心率83次/分、呼吸18次/分、血压116/73mHg、血氧饱和度波动在94%-97%左右，密切观察患者病情变化。
血液灌流同意书
血液灌流同意书
深静脉穿刺及血液灌流知情同意书
姓名＿＿＿＿性别＿＿年龄＿＿科室＿＿＿床号＿＿＿住院号＿＿＿＿＿
术前诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
根据您的病情，您需要实施深静脉穿刺及血液灌流术（以下称操作），该操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证操作效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及灌流过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：
1.误伤大动脉，导致出血、血肿、出血性休克；
2.穿刺部位局部血肿、皮下气肿；
3.周围组织、神经损伤；
4.心律失常、电解质紊乱；
5.血栓形成及栓塞；
6.血小板减少及机体其他脏器出血；
7.局部感染和败血症；
8.导管滑脱、堵塞；
9.心跳呼吸骤停；
10.其他；
我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定＿＿进行深静脉穿刺术及血液灌流术。
患者/法定监护人/委托代理人签名：＿＿＿＿签名人与患者关系：＿＿＿
日期：年月日时分
医师签名：＿＿＿＿日期：年月日时分。
无肝素血液透析风险知情同意书模板
6?、导致重度营养不良，致全身衰竭，直接影响生命；
7?、终止治疗将加速死亡，患者将永久失去抢救时机；
患者（家属）意见：
我们对以上所述完全理解，并经慎重考虑，现决定放弃上述检查（治疗）措施，愿意承担由此引起的一切责任。
家属：?????????????????????与患者的关?系????????????????????年????月?????日
???????????????????????????????医师：?????????????????????????年????月????日
放弃检查（治疗）谈话记录
姓名：????性别：??年龄：???岁?????科别??????床号??????住院号：
诊断：
需进行的检查（治疗）措施：
1、营养支持（蛋白质、氨基酸、脂肪乳、全血、血小板、血浆等）；
2、各种抗生素；
3、气管切开术；
4、气管插管术及机械通气；
5、支气管镜检查或支气管肺泡灌洗；
6、胸膜腔穿刺术；
?（五）透析中及透析后出现透析失衡综合征，如呕吐、头痛、头晕…
?（六）用盐水冲洗管路及透析器，超滤量过大，可能造成脱水不够，不能达到干体重，
?（七）由于脱水不够，而引起血压升高，或心力衰竭。
?（八）透析器、管路有小血栓形成，随血路进入血液循环，引起肺栓塞、脑栓塞、心血管栓塞等并发症。
?（九）透析器、管路凝血堵塞，不能复用，需重新换新透析器、管路，增加患者费用。
临床诊断：
?您/您的亲属因患?????????????????????????????????????需进行肾替代治疗。由于患者血管条件差，无法行直接动、静脉穿刺或穿刺失败，但因血液净化治疗需要，现行局麻下行静脉插管术。静脉插管可能出现以下危重情况：
血液灌流治疗知情同意书
血液灌流治疗知情同意书血液灌流治疗知情同意书姓名：性别：年龄：岁科室：病区：床号：住院号：诊断：血管通路情况：血液灌流（hemoperfusion）是指将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液回输体内的一种治疗方法。
一.血液灌流治疗的过程及优势：1.血液灌流治疗能有效清除血液中的细胞因子，抑制炎症反应，调节机体免疫状态，重建机体内稳状态。
2.血液灌流治疗时，首先需要将患者血液引到体外，经处理后的血液再回到患者体内。
3.为了有效引出血液，治疗前需要建立血管通路（动静脉内瘘或深静脉插管）。
4.为防止血液在体外管路和透析器发生凝固，一般需要在透析前和透析过程中注射肝素等抗凝药物，有出血倾向患者治疗结束后应用鱼精蛋白中和肝素。
二、可能出现的并发症和医疗风险：向患者或家属交待可能出现的并发症及医疗风险：根据我们的经验和文献报道，这项措施对您疾病康复有很大裨益。
但由于医学科学工作目前发展的现状和机体的复杂性及个体差异。
在检查治疗中或可能出现一些难以避免的并发症、伴发症或难以预料的医疗意外发生，灌流过程中和治疗期间存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命：1.低血压，心力衰竭，心肌梗塞，心律失常，脑血管意外；2.空气栓塞；3.过敏反应；4.寒战；多与低血容量环境温度过低有关。
5.溶血、出血；6.发热和感染等；7.凝血；8其它：三、特别提示：本知情同意书文本部分中的打印部分内容为一般患者可能出现的情况，但是因为患者体质不同或病情特殊，可能还会出现一些特殊情况，如在“其他不良反应”条款中的手写内容，是医务人员针对每个具体患者做出的特别提示，请患者予以理解。
患者或代理人意见：1.您对以上交待的问题是否理解；2.您是否同意目前的治疗方案。
被告知签字以示负责，并承担医疗风险。
患者签名：年月日代理人与患者关系：代理人签名：年月日签字人通信地址：联系电话：主任：告知医师：年月日1第页。
特殊血液净化治疗医疗风险知情同意书
特殊血液净化治疗医疗风险知情同意书
姓名________ 性别________ 年龄________ ID号________ 医生已告知我患有_________________________________，需要进行：
