妇产科本科讨论课实验报告格式1课件.doc
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福建医科大学护理学院实验报告
年级班小组学号姓名成绩日期
【课程名称】妇产科护理学
【实验项目】妇科病人的护理
【内容】患者,女,35 岁,因停经50 天,阴道流血 3 天,右下腹疼痛 1 天入院。
患者LMP:2011.6.20 。停经50 天,近三天阴道点滴流血,色鲜红,今天上午无明显诱
因出现右下腹疼痛,伴呕吐两次,下午 3 时在排便时突然晕厥,遂来我院急诊。发病期
间无外伤、阴道无有组织物流出。 3 年前因盆腔感染曾服药物治疗,效果欠佳。 1 年前开
始口服避孕药。G2P1。
体格检查:T36.1℃,P110次/ 分,R20次/ 分,BP80/50mmH。g右下腹部有压痛,反
跳痛阳性,移动性浊音阳性。
妇科检查:外阴发育正常,宫颈口闭,宫颈举痛阳性,后穹窿触痛,右侧附件区可
触及一直径约 1.5cm 的包块,边界欠清,触痛明显。阴道后穹窿穿刺抽出10ml 不凝血。
辅助检查:阴道B超提示:宫内未见妊娠囊,右侧附件区可见一直径约3cm包块,
内部回声不均,盆腔内可见液性暗区。尿HCG测定阳性。
问题(1)该患者最可能的诊断是什么?
问题(2)该患者还需要做什么检查帮助诊断?
问题(3)请对该患者进行入院护理评估并为其制定护理计划。
【思考题解析】
1.输卵管妊娠
2. 血β-HCG定量、血孕酮测定、腹腔镜检查术、子宫内膜病理检查
3.护理评估:
(一)健康史
1、一般情况:询问护理对象的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等,记录入院日期,观察病人的入院方式。
2、主诉:停经50天,近三天阴道点滴流血,色鲜红,今天上午无明显诱因出现右下腹疼痛,伴呕吐两次,下午3时在排便时突然晕厥。
3、月经史:询问月经初潮年龄、月经周期、经期持续时间及经量、有无异常、末次月经时间及其
经量和持续时间。
4、婚育史:结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、双方性功能、性病史、婚育情况、分娩方式、新生儿出生情况、有无产后大量出血或产褥感染史、末次分娩的时间、采用的计划生育措施及结果。
5、既往史:妇科疾病、生殖系统疾病、腹部手术史、诊疗转归等,同时应询问食物过敏史、药物
过敏史,并说明对何种药物过敏。
6、个人史:生活和居住情况、出生地、个人爱好、自理程度、生活方式、睡眠、饮食、营养、卫生、人际关系、价值观等。
7、家族史:家庭成员的健康状况。
(二)身心状况症
体征:阴道点滴流血,色鲜红,无明显诱因出现右下腹疼痛,伴呕吐两次,晕厥,出现脉搏略增快,血压降低等休克症状。体温略低,呼吸正常,右下腹部有压痛,反跳痛阳性,移动性浊
音阳性。
(三)相关检查
1、腹部检查:右下腹部有压痛,反跳痛阳性,移动性浊音阳性。右侧附件区可触及一直
径约1.5cm 的包块,边界欠清,触痛明显。
2、盆腔检查:宫颈举痛阳性
3、阴道后穹隆穿刺:阴道后穹窿穿刺抽出10ml 不凝血
4、妊娠试验: 尿HCG测定阳性
5、超声检查:宫内未见妊娠囊,右侧附件区可见一直径约3cm包块,内部回声不均,盆
腔内可见液性暗区。
(四)护理计划:做好手术的准备
(一)术前准备
1、指导患者卧床休息:休克患者取平卧位、保暖,给予氧气吸人。保守治疗的异位妊娠
患者须绝对卧床休息,嘱不要随意搬动患者及按压下腹部。必要时按医嘱给予镇静剂。
2、严密观察生命体征及症状:注意患者神志、表情、有无面色苍白,四肢发冷。按医嘱
快速建立静脉通道,给予输液、输血、补充血容量,协助医生做好各项检查与诊断,做
好术前准备。
3、心理护理:做好患者心理护理及宣传术前教育,耐心向患者解释手术治疗目的,术前
术后的注意事项,让患者减少顾虑及恐惧心理。
4、做好皮肤的准备:进行手术去剃毛备皮,备皮范围是上自剑突下,下至两腿上1︳3
处及外阴部,两侧至腋中线。
5、做好消化道的准备:手术前一天灌肠1~2次,或口服缓泻剂,使病人能排便3次以上。术前8小时禁食,4小时禁饮,手术日晨禁食。肠道准备从术前3天开始,病人于手术前 3 天进无渣半流质饮食,并按医嘱给予肠道抑菌药物。
(二)术后护理
1、心理护理:患者手术后最迫切的心情是了解自己的手术是否与诊断相符,是否成功,
会不会影响生育。对于术后清醒的患者,护理人员要热情迎接,应安慰、鼓励患者,解
释手术的目的,为患者及家属提供有关的资料,解除患者的顾虑,使其主动配合治疗。
让患者了解治疗过程,参与治疗决策,增强治疗信心,解除思想顾虑,消除紧张情绪,
积极地配合治疗。
2、一般护理:在异位妊娠的护理治疗期间要卧床休息,护士要给予全面细致的生活护理。
嘱患者保留月经垫,了解阴道流血量及排出物,如果有蜕膜管型样组织排出,要留取即
送检。行B超检查时,由护理人员护送,以防检查过程或途中有病情变化。
3、注意观察:血压、脉搏、呼吸每15-30分钟测1次,连续测量至各项指标平稳,每4小时测量体温1次。注意有无发热,如有应及时处理。
4、预防出血:嘱患者卧床休息,不做增加腹压的活动,勿用力按压腹部,妇科检查时动
作要轻柔,切忌用力挤压,以免异位妊娠破裂而发生出血。
5、保持敷料清洁干燥,观察有无新鲜渗血,垫巾污染时及时更换,渗出多时报告医生。
同时,密切观察病情变化,测血压、脉搏、呼吸、体温,没4小时测量一次并记录。注
意倾听患者的主诉,观察患者的面色、腹痛、腹部体征及阴道流血情况。警惕有妊娠突
发破裂致失血性休克的可能,每班床头交接班。做好剖腹探查的一切准备工作。
6、加强基础护理:保持外阴清洁,防止逆行感染,定时翻身,血压平稳以后取平卧位,
拔尿管后酌情离床活动。
7、做好HCG的动态监测:在整个治疗过程中,血HCG的动态变化是治疗和诊断的参考依据,