营养与代谢支持.pptx
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营养代谢支持的护理课件
。
部分肠外营养是指部分通过静脉 途径提供营养物质，同时保留胃 肠道的功能，适用于轻度和中度
营养不良的患者。
特殊情况下的营养代谢支持护理
在特殊情况下，如严重感染、创伤、 手术等，患者可能会出现高代谢状态 ，需要额外的营养代谢支持护理。
在特殊情况下，还需要注意患者的液 体平衡和电解质平衡，以及预防和治 疗相关的并发症。
患者教育
对患者进行营养代谢知识的教育，提高他们的认 知水平和自我管理能力，促进患者的康复和预防 复发。
跨学科协作
加强与其他学科的协作，共同制定和实施患者的 营养代谢支持方案，以提高护理效果和患者的生 存质量。
THANKS
感谢观看
营养代谢支持的护理课 件
CONTENTS
目录
• 营养代谢支持概述 • 营养代谢支持的护理原则 • 营养代谢支持的护理方法 • 营养代谢支持的护理实践 • 营养代谢支持的护理研究与发展
CHAPTER
01
营养代谢支持概述
定义与重要性
定义
营养代谢支持是指在疾病或创伤 状态下，通过特殊营养物质的供 给，满足患者代谢需求，改善其 营养状况，促进康复的过程。
谢障碍。
诊断病因
根据患者的病史、临床表现和实验 室检查结果，确定营养不良或代谢 障碍的原因，为制定护理计划提供 依据。
了解患者情况
了解患者的年龄、性别、饮食习惯 、生活方式、疾病状况和用药情况 ，以便制定个性化的护理计划。
护理计划的制定
制定护理目标
根据患者的具体情况，制 定具体的护理目标，如提 高患者营养水平、改善代 谢状况等。
对于这些患者，应密切监测其营养状 况和代谢状态，及时调整营养物质的 摄入量和种类，以维持患者的正常生 理功能。
部分肠外营养是指部分通过静脉 途径提供营养物质，同时保留胃 肠道的功能，适用于轻度和中度
营养不良的患者。
特殊情况下的营养代谢支持护理
在特殊情况下，如严重感染、创伤、 手术等，患者可能会出现高代谢状态 ，需要额外的营养代谢支持护理。
在特殊情况下，还需要注意患者的液 体平衡和电解质平衡，以及预防和治 疗相关的并发症。
患者教育
对患者进行营养代谢知识的教育，提高他们的认 知水平和自我管理能力，促进患者的康复和预防 复发。
跨学科协作
加强与其他学科的协作，共同制定和实施患者的 营养代谢支持方案，以提高护理效果和患者的生 存质量。
THANKS
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营养代谢支持的护理课 件
CONTENTS
目录
• 营养代谢支持概述 • 营养代谢支持的护理原则 • 营养代谢支持的护理方法 • 营养代谢支持的护理实践 • 营养代谢支持的护理研究与发展
CHAPTER
01
营养代谢支持概述
定义与重要性
定义
营养代谢支持是指在疾病或创伤 状态下，通过特殊营养物质的供 给，满足患者代谢需求，改善其 营养状况，促进康复的过程。
谢障碍。
诊断病因
根据患者的病史、临床表现和实验 室检查结果，确定营养不良或代谢 障碍的原因，为制定护理计划提供 依据。
了解患者情况
了解患者的年龄、性别、饮食习惯 、生活方式、疾病状况和用药情况 ，以便制定个性化的护理计划。
护理计划的制定
制定护理目标
根据患者的具体情况，制 定具体的护理目标，如提 高患者营养水平、改善代 谢状况等。
对于这些患者，应密切监测其营养状 况和代谢状态，及时调整营养物质的 摄入量和种类，以维持患者的正常生 理功能。
第九章 营养、代谢 PPT课件
3、是胰汁、胆汁、汗和泪水的组成成分。
4、钠对ATP的生产和利用、肌肉运动、心血管功能、能量代谢 都有关系，此外，糖代谢、氧的利用也需有钠的参与。
5、维持血压正常。
6、增强神经肌肉兴奋性。
钠——需要人群 高温、重体力劳动、经常出汗的人需要注意补充钠。 来源 钠普遍存在于各种食物中，一般动物性食物高于植物性 食物，但人体钠来源主要为食盐、以及加工、制备食物过程 中加入的钠或含钠的复合物（如谷氨酸、小苏打等），以及 酱油、盐渍或腌制肉或烟熏食品、酱咸菜类、发酵豆制品、 咸味休闲食品等。
