2型糖尿病围手术期与胰岛素抵抗
合并糖尿病患者围手术期的血糖控制
合并糖尿病患者围手术期的血糖控制目前国内大概有4000万糖尿病病人，而且近1/3甚至更多的围手术期患者不知道有糖尿病或没有接受过规范治疗，糖尿病不但增加围手术期的各种风险，而且还是造成手术预后不良的直接原因。
所以规范这些患者的围手术期处理十分必要。
一、麻醉药物对血糖的影响麻醉是手术必须过程，麻醉药物选择不当会对糖尿病产生影响。
乙醚在麻醉中很常用，但它可引起高血糖、胰岛素抵抗以及升高血中乳酸和酮体水平。
硫喷妥钠也有急性升高血糖的作用。
现代吸入式麻醉药影响较小，三氟溴氯乙烷（氟烷）和安氟醚，在糖尿病患者中可安全使用。
大量的利多卡因可以出现低血糖。
二、术前血糖控制目标血糖控制目标应考虑到既能保证伤口愈合、对抗感染，又能避免低血糖发生。
符合以下条件的患者应被列为高危人群：术前空腹血糖（FBS)>13.9mmol/L；年龄>65岁，合并心血管疾病；病程>5年；手术时间>90min或全麻醉。
对于糖尿病人术前血糖控制强调个体化，不建议过分严格控制血糖，防止术中术后低血糖。
术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术前HbA1c>9%,或FBS>10.0mmol/l, 或随机BS>13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟。
对择期手术患者一般要求将血糖控制在8-10mmol/L，急诊手术控制在14mmol/L以下，眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L范围，酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术。
三、围手术期降糖方案的调整1. 治疗方案不变满足以下条件的患者围手术期可维持原有降糖方案：单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好（FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%）；无明显并发症；手术时间小于1小时、局麻、不需禁食。
手术日停原有的口服降糖药，术中避免静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和，术后进食后再恢复原治疗。
2. 改用胰岛素降糖下列患者应在术前改用胰岛素治疗：1型糖尿病；正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病；血糖控制不良；需禁食；手术超过1小时；椎管内麻醉或全麻；中大型手术；需要进行急诊手术的所有糖尿病患者。
糖尿病患者围手术期的管理
主要内容
1 概述 2 手术对糖尿病的影响 3 糖尿病对手术的影响 4 术前处理 5 术中处理 6 术后处理
一、概 述
糖尿病（diabetes mellitus,DM）概念
是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢 性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。 长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多 系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器 官慢性、进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或 应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中 毒（DKA）、高渗高血糖综合症。
注重围手术期血糖管理，为糖尿病手术患者保 驾护航
手术和一）血糖的增高
一般认为:
中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L 大手术可以使血糖升高2.45～4.48mmol/L 麻醉剂可以使血糖升高0.55～2.75mmol/L
应激是围手术期血糖波动的主要因素
择期手术--胰岛素应用
对象：
✓ 1型糖尿病
✓ 2型糖尿病：病程长、病情重、有急、慢性并发症或正在 使用胰岛素治疗的2型糖尿病
✓ 对于口服降糖药血糖控制不佳的2型糖尿病患者应及时调 整为胰岛素治疗
✓ 需禁食者 ✓ 手术类别为中、大型手术
✓ 椎管内麻醉或全麻者
✓ 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者
胰岛素应用的重要性
合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症， 则应首先纠正代谢紊乱，至血糖＜13.9 mmol/L、酮体消 失、渗透压和PH值恢复正常后方可手术
围术期血糖控制在8～10mmol/L较安全
老年病人的手术
加强血糖控制和监测 术前检查和血糖调控同前 空腹血糖﹥4.5 mmol/L，以防低血糖