□连续性肾脏替代治疗；□血液灌流；□胆红素特异性吸附；
□血浆置换□________________________
进行上述治疗有如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同。
1.治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向，发生脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血等；
2.该项治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，心率失常，加重原有心脏病；
3.可能会并发感染或原有感染播散；
4.出现对透析器材的过敏反应；
5.个别患者会出现肌肉痉挛，头痛，严重者癫痫发作；
6.治疗过程中可能出现管路及滤器凝血，造成失血；
7.可能导致肿瘤扩散；
8.治疗过程中可能因患者无法耐受必须中断治疗；
如果患有尿毒症、高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、血液系统疾病、出凝血功能障碍、肿瘤性疾病及感染等疾病时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
病人和/或家属已接受医疗风险告知，并同意接受上述治疗。
病人/家属意见：________
病人/家属签字：________ ________年________月________日
家属与病人关系：________
告知医生签名：________ ________年________月________日。
血液灌流同意书
重庆南川宏仁医院
血液灌流治疗风险知情同意书
第 1 页 共 1 页 姓名： 陈林福 性别： 男 年龄：64岁 科室： 血透室 床号： 门诊/住院号：
住址/单位： 重庆市武隆县铁矿乡百胜村二台组 身份证号：512326************临床诊断：
1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期） 肾性高血压 肾性贫血 肾性骨病 尿毒症性心肌病。
血管通路： 右侧颈内静脉临时导管
您/您的亲属因患 慢性肾功能衰竭（尿毒症期） 需进行治疗。
血液灌流透析可能出现以下的情况：
1.血液灌流透析过程中可能出现高血压、低血压、心律失常；
2.血液灌流透析过程中抗凝药物应用导致或加重出血；
3.血栓形成；
4.局部以及全身感染，加重而出现败血症；
5.对人工膜及导管过敏出现低血压，休克；
6.大量蛋白经过人工膜丢失导致营养不良；
7.血液灌流透析不充分导致病情加重；
8.大量血小板以及凝血因子丢失，纤维蛋白原消耗导致弥漫性血管内凝血（DIC ）；
9.低氧血症、低血糖、空气栓塞、溶血等；
10.其它不可预见并发症。
患者和/或家属已接受医疗风险的告知并要求接受血液灌流透析。
患者/ 家属意见：
患者/家属签名：
家属与患者关系：
告知医师签字：
日期： 年 月 日。
医院血浆净化知情同意书
医院血浆净化知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关血浆净化治疗的知情同意书。
目的是告诉您，医生建议您/家属进行血浆净化治疗的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次血浆净化治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行血浆净化治疗。
2.由于已知或未知的原因，血浆净化治疗可能出现以下情况：不能达到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡。
因此，您有权知道血浆净化治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行血浆净化治疗。
在血浆净化治疗施行前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
3.您/家属目前的诊断：4.您/家属的主诊/经管医生：5.拟施行的治疗方案：血浆净化6.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。
6.1 血浆净化治疗的性质、目的、预期的效果及大致的费用：血浆净化治疗是把患者的血液引出至身体外，并通过一种净化装置除去其中某些致病物质而净化血液，达到治疗疾病的目的。
预期治疗效果比较确切，但治疗周期长，费用大。
大致的费用：6.2 血液透析可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：（1）心血管系统：低血压，可表现为头晕、恶心、轻微头痛等;高血压;空气栓塞;心律失常;心脏压塞。
（2）消化系统：恶心与呕吐等。
（3）血液系统：出血，包括胃肠道出血、穿刺部位出血或血肿、脑出血和硬膜下出血;出血性心包炎;溶血等。
（4）失衡综合征：指在透析中或透析后24小时所发生的有脑电图特征性改变的一组神经精神系统症状，可表现为恶心、呕吐、不安，严重者可发生抽搐、昏迷甚至死亡。
（5）对透析器的反应：可表现为瘙痒、流涕或全身发热，严重者有呼吸困难症状，甚至发生死亡。
（6）发热、头痛、肌肉痛性痉挛等。
（7）有管路、透析器凝血的可能。