氯——生理功能
1.维持体液酸碱平衡。
2.氯离子与钠离子是细胞外液中维持渗透压的主要离子， 二者约占总离子数的80%左右，调节与控制着细胞外液的容 量和渗透压。 3.参与血液CO二价离子运输。
4.氯离子还参与胃液中胃酸形成，胃酸促进维生素B12 和铁的吸收；激活唾液淀粉酶分解淀粉，促进食物消化；刺 激肝脏功能，促使肝中代谢废物排出；氯还有稳定神经细胞 膜电位的作用等。
氯——需要人群
大量出汗、腹泻呕吐、肾功能异常及使用利尿 剂、肺心病时会导致氯丢失、引起氯缺乏和血浆钠 氯比例改变。 缺乏症 氯的缺乏常伴有钠缺乏，此时，造成低氯性代 谢性碱中毒，常可发生肌肉收缩不良，消化功能受 损，且可影响生长发育。 摄取提示 饮用含氯的水最好能吃一些酸奶酪和维生素E， 因为酸奶酷能补充被氯杀死的肠内有益菌，而维生 素E能补充被氯破坏掉的部分。
钾——需要人群
1、大量饮用咖啡、酒和爱吃甜食的人较容易疲劳， 这是缺钾造成的。 2、严重腹泻的人即使在尿潴留状态时，失去钾的可 能性仍很大。假如使用利尿剂的话，将会失去更多的钾。
3、不吃主食（碳水化合物）减肥，失去的不仅是体 重，体内的钾含量也会下降。这会造成体力减弱，反应迟 钝。
营养代谢幻灯(1)
实用文档
肠内营养的使用
• 使用途径：口服、 鼻胃管、鼻空肠营 养管、PEG
（ Percutaneous Endoscopic
Gastrostomy ）、PEG-J • 五度：浓度、温度、
速度、洁净度、适 应度 • 注意水电解质平衡 （大多制剂电解质 供应不足） • 注意食物的特殊动 力效应（混合食物 10％）
实用文档
实用文档
实用文档
只要肠道有功能,就该充分利用
• “2000年接受EN与PN的病人比例在美国 约为10:1、欧洲为2.5:1。按照同期肠外与 肠内营养药品用量的统计资料推算，我国 EN与PN的比例约为1:20……希望同道能对 营养支持进行再认识，努力推进我国EN的 发展，这不仅有利于病人康复，还会大大 节省有限的医疗卫生资源。” ——《黄家驷外科学》
• 早期补充葡萄糖能防止脂肪代谢所产生的
酮症。
实用文档
肠外营养制剂：糖
• 人体能耐受的外源性葡萄糖剂量: 4～5mg/(kg•min)
• 葡萄糖作为单一能量系统的缺点
– （1）高血糖 – （2）肝脏的脂肪浸润 – （3）产生大量的CO2 – （4）消耗大量的O2 – （5）引起必需脂肪酸的缺乏
• 建议使用葡萄糖（50～70%）/脂肪（30～ 50%）双供能配方
3. 重要营养物质的缺乏: (1) 低血磷症 (2) 低血锌症 (3) 谷氨酰胺缺乏。
4.其他
(1)胆汁淤积性肝炎: (2)胆汁淤积性胆囊炎、胆囊结石 (3)肠道细菌毒素移位
实用文档
肠外营养的使用
• 短期禁食患者可仅用糖和电解质 • 预计PNS时间>10～14天建议使用CVC或
PICC • 将各种营养成分混合后使用(全合一)，尽量
肠内营养的使用
• 使用途径：口服、 鼻胃管、鼻空肠营 养管、PEG
（ Percutaneous Endoscopic
Gastrostomy ）、PEG-J • 五度：浓度、温度、
速度、洁净度、适 应度 • 注意水电解质平衡 （大多制剂电解质 供应不足） • 注意食物的特殊动 力效应（混合食物 10％）
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只要肠道有功能,就该充分利用
• “2000年接受EN与PN的病人比例在美国 约为10:1、欧洲为2.5:1。按照同期肠外与 肠内营养药品用量的统计资料推算，我国 EN与PN的比例约为1:20……希望同道能对 营养支持进行再认识，努力推进我国EN的 发展，这不仅有利于病人康复，还会大大 节省有限的医疗卫生资源。” ——《黄家驷外科学》
• 早期补充葡萄糖能防止脂肪代谢所产生的
酮症。
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肠外营养制剂：糖