眼科手术
诺和锐30治疗围手术期2型糖尿病30例临床观察
诺和锐３０治疗围手术期２型糖尿病３０例临床观察【摘要】目的探讨诺和锐30治疗围手术期2型糖尿病的临床疗效。
方法55例患者在常规治疗的基础上分两组：治疗组控制血糖应用诺和锐30，对照组控制血糖应用普通胰岛素，防止感染两组均用头孢曲松钠。
治疗前后观察患者的血糖控制情况，伤口愈合情况。
结果总有效率治疗组为100%，对照组为92%，两组疗效统计学处理，（P＜0．05）。
结论诺和锐30治疗围手术期2型糖尿病有显著疗效。
【关键词】2型糖尿病；围手术期；诺和锐30；临床观察自2005年1月至2006年12月，笔者应用诺和锐30治疗围手术期2型糖尿病30例，与对照组25例分析比较，疗效显著，报告如下。
1 资料与方法1．1 2型糖尿病的诊断标准①有糖尿病的症状(多饮、多尿、多食、消瘦)，任何时间的静脉血浆葡萄糖浓度)11．1 mmol/L(200 mg/dl)；②空腹静脉血浆葡萄糖浓度)7．0 mmol/L(126 mg/d1)；③在OGTT服75 g葡萄糖后2 h静脉血浆葡萄糖浓度≥11．1 mmol/L(200 mg/d1)[1]。
1．2 观察对象55例患者为我院外科、妇科病房收治的病例，随机分为治疗组30例，对照组25例。
治疗组，男18例，女12例，年龄35~67岁，平均55岁，糖尿病史2~16年;对照组，男15例，女10例，年龄34~68岁，平均54．8岁，糖尿病史2~16年。
两组病例在年龄、性别、病程、病情及手术类别方面无显著性差异，具有可比性。
1．3 治疗方法饮食控制，均糖尿病饮食。
控制血糖：术前，治疗组采用诺和锐30早晚餐前皮下注射，中餐前口服诺和龙。
对照组应用普通胰岛素三餐前皮下注射。
两组患者均测三餐前、三餐后2 h、睡前血糖，根据血糖值调整胰岛素剂量。
术中及术后未进食阶段，两组均停用皮下注射胰岛素。
两组术中输生理盐水或葡萄糖加普通胰岛素(按2∶1比例)。
术后进食阶段：同术前。
防止感染：头孢曲松钠2．0 g加入250 ml生理盐水，静脉滴注，1次/d。
围手术期的糖尿病管理
糖尿病病程、并发症 当前降糖方案及血糖控制情况 服用的其他药品 合并疾病 DKA、严重低血糖等 急诊手术：BS，有无水、电解质、酸碱平衡紊乱
术前对健康状况和血糖控制全面评估 并发症的筛查：
▪ 心脏、肾脏损害 ▪ 自主和外周神经损害 ▪ 增殖期视网膜病变 ▪ 脑血管病变
不影响脂肪、蛋白质代谢
手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高 对血糖大幅度的波动反应较差，有时可无临床表
现 加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术后
并发症 术前检查与血糖调控原则基本同前，FBS须
≥4.5mmol/L
1. 手术与血糖关系 2. 术前评估及血糖管理 3. 术中方案 4. 术后处理
. 术中1~2小时监测一次。
围手术期应用胰岛素泵，可以更好的控制血糖， 血糖下降平稳，低血糖发生少
谢 谢！
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比例
大中型手术 术后禁食者持续静脉应用胰岛素或胰岛素泵 进食后改为皮下注射 伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口 服降糖药
中小型手术: FBS＜7.8mmol/L，随机BS<10mmol/L 既往血糖控制良好患者可更严格
术后需重症监护或机械通气： 持续静脉输注胰岛素 血糖：7.8-10mmol/L
小型手术患者： 监测血糖，尿酮体，电解质
大型手术患者： 血糖（1～2h/次，平稳后4h/次） 尿糖，尿酮体 电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护
禁食：静滴葡萄糖200～250g/日 加入胰岛素，胰岛素：葡萄糖=1:4-6 必要时给予肠外营养 维持水、电解质平衡，保证足够营养 肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质
老年病人术后血糖处理原则同前，不宜将血糖降 至过低或短时间内快速降低。
术后一旦出现嗜睡、意识丧失、抽搐等表现应考 虑到严重低血糖引起的昏迷或脑水肿
围手术期糖尿病的管理
围手术期糖尿病的管理术前检查与评估据统计，对于接受手术治疗的患者，虽患糖尿病但未经诊断者的死亡率是非糖尿病者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。
故糖尿病被漏诊、漏治会大大增加患者的手术风险，甚至危及生命，因此，术前检查与评估实属必要。
通过术前全面检查(包括血糖、电解质、肾功、二氧化碳结合力、尿酮体、心电图等项目)，可以全面了解患者是否存在糖代谢异常及水电解质紊乱、有无并发症及/或合并症以及心肾等主要脏器的功能状态，准确评估患者对麻醉及手术的耐受性及风险大小，提前做好各项术前准备，以确保手术安全顺利。