（8）其他：6.3 针对血浆净化过程中可能出现的各种不适、并发症或风险，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者的安全，尽可能使治疗过程顺利完成。
血液灌流告知书
（8）其它难以预料的意外情况。
对于上述风险的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。
目前急性药物或毒物中毒、尿毒症（顽固性瘙痒、难治性高血压）、重症肝炎、脓毒血症、自身免疫性疾病、甲状腺危象、肿瘤化疗等许多领域中，均可以应用血液灌流作为一线治疗和辅助治疗。
2、血液灌流的潜在风险
血液灌流有如下可能发生的一些风险：
（1）因吸附颗粒脱落栓塞或空气栓塞可能导致呼吸困难、胸闷、气短、血压下降，甚至出现呼吸衰竭。
赞皇县医院
血液灌流告知书
科别：姓名：性别：年龄：床号：
病案ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
被告知人
患者本人被授权人
法定代理人与患者关系
告知内容
1、病情介绍和治疗建议
患者患有，需要进行血液灌流治疗。
血液灌流是指将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒素、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化方式。与其他血液净化方式结合形成不同复合式血液净化疗法。
被告知人意见
1、我对上述内容知情并理解，且我并没有得到治疗百分之百成功的许诺。
2、我（同意或拒绝）进行血液灌流，有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。
被告知人签名签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者/被授权人/法定代理人有关血液灌流的目的、意义和可能发生的并发症及风险，并且解答了血液灌流的相关问题。
医生签名签名日期年月日
血液灌流知情同意书
血液透析/血液灌流知情同意书
澄城县医院
血液透析器、血管回路重复使用同意书
患者因病情需要进行血液净化治疗。
因经济原因需要重复使用血液透析器械，重复使用的利弊如下：
1、节省开支
2、减少在使用新透析器时可能出现的恶心、胸痛和背痛、呼吸困难、气管痉挛、搔痛、严重者休克、心脏骤停等过敏反应。
3、提高生物相容性、减少白细胞的下降。
透析器复用存在的危险：
1、透析器功能减退，造成透析不彻底。
2、发生发热反应及菌血症、肝炎病毒感染的危险。
3、由消毒液引起的心肌功能减退和导致高钾血症、贫血，肌肉疼痛，致癌等毒副作用。
4、可引起血管扩张，低血压等过敏反应。
5、透析器破膜。
患者或患者家属意见：
患者或者家属要求一个透析器重复使用次。
患者方签字：与患者的关系：
主治医师签名：日期：年月日。
血液净化知情同意书
____________医院
血液净化知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病பைடு நூலகம்号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有______________________，需要进行血液净化，治疗项目包括以下的一项或者几项：
_1．连续性肾替代治疗
连续性肾替代治疗（continuous_renal_replacement_therapy,_CRRT）是通过连续、缓慢清除水分和溶质以替代受损肾脏功能的一种血液净化疗法。目前该治疗手段已在急慢性肾功能衰竭的重症患者中以及各种临床上常见危重病例的救治过程中广泛应用。应用连续性肾替代治疗的目的在于：
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名__________与患者关系_________签名日期_______年____月______日
_______________________________________________________________________________
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次治疗的相关问题。
6）管路、滤器破损；
7）过敏；
8）低体温；
9）营养物质丢失；
10）失衡综合征（脑病）；
11）病情不好转及其他难以预料的意外。
3．我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
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血液透析/血液灌流知情同意书
澄城县医院
血液透析器、血管回路重复使用同意书
患者因病情需要进行血液净化治疗。
因经济原因需要重复使用血液透析器械，重复使用的利弊如下：
1、节省开支
2、减少在使用新透析器时可能出现的恶心、胸痛和背痛、呼吸困难、气管痉挛、搔痛、严重者休克、心脏骤停等过敏反应。
3、提高生物相容性、减少白细胞的下降。
透析器复用存在的危险：
1、透析器功能减退，造成透析不彻底。
2、发生发热反应及菌血症、肝炎病毒感染的危险。
3、由消毒液引起的心肌功能减退和导致高钾血症、贫血，肌肉疼痛，致癌等毒副作用。
4、可引起血管扩张，低血压等过敏反应。
5、透析器破膜。
患者或患者家属意见：
患者或者家属要求一个透析器重复使用次。
患者方签字：与患者的关系：
主治医师签名：日期：年月日。