• 人体能耐受的外源性葡萄糖剂量: 4～5mg/(kg•min)
• 葡萄糖作为单一能量系统的缺点
– （1）高血糖 – （2）肝脏的脂肪浸润 – （3）产生大量的CO2 – （4）消耗大量的O2 – （5）引起必需脂肪酸的缺乏
• 建议使用葡萄糖（50～70%）/脂肪（30～ 50%）双供能配方
3. 重要营养物质的缺乏: (1) 低血磷症 (2) 低血锌症 (3) 谷氨酰胺缺乏。
4.其他
(1)胆汁淤积性肝炎: (2)胆汁淤积性胆囊炎、胆囊结石 (3)肠道细菌毒素移位
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肠外营养的使用
• 短期禁食患者可仅用糖和电解质 • 预计PNS时间>10～14天建议使用CVC或
PICC • 将各种营养成分混合后使用(全合一)，尽量
《外科护理》三外科营养代谢PPT课件
第三章 外科病人营养代谢支持的护理
2019/8/22
0
2019/8/22
1
概述
1
2019/8/22
2
2019/8/22
3
营养支持是指在饮食摄 入不足或不能进食时，通过 肠内或肠外途径补充或提供 人体所需营养的一种技术。
2019/8/22
4
1
外科病人的代谢特点
饥饿或禁食状态下
机体所需的外源性能量及营养物质缺乏
葡萄糖溶液输注太快或机体糖利用率下降 导致糖代谢异常。
感染性并发症
主要是导管性脓毒症，与中心静脉导管的 置管技术、导管使用和护理有密切关系。
34
营养失调
低于机体需要量，与营养物质摄入不足或 过度消耗等因素有关。
知识缺乏
缺乏外科营养代谢的相关知识。
潜在并发症 误吸、感染、体液失衡、糖代谢紊乱等。
2019/8/22
2019/8/22
12
经口
这是补充营养最重要的途径。凡病人具备摄食条件 的，皆应采用经口饮食，因为其最符合生理要求。
2019/8/22
13
管饲或造瘘
对昏迷、吞咽困难、食道闭锁，头、颈部肿瘤等不 能经口摄食而消化功能良好的病人，可采用鼻饲、 胃造瘘或空肠造瘘的方法。
2019/8/22
管饲
造瘘 14
2019/8/22
45
（一）肠外营养支持病人的护理
加强观察
做好肠外营养监测，密切观察并发症的发生。
2019/8/22
导管感染
高糖性非酮症酸中毒
46
病例导入
王先生，男，45岁，因饱餐后突然上腹持续剧烈疼痛3 小时而住院，病后呕吐2次，均为胃内容物。体检：T38.8℃ ，R26次/分，P120次/分，BP80/50mmHg，急性痛苦病 容，巩膜轻度黄染，心肺无特殊。左侧腹壁可见紫蓝色瘀斑 ，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音消失。血淀粉酶明显 增高，确诊为急性重症胰腺炎而急诊手术。
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概述
1
2019/8/22
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营养支持是指在饮食摄 入不足或不能进食时，通过 肠内或肠外途径补充或提供 人体所需营养的一种技术。
2019/8/22
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1
外科病人的代谢特点
饥饿或禁食状态下
机体所需的外源性能量及营养物质缺乏
葡萄糖溶液输注太快或机体糖利用率下降 导致糖代谢异常。
感染性并发症
主要是导管性脓毒症，与中心静脉导管的 置管技术、导管使用和护理有密切关系。
34
营养失调
低于机体需要量，与营养物质摄入不足或 过度消耗等因素有关。
知识缺乏
缺乏外科营养代谢的相关知识。
潜在并发症 误吸、感染、体液失衡、糖代谢紊乱等。
2019/8/22
2019/8/22
12
经口
这是补充营养最重要的途径。凡病人具备摄食条件 的，皆应采用经口饮食，因为其最符合生理要求。
2019/8/22
13
管饲或造瘘