围手术期危险因素包括：年龄＞65岁、糖尿病病程超过5年、空腹血糖, 13.9mmol/L、合并心脑血管疾病或糖尿病肾病、手术时间＞90分钟及全身麻醉等等。
合并上述危险因素越多，术中或术后代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高。
术前血糖管理若糖尿病患者术前高血糖未得到有效控制，则手术危险性增加，且容易并发感染、酮症酸中毒和非酮症高渗昏迷。
血糖高于11.1mmol/L,可影响伤口愈合。
为了把手术及术后的危险性降到最低，应在术前把患者的血糖尽可能控制得理想一些，但也要防止矫枉过正，因为低血糖会增加心、脑血管事件，其危害性丝毫不逊于高血糖，因此，控糖目标应当个体化。
择期手术者应把空腹血糖控制在7.8mmol/L (140mg/dl )以下，餐后两小时血糖控制在11.1mmol/L ( 200mg/dl)以下。
急诊手术者随机血糖应控制在13.9mmol/L （ 250mg/dl）以下。
眼科手术等一些精细手术对血糖要求更加严格，应控制在5.8~6.7mmol/L （105~120mg/dl ）如空腹血糖〉10mmol/L （180mg/dl入随机血糖,13.9mmol/L或糖化血红蛋白（HbA1c）水平＞9%,应推迟非急诊手术。
糖尿病患者择期手术控糖方案倘若患者要做的是小手术（指手术时间不超过1小时，局部麻醉且术后无须禁食），而且之前血糖控制良好，则术前无须调整患者原治疗方案，只是手术当天早晨需暂停降糖药，术后则可继续维持原治疗方案不变。
糖尿病胃转流术围手术期护理进展
糖尿病胃转流术围手术期护理进展【中图分类号】r473.6 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）14-0068-02胃转流术[1]是通过外科手术的方式，改变食物生理流向，使得上消化道不再接受食物刺激，从而k细胞不再分泌胰岛素抵抗因子，同时未经完全消化的食物，可较早进入中下消化道，刺激中下消化道的l细胞，分泌肽yy（pyy）1、gpi等细胞因子，这些细胞因子可以直接降低血糖，减少胰岛细胞凋亡的速率，同时还能刺激胰岛细胞增殖。
归结起来，术后胰岛功能得到了恢复。
2型糖尿病（t2dm）是成人发病型糖尿病，多在35～40岁之后发病，t2dm有更强的遗传性和环境因素，并呈显著的异质性。
目前认为发病原因是胰岛素抵抗[2]主要表现为高胰岛素血症，葡萄糖利用率降低）和胰岛素分泌不足的合并存在[2]。
t2dm约占糖尿病患者95%；临床观察胰岛素抵抗普遍存在于t2dm中，高达90%左右。
1995年pories[3]提出合并2型糖尿病（t2dm）的病人通过胃旁路手术后可以不使用降糖药物就能维持血糖正常，越来越多的研究表明胃转流术不仅能治疗t2dm，还能使并存的高血脂和高血压得到恢复[4-6]。
2011年3月，国际糖尿病联盟正式发表声明，承认减重手术（即糖尿病胃转流手术）可以作为治疗2 型糖尿病的手段之一，并推荐早期进行干预。
随着胃转流术被广泛应用于t2dm的治疗并取得积极地治疗效果[7-10]，关于运用胃转流术（gbp）技术治疗t2dm的临床实践和相关研究[11]越来越多，但系统阐述糖尿病胃转流术围手术期的护理概述较少，且绝大多数都是一些护理工作的临床体会。
本文从护理工作的角度出发系统地总结归纳了此方面分散的观点和体会，形成较为完整全面的临床运用胃转流术治疗t2dm的护理框架，为以后糖尿病胃转流术围手术期护理的实施和改进提供一定的依据。
1 围手术期护理现状目前有关胃转流术治疗糖尿病的护理研究文献目前虽尚不丰富，然而其中也不乏有创见性的研究：黄益琼、王丹丹[12]认为术前护理首先应测量患者的身高、体重，从而测算出患者的体重指数。
糖尿病防治与合理用药
糖尿病防治与合理用药糖尿病属于一种常见的代谢性疾病，患病率比较高，呈增长趋势。
糖尿病主要是因为遗传、肥胖、年龄等几种因素引起的，对人的健康危害比较大。
糖尿病是无法根治的，只能够控制，通过合理用药，适当运动，保证饮食规律，有效预防和控制糖尿病。
1糖尿病的类型（1）1型糖尿病此类糖尿病比较少见，一般在幼年、青少年时期发病，在我国糖尿病患者中占比不超过1%。
（2）2型糖尿病此类糖尿病比较常见，在我国糖尿病患者中占比超出95%。
（3）妊娠期糖尿病一般在妊娠前以及妊娠初期，没有糖尿病，而在24周后，首次发现高血糖。
2 糖尿病的基本病因（1）遗传1型糖尿病和遗传有很大的关系，遗传属于重要因素。
2型糖尿病和遗传有一定的相关性。
需要注意的是，遗传并没有致病，仅是赋予个体一定程度的易感性，在环境作用下，基因异常导致糖尿病发生。
妊娠糖尿病和遗传也有一定的关系，有家族遗传病史的，妊娠妇女有潜在糖尿病趋势。
（2）环境导致1型糖尿病的环境因素不明确，病毒感染是环境因素之一，如风疹病毒等，对胰岛β细胞有损害性。
灭鼠剂等化学毒物也会损害胰岛β细胞，导致1型糖尿病发生。
对于2型糖尿病来说，环境因素占据重要作用，生活习惯、年龄增长、活动不足等等，都对2型糖尿性有一定的影响，其中，风险最高的环境因素是不良生活方式形成的社会环境。
妊娠糖尿病与环境因素有一定的关系，妊娠后，孕妇食量增加，运动量减少，体内能量过剩，从而引发糖尿病。