对昏迷、吞咽困难、食道闭锁，头、颈部肿瘤等不 能经口摄食而消化功能良好的病人，可采用鼻饲、 胃造瘘或空肠造瘘的方法。
2019/8/22
管饲
造瘘 14
2019/8/22
45
（一）肠外营养支持病人的护理
加强观察
做好肠外营养监测，密切观察并发症的发生。
2019/8/22
导管感染
高糖性非酮症酸中毒
46
病例导入
王先生，男，45岁，因饱餐后突然上腹持续剧烈疼痛3 小时而住院，病后呕吐2次，均为胃内容物。体检：T38.8℃ ，R26次/分，P120次/分，BP80/50mmHg，急性痛苦病 容，巩膜轻度黄染，心肺无特殊。左侧腹壁可见紫蓝色瘀斑 ，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音消失。血淀粉酶明显 增高，确诊为急性重症胰腺炎而急诊手术。
三大营养物质代谢 PPT课件
一、六大营养物质
• 人和动物等异养型生物的六大营养物质：水、无机盐、维 生素、糖类、脂质、蛋白质。
二、三大营养物质在体内的 消化与吸收
消化腺 消化液 （种类） 消化道
淀粉
蛋白质
消 化过 程
唾液腺 胃腺
肝脏 胰腺
唾液 （1） 口腔
胃液（1） 胆汁 （0）
胃
小肠
胰液 （4） 小肠
唾液淀 粉酶
麦芽糖
胰淀粉酶 麦芽糖
从氨基酸的______ 作用获得。
(3)血糖的主要来源是
。
4、如图表示某人因病不能进食,住院期间以葡萄糖静脉 注射25天后,原生质中蛋白质、脂类、糖类的含量变化 曲线。请分析（1）.图中甲乙各代表什么物质？（2）. 说明三大物质变化原因：
甲
三
脂类
大
乙
物 质
25 时间
5.改革开放以来，人民的生活水平有了极大的提高，同时也增加了 许多肥胖患者，“减肥”和“瘦身”成了人们的热门话题，下列 关于“减肥”的说法，，不正确的是（ ）
尿糖：一般指由于一次性食糖量过多造成血糖 升高，从而导致原尿的葡萄糖浓度超过肾小球 的重吸收能力而使部分葡萄糖从尿中排出
脂肪肝：脂蛋白合成受阻，脂肪不能从肝脏内 排出造成脂肪在肝脏内积累
六、课堂练习
●难点磁场
1.有8种必需氨基酸不能在人体和动物体的细胞内合成只能从食物 中获得,其原因（ ）
A.糖类分解时不能产生与必需氨基酸相对应的中间产物.
物质一部分不能由过程⑦生成，一部分必须从膳食中摄取，这部 分物质称为______ 。
组织蛋白质
基
代谢中间产物 ③转化（合成） 酸
必需氨基酸与非必需氨基酸
不能在人和动物体的细胞内合成，只能从食物中获得的氨基酸称为 必需氨基酸；反之则称非必需氨基酸。人体的必需氨基酸共有8种： 赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、甲硫氨酸 (蛋氨酸)、缬氨酸。(口诀：携、一、两、本、单、色、书、来）
• 人和动物等异养型生物的六大营养物质：水、无机盐、维 生素、糖类、脂质、蛋白质。
二、三大营养物质在体内的 消化与吸收
消化腺 消化液 （种类） 消化道
淀粉
蛋白质
消 化过 程
唾液腺 胃腺
肝脏 胰腺
唾液 （1） 口腔
胃液（1） 胆汁 （0）
胃
小肠
胰液 （4） 小肠
唾液淀 粉酶
麦芽糖
胰淀粉酶 麦芽糖
从氨基酸的______ 作用获得。
(3)血糖的主要来源是
。
4、如图表示某人因病不能进食,住院期间以葡萄糖静脉 注射25天后,原生质中蛋白质、脂类、糖类的含量变化 曲线。请分析（1）.图中甲乙各代表什么物质？（2）. 说明三大物质变化原因：
甲
三
脂类
大
乙
物 质
25 时间
5.改革开放以来，人民的生活水平有了极大的提高，同时也增加了 许多肥胖患者，“减肥”和“瘦身”成了人们的热门话题，下列 关于“减肥”的说法，，不正确的是（ ）
尿糖：一般指由于一次性食糖量过多造成血糖 升高，从而导致原尿的葡萄糖浓度超过肾小球 的重吸收能力而使部分葡萄糖从尿中排出
脂肪肝：脂蛋白合成受阻，脂肪不能从肝脏内 排出造成脂肪在肝脏内积累
六、课堂练习
●难点磁场
1.有8种必需氨基酸不能在人体和动物体的细胞内合成只能从食物 中获得,其原因（ ）
A.糖类分解时不能产生与必需氨基酸相对应的中间产物.
物质一部分不能由过程⑦生成，一部分必须从膳食中摄取，这部 分物质称为______ 。
组织蛋白质
基
代谢中间产物 ③转化（合成） 酸
必需氨基酸与非必需氨基酸
不能在人和动物体的细胞内合成，只能从食物中获得的氨基酸称为 必需氨基酸；反之则称非必需氨基酸。人体的必需氨基酸共有8种： 赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、甲硫氨酸 (蛋氨酸)、缬氨酸。(口诀：携、一、两、本、单、色、书、来）
重症患者的营养代谢支持课件-PPT
标准体重计算公式： 男性：50+0.91×（H－152.4） 女性：45.5+0.91×（H－152.4）
重症患者营养支持的基本原则
对于早期重症患者，供给20～25kcal/ kg·d的能量，蛋白质1.2～1.5g/kg·d （即氨基酸0.2～0.25g/kg·d）。我们早 期“允许性低热卡”的能量供给原则， 目的是在保证维持生命的细胞代谢需要 的同时，避免超负荷能量供给对应激早 期代谢紊乱与受损器官的不良影响，避 免营养支持相关的并发症，如高血糖、 高
血糖的监测及控制（＜150mg/dl）。 而有效的营养支持可以降低体内储存的能量与蛋白质、LBM的丧失。
㈡重症患者肠内营养的适应症及禁忌证 SAP患者输注脂肪乳并非禁忌症，但甘油三酯＞4.
2、脂肪 4mmol/L时应慎用脂肪乳。
重症患者营养支持的基本原则 由于ARF期间患者伴有糖耐量下降和胰岛素抵抗，糖异生增加，而导致高血糖发生；
脂肪通常是非蛋白热量的另一主要来源， ⑵ARF患者总能量推荐为30 ～ 35kcal/kg·d。
1,6-二磷酸果糖（FDP）能促进糖的利用，还能稳定细 重症患者营养支持的基本原则
提供必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸 由于ARF期间患者伴有糖耐量下降和胰岛素抵抗，糖异生增加，而导致高血糖发生；
留，并由此造成内脏淤血与缺氧。 ⑴能量消耗明显增加：表现为基础代谢率明显升高，能量消耗增加，合并中枢
（105KJ/kg·d）。无论如何，与普通患 在重症患者中，使用糖脂双能源供给能有助于减轻葡萄糖代谢负荷，保护脏器功能，同时提供必需脂肪酸。
尽管如此，原发病症的处理及有效的多脏器功能支持仍然是首要的和重要的，否则，仅靠营养支持和营养素的药理作用难以获得预期 效果，更不能改变组织的发展和进程。
重症患者营养支持的基本原则
对于早期重症患者，供给20～25kcal/ kg·d的能量，蛋白质1.2～1.5g/kg·d （即氨基酸0.2～0.25g/kg·d）。我们早 期“允许性低热卡”的能量供给原则， 目的是在保证维持生命的细胞代谢需要 的同时，避免超负荷能量供给对应激早 期代谢紊乱与受损器官的不良影响，避 免营养支持相关的并发症，如高血糖、 高
血糖的监测及控制（＜150mg/dl）。 而有效的营养支持可以降低体内储存的能量与蛋白质、LBM的丧失。
㈡重症患者肠内营养的适应症及禁忌证 SAP患者输注脂肪乳并非禁忌症，但甘油三酯＞4.