（3）自身免疫系统缺陷在遗传、环境共同作用下，免疫系统对胰岛细胞发动攻击，胰岛β细胞损伤、消失，减少胰岛素的分泌。
3 糖尿病的预防（1）饮食合理①控制饮食，膳食总能量中的25%左右，应来自脂肪，其中，不超出三分之一的能量，来自饱和脂肪。
②摄入的碳水化合物，应占总能量的60%左右，多吃一些蔬菜水果，碳水化合物的总能量控制非常重要。
③摄入的蛋白质能量不能够超出总能量的15%，对于有微量白蛋白尿的患者，摄入量不超过0.8-1.0g/kg体重；对于有显性蛋白尿的患者，摄入量不超过0.8g/kg体重。
糖尿病病人的围手术期处理
一、概述糖尿病目前已成为危害健康的常见疾病，约有50%的患者一生中由于各种原因需行手术治疗，围手术期并发症较非糖尿病患者高5倍左右。
糖尿病并非手术的禁忌证，但由于患者存在代谢紊乱，尤其是老年糖尿病不仅患病率高，临床症状不明显，而且心、脑血管等合并症多，血糖达标率低，抵抗力下降，对手术的耐受性差，手术的复杂性和危险性增大。
围手术期的概念：围手术期并无确切的定义。
60年代，有人把患者入院做术前准备到术后出院这一时段称为围手术期，即围手术期等于住院日。
目前认为，围手术期实际上是以手术为中心的术前、术中和术后的整段时间。
手术导致机体应激状态，使糖尿病的代谢紊乱加重。
因此，应充分认识手术对糖尿病患者的影响，严格掌握手术适应证，妥善做好围手术期处理，使患者安全接受手术治疗。
糖尿病患者伴有外科疾病和手术麻醉等情况下，体内儿茶酚胺、胰高糖素、生长激素及糖皮质激素等胰岛素拮抗激素分泌增多，抑制了胰岛素的分泌，降低了胰岛素敏感性，促进糖原分解和糖异生，脂肪与蛋白质分解增加，游离脂肪酸水平升高，血糖控制困难增大。
一般中、小手术可使血糖升高1.11mmol/L左右，大手术可使血糖升高2.05mmol/L～4.48mmol/L，麻醉剂可使血糖升高0.55mmol/L～2.75mmol/L。
在高血糖状态尚未得到控制前，手术危险性增加，且容易并发感染、酮症酸中毒和非酮症高渗昏迷。
血糖高于11.1mmol/L，可影响伤口愈合。
对于接受手术的患者，应通过治疗使患者围手术期血糖控制在6.7mmol/L～10mmol/L。
二、术前准备为使患者安全渡过手术期，必须充分做好手术前准备工作。
首先要掌握病情严重程度，详细了解各重要脏器功能，评估代谢紊乱、电解质及酸碱平衡情况，详见4-9-1。
对病情较轻的2型糖尿病患者，中、小型手术〔如疝修补术、乳房切除术及大隐静脉剥脱术等〕对糖尿病影响不大。
单纯予饮食控制或加口服降糖药治疗，血糖应控制在6.0mmol/L～8.9mmol/L。
文芳糖尿病常见问题的诊治和围手术期的处置
T1DM
T2DM
有
无
无
有
＜30岁
＞40岁
不胖
多偏胖
急、症状显著 迟缓、隐袭
易发生
诱因时可发生
低
正常、高、低
需要
大多数不需，特殊情 况下用
第5页
（三）其它特殊类型DM 共有 8类
（四）妊娠糖尿病: 在妊娠期间首 次发觉糖耐量减低（IGT）或糖尿病 称为妊娠糖尿病，不包含妊娠前已确 诊DM患者（糖尿病合并妊娠）。
850
二 甲 双 胍 缓 释 metformin-
片
XR
500 500~
作用时间 半衰期
(h)
(h)
5~6 1.5~1.8
8
6.2
文芳糖尿病常见问题的诊治和围手术期的处置
第27页
作用机制
磺脲类
刺激胰岛β细胞分泌胰岛素
降糖效力
HbA1c下降1%-2%
低血糖风险
其它作 用
使用不妥能够造成低血糖，， 尤其是在老年患者和肝、肾功 效不全者
文芳糖尿病常见问题的诊治和围手术期的处置
第10页
③纠正电解质及酸碱平衡失调 纠酸: PH＜7.1或HCO3-＜ 5mmol/L，给予5%碳酸氢钠84ml 加注射用水250ml静滴。用双管输 液，不能加入RI。 补钾: 治疗前已低钾，开始治疗时即 补，头2~4小时经过静脉输液每小时 约补氯化钾1.0—1.5g。
）
10~20 6~12
12~20
30~1808来自1.0~8.024
5~30粒（含
1.25~7.5
1.5 5
第30页
作用机制
TZDs
增加靶细胞对胰岛素敏感性
成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识
3060min
2-3h
5-8h
特点
餐前0～15min或餐后15min内注射； 有效控制餐后血糖； 餐后2～5 h及夜间低血糖发生率低
餐前30～45min注射； 与生理状态比较。起效慢、效果差， 持续时间长、延后的低血糖
中效 长效
诺和灵N/ 优泌林N
来得时
2-4h 2-4h
诺和平
3-8h
4-10h
1016h
4
5
6
从 UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者)
UKPDS提示：在确诊6年后大约50％以上口服磺脲类药物治疗的患者需 要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到<6.0 mmol/L
Wright A et al. Diabetes Care 2002; 25:330–336.