2、脂肪 4mmol/L时应慎用脂肪乳。
重症患者营养支持的基本原则 由于ARF期间患者伴有糖耐量下降和胰岛素抵抗，糖异生增加，而导致高血糖发生；
脂肪通常是非蛋白热量的另一主要来源， ⑵ARF患者总能量推荐为30 ～ 35kcal/kg·d。
1,6-二磷酸果糖（FDP）能促进糖的利用，还能稳定细 重症患者营养支持的基本原则
提供必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸 由于ARF期间患者伴有糖耐量下降和胰岛素抵抗，糖异生增加，而导致高血糖发生；
留，并由此造成内脏淤血与缺氧。 ⑴能量消耗明显增加：表现为基础代谢率明显升高，能量消耗增加，合并中枢
（105KJ/kg·d）。无论如何，与普通患 在重症患者中，使用糖脂双能源供给能有助于减轻葡萄糖代谢负荷，保护脏器功能，同时提供必需脂肪酸。
尽管如此，原发病症的处理及有效的多脏器功能支持仍然是首要的和重要的，否则，仅靠营养支持和营养素的药理作用难以获得预期 效果，更不能改变组织的发展和进程。
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其中： 非蛋白热量中糖：脂肪为6 : 5 或5 : 5 葡萄糖供能<4mg/kg.min，一般150~200g/d， 血糖应<11mmol/L 脂肪按1~1.5g/d供给 氮按0.2~0.35g/kg.d供给
营养支持的方式与选择
• 肠外营养支持 • 肠内营养支持 • 原则：首选肠内营养支持方式
营养支持的策略
营养与代谢支持
应激后的营养与代谢改变
• 应激后的生理与代谢反应特点
创伤 烧伤 感染 大手术
T RR HR, CO DO2, VO2 血管通透性增加 WBC
能量消耗增加 糖异生增加 血糖升高 脂肪动员加速 蛋白质分解增加 负氮平衡
应激后的营养与代谢改变
• 应激后的生理与代谢反应特点
–分解激素分泌增加，合成激素相对不足 –TNF, IL-1, IL-6细胞因子影响营养物质代谢 –脂质介质如PGE2, TXA2产生增加，影响营养物 质代谢
营养支持的监测指标
• 肠粘膜通透性检查
– 尿乳果糖排泄率/甘露醇排泄率 – 同位素法
• 99m锝-乙三胺五乙酸(99mTc-DTPA)
肠外营养在危重患者中的应用
营养途径的选择
• 经中心静脉肠外营养 • 经外周静脉肠外营养
营养成分及需要量
• 碳水化合物
– 100~200g/d
• 脂肪乳剂
– LCT、LCT/MCT、STG
以上 – 机械通气治疗，改善或维持营养状态，利于脱
机
营养支持的时机
• 循环稳定 • 水、电解质和酸碱失衡得到纠正 • 评估代谢和营养状态 • 了解有无营养不良病史
及早给予营养支持，一般在初期治疗 后24~48小cal/kg.d为宜或按 REE × 1.1~1.2 计算
功能差者 • 严重消化道出血及剧烈呕吐
危重患者肠内营养的时机
If the gut works, use it!
一般在术后12~48小时开始
肠内营养支持的途径选择
• 经鼻胃、肠导管 • 经空肠造口置管 • 经皮内镜导管胃造口或空肠造口
代谢支持 代谢调理
营养支持的策略
• 1987年Cerra根据“自噬现象”提出代谢 支持
–在提供营养底物的同时，尽量不增加机体的代谢 负荷 –非蛋白热量<35kcal/kg.d ，≥40%由脂肪提供 –提高氮的供给量，0.3~0.35g/kg.d减少蛋白质消 耗 –非蛋白热量 : 氮 = 100kcal : 1gN
• 氨基酸
– 支链氨基酸、精氨酸、谷氨酰胺、牛黄酸
• 电解质 • 维生素与微量元素
静脉营养液的稳定性及影响因素
• AIO稳定性
– 环境温度 – 溶液pH – 营养素比例 –…
营养液输注方法
• 持续输注 • 循环输注
肠外营养并发症
• 导管相关并发症
– 穿刺并发症 – 留置导管并发症
• 代谢并发症
– 糖代谢紊乱 – 脂肪代谢紊乱 – 蛋白质和氨基酸代谢紊乱 – 电解质、微量元素和维生素代谢紊乱
• 胆汁淤积
肠内营养在危重患者中的应用
危重患者肠内营养的指征
• 不能经口摄入正常固体食物以获得足够 热量与营养者
• 可建立胃肠道喂养的通路以保证营养的 供给
• 循环稳定，水、电解质和酸碱失衡纠正 • 严重低蛋白血症纠正，血ALB>28g/L • 胃液潴留不多，<200~300ml/d，临床无
• 碳水化合物代谢变化
– 特点：高血糖 – 机制：脂肪和蛋白质动员，糖异生增加，
胰岛素正常或增加，发生胰岛素抵抗， 葡萄糖代谢障碍。
蛋白质与氨基酸代谢变化
• 蛋白质特点：
– 分解代谢高于合成代谢及负氮平衡
• 氨基酸代谢特点：
– 谷氨酰胺浓度下降
– 血浆中支链氨基酸浓度下降，芳香族氨 基酸和蛋氨酸浓度增加
营养支持的策略
• 1989年 Shaw提出代谢调理
–从降低机体代谢率或促进蛋白质合成着手，应用 生物制剂或药物调理机体代谢状态
–目的：
• 改善代谢环境，抑制分解激素分泌，降低分解代谢 与蛋白质消耗，促进蛋白质合成
–药物：
• 环氧化酶抑制药 • 生长激素
营养支持的监测指标
• 体重 • 能量消耗的测定：代谢车、呼吸商 • 液体平衡 • 血气分析检查 • 内脏蛋白测定
脂肪代谢的变化
• 脂肪动员与分解加速
– 血浆TG、FFA和甘油增加
• 肝细胞内FFA聚集，形成脂肪肝
危重患者营养支持的策略与方法
营养支持的原则
• 营养支持的适应征
– 既往存在营养不良，有合并急性病变 – 既往营养良好，因烧伤、创伤、全身感染等高
代谢疾病，处于高度消耗状态 – 因胃肠道损伤或疾病不能进食5天以上患者 – 胃肠道功能减退或术后，进食不足或禁食一周
– 快蛋速白转(t1/换2, 2蛋d)白、：转视铁黄蛋醇白蛋(t1白/2,(8t1d/2), 12h)前白
营养支持的监测指标
• 免疫功能测定
– 淋巴细胞计数 – T淋巴细胞亚群
• 氮平衡 • 3-甲基组氨酸 • 并发症监测
– 体温 – 血糖
营养支持的监测指标
• 并发症监测
– 血浆渗透压 – 血清电解质 – 血清微量元素与维生素 – 血常规 – 肝功能 – 血脂测定 – 尿电解质测定 – 胆囊B超 – 粪常规与细菌学检查
内分泌激素与炎症介质共同作用，出现分 解代谢大于合成代谢为特征的高代谢状态
应激后的营养与代谢改变
• 能量代谢改变特点
– 能量消耗与需求增加 – 择期手术患者REE增加0%~10% – 创伤、感染患者REE增加20%~50% – 影响因素：年龄、身高、体重、体温、
镇静肌松治疗和机械通气治疗
应激后的营养与代谢改变
腹胀，或可闻及肠鸣音
肠内营养支持的禁忌症
• 严重应激状态，血流动力学不稳定，水、 电解质和酸碱紊乱未纠正
• 腹腔感染所致肠管运动功能障碍，明显 腹胀，肠鸣音消失，或腹腔大量炎性积 液，不能耐受食物
• 机械性完全肠梗阻或麻痹性肠梗阻 • 肠瘘早期，腹腔感染未局限 • 急性肠道炎症伴持续腹泻、腹胀，吸收