Lusignan S et al. BMC Family Practice 2005; 6:13.
随着病程进展，2型糖尿病患者β细胞功能进 行性衰退
β细胞功能(%)
100
诊断糖尿病时
80
β细胞功能降低超过50%
60
40 N = 376
20
0
-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4
诊断时间（年）
Adapted from UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249
2024h
5.723.2
作为基础胰岛素，平台时间短，吸收 曲线变异大．低血糖风险高 T2DM每日注射1次，T1DM每日可注射2 次： 吸收曲线重复性好
11
已上市胰岛素种类及特点2
胰岛素 商品名 种类
优泌乐25 优泌乐50
人工全膝关节置换术合并2型糖尿病患者的围手术期护理
短 暂心脏骤停 。所 以 ， 胃管选择管径细 ， 质地软的管道 ， 减轻对 咽 部刺激 。在插管操作 中应轻柔 、 缓慢 、 准确 、 熟练地进 行圬管 。如
患者出现躁 动不安 、 紫绀 、 咳和呼吸 困难时 ， 呛 应检查 胃管是否卷
路 程。
２ １３ 预 防性使 用抗 生素 ．．
术前 ０ ５ｈ静 脉滴 注抗生素。 ．
２ １４ 术前康 复训练 ．．
会患者使用 拐杖 。
２ ２ 术后护理 ．
教会 患者 在床 上排 便 ； 四头肌 的静力 股
３ 讨论
收缩运动及踝关 节的全 范围主 动运动 ； 直腿 抬高 运动 ； 指导 并教
［ ］ 中国医学创新 ，００ ７ ２ ） １５—１６ Ｊ． ２ １ ， （３ ：１ １．
中毒洗 胃 中几 个 易 被 忽视 的护 理 问题
） 云 ５０ １
【 关键 词 】 中毒洗 胃； 易被 忽视 ； 护理问题 中毒洗 胃的一般护理 问题 已广为人知 ， 但有关 的一些 细节 问
可手术 』 。２型糖尿病 因有不 同程 度胰 岛素抵抗 ， 以胰 岛素剂 所 量应从 控制 高血 糖 出发 ， 循 “ 剂 量 开始 ， 性 化 调整 ” 原 遵 小 个 的 则 Ｊ静脉滴 注胰 岛素通 常 以生理 盐水 ５ ０ｍ 加入胰 岛素 １ ， ０ ｌ Ｏｕ 和氯 化钾 １０ｇ以胰 岛素 １ ／ ． ０Ｕ ｈ速度静滴 ， 根据空腹血糖 和餐后
护， 检测患者 生命 体征 ； 密切观察尿 量 、 、 意识 面色 、 肤黏膜 的变 皮
８ — ９
中外医学研究
２１ ０ ２年 １月 第 １ ０卷
如何开展围手术期糖尿病患者的健康教育
高危状态的识别及处理
需要加强对患者的自我管理教育，以期最大程度减 少围手术期高血糖及低血糖事件的发生。 围手术期的高血糖管理 围手术期是一种应激状态，可增加胰岛素抵抗并且 可能使糖尿病患者的血糖水平升高。期间饮食和运动规 律的打乱，也会使血糖发生很大的波动，极易诱发糖尿 病酮症酸中毒、糖尿病高血糖高渗状态等急性并发症。 患者在此期间更需要加强对血糖和尿酮体的监测。 当血糖＞１３．９ｍｍｏｌ／Ｌ或出现恶心、呕吐的症状时，应 监测尿酮体，以及时发现酮症。 糖尿病患者在患病期间还应注意水平衡，成年人每 天排尿应在２次以上。如果成年人一天之中排尿不到２次 或者婴儿所用的尿布只有正常时的一半，说明身体脱水 了，需要引起高度注意，应立即补充水分。 若患者服用的是二甲双胍类药物，又出现了呕吐、 腹泻、呼吸困难等情况或病情很严重，就需要立即报告
参考文献
Ｇａｌｌｏｗａｙ ＪＡ．Ｓｈｕｒｎａｎ
ＣＲ．
６６７
ｃａ酬Ｊ
ｏｆ
医生。因为在这种情况下，二甲双胍有可能会导致乳酸 酸中毒的出现而使病情进一步加重。 有效的疼痛控制：因疼痛会导致拮抗激素分泌增 加，使血糖升高，因而应采取适当措施减轻术后疼痛。 空气流通、限制探视，避免交叉感染，鼓励自行排 尿，尽量避免导尿；床单清洁，定时翻身；呼吸、消 化、泌尿系感染机会增加，伤口感染不易愈合，及时给
糖尿病天地临床２０１ ５年第９卷第ｌｌ期
万方数据
术后处理 （１）在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输 注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。 （２）对于术后需要重症监护或机械通气的患者， 如血浆葡萄糖＞１０．０ｍｍｏｌ／Ｌ，通过持续静脉胰岛素输 注将血糖控制在７．８～１０．０ｍｍｏｌ／Ｌ比较安全。 （３）中、小手术后一般的血糖控制目标为空腹血 糖＜７．８ｍｍｏｌ／Ｌ，随机血糖＜１０．０ｍｍｏｌ／Ｌ。既往血 糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注 意防止低血糖发生。
糖尿病病人围手术期护理ppt课件
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5
糖尿病的病因复杂，总的来说遗传因素及环境因
素共同参与其发病过程。
（一）1型糖尿病：
与某些HLA有关，有家族遗传史；当病毒感染 时可激活自身免疫反应，产生胰岛细胞自身抗体， 胰岛β细胞大量破坏，以致胰岛素不足，发生1型糖 尿病。
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6
（二）2型糖尿病
1.有明显的家族史； 2.存在胰岛素抵抗(IR)和胰岛素分泌相对不足，这是2
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（二）临床表现：
1.早期：原有症状加重，出现代谢性酸中毒，表现为
a. 食欲下降、恶心、呕吐 b. 极度口渴、 尿量显著增加，常伴有 头痛、嗜睡、 烦躁 c. 呼吸深快(Kussmaul呼吸)，有烂苹果味道
2. 后期：
a. 严重失水、尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷 b.脉搏细速、血压下降
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并发症
1. 急性并发症 2. 慢性并发症
(1) 心血管病变 (2) 肾脏病变 (3) 神经病变 (4) 眼部病变 (5) 糖尿病足 (6) 感染
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糖尿病酮症酸中毒（DKA）
（一）诱因
1型糖尿病患者有自发DKA倾向，2型糖 尿病患者在一定诱因下也可发生。
主要的诱因： 1. 感染、创伤、手术、妊娠和分娩 2. 胰岛素治疗中断或不适当减量 3. 饮食不当
糖尿病病人围 手术期护理
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1
概念
糖尿病（DM）是由遗传和环境因素相互作 用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢疾病 群。
长期的高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常， 会引起心、脑、肾、神经、血管等组织结构和功 能的异常，甚至会造成器官功能衰竭而危及生命。
糖尿病患者围手术期护理
糖尿病分型
型糖尿病：岁以前多见，胰岛素绝对不足 型糖尿病：岁以上多见，胰岛素相对不足、胰岛素抵抗 其他特殊类型 妊娠糖尿病
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临床表现
、代谢紊乱症群： （）多尿、多饮、多食和体重减轻（三多一少） （）皮肤瘙痒 （）其他症状：有四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、阳痿不育、月经失 调、便秘等。 、并发症： 急性并发症： （）糖尿病酮症酸中毒 （）高渗性非酮症糖尿病昏迷 （）感染
血糖 ≤ （ ）时每 分钟监测一次直至低血糖得到纠正。病情稳 定的门诊手术患者，如手术时间 ≤ 小时，在入院后和离院前分别监测一 次血糖。
19
（三）围术期血糖控制目标 .推荐围术期血糖控制在 （. ） （. ），不建议控制过严。正常饮食的患 者控制餐前血糖 ≤ （. ），餐后血糖 ≤ （. ）。 .术后 住院时间 ≥ 的危重患者，推荐血糖目标值 ≤ （ ）。 .根据患者手术类型、术前血糖水平、脏器功能，建立围术期血糖控制的个体化 目标。整形手术对伤口愈合要求高，血糖目标降低至 （. ） （. ）有利于 减少术后伤口感染。脑血管疾病患者对低血糖耐受差，血糖目标值可适当放宽至 ≤ （. ）。
者。血糖仪需定期校准。严重低血糖时血糖仪所测得的数值可能偏高，应与 中心实验室测量的静脉血结果进行对照。动脉或静脉血气分析是围术期血糖 监测的金标准。在低血压、组织低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症等 代谢异常的情况下，指血血糖准确性下降，应使用动脉血气监测血糖。
生理情况下，动脉血糖较毛细血管血糖高 。
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. 血糖 > ( . ）开始胰岛素治疗。静脉给胰岛素起效快，方便滴定剂量， 术中和术后 期间适宜静脉给药。持续静脉泵注胰岛素有利于减少血糖波动， 糖尿病患者以及术前已经使用静脉胰岛素的患者术中首选持续静脉泵注胰岛 素。应激性高血糖的患者可选择单次或间断静脉推注胰岛素，如血糖仍高， 则予持续泵注。
围手术期2型糖尿病患者应用胰岛素泵的疗效观察
【关键 词】围手术 期 ；２型糖 尿病 ；胰 岛素泵
在 糖 尿病 围手术 期 ，存 在 以高血 糖为 主 的代谢 紊 乱 ，大大增 加 了手术 风 险 ，且术 后 伤 口易感 染 ，经 久不 愈 。 目前 常规 降糖 方 案是 选择 使 用餐 前皮 下 注射 预混 胰 岛素 或静 脉输 液 泵持 续滴 注 胰 岛素 ，而胰 岛素 泵持 续 皮下 输 注能更 好 地模 拟 生理 胰 岛素 分泌 ， 快速 、有 效 、平 稳地 控 制血 糖 ，减 少 围手术 期并 发 症 ，使 患者 尽 早康 复 。现 报告 如下 。
2型糖尿病行胃转流术围手术期护理
患者 的心理护理 ， 严密监控血糖 ， 加强病情观察和饮食指导 。
［ 考文 献 ］ 参
［ ］李玉坤 ， １ 马英梅 ， 刘 ［ ］计芬琴 ， ２ 孙 ［ ］林 ３ 颖．２型 糖尿病行 胃旁路转 流术 的术后护 理 ［］ 黑龙江 医药科学 ，００，３ １ ：０ ． Ｊ． ２ １ ３ （ ） １７ 黎．结石性胆囊炎合并 Ⅱ型糖尿病患者的围手术期 护 理［ ］ 浙江 Ｉ 医学 ，０５，（ ） ７４ Ｊ． 临床 ２０ ７ ７ ：７ ． 琼， 李翠 霞， 文娟．２型糖 尿病行 胃转流术 ６例围 手术 期护 赖
３ １ 术 前 护 理 ．
术 前 护 理 包 括 术 前 评 估 、 糖 监 测 、 食 指 导 、 理 护 理 四 血 饮 心
４ 讨 论
胃转流术在于改 变 了食物 的生理 流 向， 样远 端大部 胃、 这
个方面 。①术前评估 ， 院首先 了解 其精神 、 入 心理 、 营养 状况及 饮食习惯。准确测量身高 、 体重 ， 测算 Ｂ 。询问既 往史 ， ＭＩ 建立 入 院评估表和血糖 、 尿糖 登记 表等 。② 血糖 监测 ， 订血 糖控 制
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２型 糖 尿 病 行 胃 转 流 术 围 手 术 期 护 理
田洪静 ， 罗洪梅 （ 第三军医大学大坪医院野战外科研究所 胃结直肠肛门外科， 重庆 ４ｏ４ ） ０ｏ２
［ 键 词 ］护 理 ； 尿 病 ； 手术 期 关 糖 围
糖 。护 理 上 尤 为 重 要 的 是加 强 与 患 者 之 间 的 沟 通 交 流 ， 视 重
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2型糖尿病围手术期与胰岛素抵抗
摘要：目的探讨胰岛素抵抗(IR)在2型糖尿病围手术期中的作用机制。
方法比较40例2型糖尿病围手术期患者与40例健康对照组之间空腹血糖(FPG)、空腹血清胰岛素(FINS)、胰岛素敏感指数(ISI)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、体重指数(BMI)及总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等因素有无差异。
结果2型糖尿病围手术期组中FPG、FINS、HOMA-IR 明显高于对照组，ISI明显低于对照组，P<0．01或P<0．05。
胰岛素敏感性与高密度脂蛋白浓度呈正相关，与低密度脂蛋白、总胆固醇浓度呈负相关。
结论2型糖尿病围手术期患者存在胰岛素抵抗、高胰岛素血症，并与血脂代谢存在密切相关性。
关键词：2型糖尿病；胰岛素抵抗；围手术期胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是指机体靶组织器官对胰岛素反应性降低或丧失而产生的一系列病理生理变化,即一定量的
胰岛素产生的生物学效应低于预计正常水平[1]。
而IR可能是2型糖尿病患者围手术期的危险因素，本文通过对2型糖尿病围手术期患者组和健康对照组的调查、分析IR与2型糖尿病围手术期的关系。
1资料与方法
1.1一般资料选择2012年1月~2013年1月住院治疗的2型糖尿病围手术期患者40例，男20例，女20例，年龄52~87岁，平均(68.9±5.7)岁；所有患者均符合1999年WHO 糖尿病诊断标准。
均为择期手术患者，髋关节置换15例，膝关节置换10例，乳腺良性肿瘤10例，体表软组织良性肿瘤5例。
选择同期门诊健康体检者40例，男20例，女20例，年龄60~78岁，平均(67.91±4.18)岁。
两组在年龄、性别、体重等方面无显著差异。
排除糖尿病急性合并症、严重心肝肾功能不全、感染、应激等情况。
1.2检测指标所有受检者入院后次日清晨空腹取肘静脉血，取血前禁食>12 h，测定空腹血糖(FPG)、空腹血清胰岛素(FINS)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、计算体重指数(BMI)、胰岛素敏感指数(Insulin Sensitivity Index，ISI)[2]（(空腹血糖×空腹胰岛素)倒数的自然对数即为ISI）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。
1.3统计学方法试验数据中计量资料以（x±s）表示，SPSS 13.0软件分析。
两组间的比较采用t检验，P<0.05表示差异有显著性意义。
2结果
2型糖尿病围手术期组和对照组比较，FPG、FINS、
HOMA-IR、LDL-C、CH明显升高（t值分别为：4.156、30.417、10.554、29.78、6.141，P<0.05），HDL-C、ISI明显降低（t 值分别为：10.337、10.554，P<0.01）差异有非常显著性意义，见表1、2。
3讨论
IR的概念由Reaven于1998年首次提出，是机体对一定量的胰岛素反应性减低的一种病理状态，主要表现为外周组织尤其是肌肉、脂肪组织对葡萄糖的摄取减少和胰岛素抑制肝脏葡萄糖输出作用的减弱。
由于组织细胞对胰岛素生物作用的敏感性降低，导致血糖不能及时进入细胞代偿而滞留在血液和细胞外液中，高血糖对细胞的持续刺激产生更多的胰岛索纠正机体的IR，进而出现高胰岛素血症。
已有大量证据
表明，IR是高血压和冠心病的独立危险因素。
而急性脑卒中与心血管疾病有许多共同的危险因素，因此有必要进一步探讨IR与急性脑卒中的关系。
本研究发现，糖尿病组与对照组相比，FIG、FINS、HOMA-IR、LDL、CH明显高于对照组，HDL、ISI明显低于对照组，表明2型糖尿病围手术期患者存在高血糖和高胰岛素血症，且机体对胰岛素敏感性降低。
研究证实，IR状态下机体出现代谢紊乱，内皮细胞、炎性趋化因子等均会产生一系列病理改变，从而加重2型糖尿病围手术期血糖水平的波动。
当机体对胰岛素敏感性下降，体内胰岛素水平增高时，可引发代谢异常：高血糖能抑制人体内皮细胞DNA合成，损害内皮屏障，在内皮受损部位的胰岛素可促进脂肪酸在细胞内合成，抑制胆固醇水解，使细胞内胆固醇沉积[3]而导致血管粥样硬化损害促进血栓形成、脂肪代谢紊乱：脂代谢紊乱主要表现为血甘油三酯(TG)水平升高和高密度脂蛋白(HDL)水平下降。
在以TG升高为主要表现的脂质代谢紊乱中，又以低密度脂蛋白(LDL)的代谢紊乱为主要特征，而LDL 的异常与IR密切相关[4]。
刺激血浆纤溶酶原激活物抑制物-l(Pal-1)合成和增加[5-6]，并增强其活性。
2型糖尿病围手术期中存在IR，IR有可能是2型糖尿病围手术期血糖水平异常波动的危险因素之一，并与血脂代谢存在密切相关性。
参考文献：
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[2]刘少杰,朱宣进,刘杰.腹部手术围手术期胰岛素抵抗指数波动与预后的关系[J].广东医学, 2013,34(14):2213-2215.
[3]闫密,李东旭,徐咏莲,等.妇科微创手术围手术期胰岛素抵抗的研究[J].中外医学研究,2011,9(1):5-6.
[4]张岩,田素礼.普外科患者围手术期应激性高血糖及胰岛素抵抗的诊断与处理[J].中国现代普通外科进
展,2013,16(9):747-749．
[5]Piwkowska A, Rogacka D, Audzeyenka I, et al. High glucose increases glomerular filtration barrier permeability by activating protein kinase G type Iαsubunits in a
Nox4-dependent manner [J]. Exp Cell Res, 2013
[6]周林,耿秀琴,娄素琴.胰岛素对2型糖尿病继发磺脲类药物失效患者胰岛β细胞功能的影响[J].临床医学,2008,28（10）:113-114.
编辑/肖慧。