• 营养支持的目的：
–早期：减轻营养底物不足，防止细胞代 谢紊乱，支持器官组织的结构与功能， 参与调控机体免疫与生理功能，减少器 官功能障碍
–后期：加速组织修复，促进康复
传统营养支持无法达到上述目的
营养支持的策略
从调整机体异常代谢入手，降低分解 代谢促进合成代谢，改善营养支持的 效果及增强免疫机能和抗病能力，提 出：
营养支持的方式与选择
• 肠外营养支持 • 肠内营养支持 • 原则：首选肠内营养支持方式
营养支持的策略
营养与代谢支持
应激后的营养与代谢改变
• 应激后的生理与代谢反应特点
创伤 烧伤 感染 大手术
T RR HR, CO DO2, VO2 血管通透性增加 WBC
能量消耗增加 糖异生增加 血糖升高 脂肪动员加速 蛋白质分解增加 负氮平衡
应激后的营养与代谢改变
• 应激后的生理与代谢反应特点
–分解激素分泌增加，合成激素相对不足 –TNF, IL-1, IL-6细胞因子影响营养物质代谢 –脂质介质如PGE2, TXA2产生增加，影响营养物 质代谢
营养支持的监测指标
• 肠粘膜通透性检查
– 尿乳果糖排泄率/甘露醇排泄率 – 同位素法
• 99m锝-乙三胺五乙酸(99mTc-DTPA)
肠外营养在危重患者中的应用
营养途径的选择
• 经中心静脉肠外营养 • 经外周静脉肠外营养
营养成分及需要量
• 碳水化合物
– 100~200g/d
• 脂肪乳剂
– LCT、LCT/MCT、STG
以上 – 机械通气治疗，改善或维持营养状态，利于脱
机
营养支持的时机
• 循环稳定 • 水、电解质和酸碱失衡得到纠正 • 评估代谢和营养状态 • 了解有无营养不良病史
及早给予营养支持，一般在初期治疗 后24~48小cal/kg.d为宜或按 REE × 1.1~1.2 计算
功能差者 • 严重消化道出血及剧烈呕吐
危重患者肠内营养的时机
If the gut works, use it!
一般在术后12~48小时开始
肠内营养支持的途径选择
• 经鼻胃、肠导管 • 经空肠造口置管 • 经皮内镜导管胃造口或空肠造口
代谢支持 代谢调理
营养支持的策略
• 1987年Cerra根据“自噬现象”提出代谢 支持
–在提供营养底物的同时，尽量不增加机体的代谢 负荷 –非蛋白热量<35kcal/kg.d ，≥40%由脂肪提供 –提高氮的供给量，0.3~0.35g/kg.d减少蛋白质消 耗 –非蛋白热量 : 氮 = 100kcal : 1gN
• 氨基酸
– 支链氨基酸、精氨酸、谷氨酰胺、牛黄酸
• 电解质 • 维生素与微量元素
静脉营养液的稳定性及影响因素
• AIO稳定性
– 环境温度 – 溶液pH – 营养素比例 –…
营养液输注方法
• 持续输注 • 循环输注
肠外营养并发症
• 导管相关并发症
– 穿刺并发症 – 留置导管并发症
• 代谢并发症
– 糖代谢紊乱 – 脂肪代谢紊乱 – 蛋白质和氨基酸代谢紊乱 – 电解质、微量元素和维生素代谢紊乱
• 胆汁淤积
肠内营养在危重患者中的应用
危重患者肠内营养的指征
• 不能经口摄入正常固体食物以获得足够 热量与营养者
• 可建立胃肠道喂养的通路以保证营养的 供给
• 循环稳定，水、电解质和酸碱失衡纠正 • 严重低蛋白血症纠正，血ALB>28g/L • 胃液潴留不多，<200~300ml/d，临床无
• 碳水化合物代谢变化
– 特点：高血糖 – 机制：脂肪和蛋白质动员，糖异生增加，
胰岛素正常或增加，发生胰岛素抵抗， 葡萄糖代谢障碍。
蛋白质与氨基酸代谢变化
• 蛋白质特点：
– 分解代谢高于合成代谢及负氮平衡
• 氨基酸代谢特点：
– 谷氨酰胺浓度下降
– 血浆中支链氨基酸浓度下降，芳香族氨 基酸和蛋氨酸浓度增加
营养支持的策略
• 1989年 Shaw提出代谢调理
–从降低机体代谢率或促进蛋白质合成着手，应用 生物制剂或药物调理机体代谢状态
–目的：
• 改善代谢环境，抑制分解激素分泌，降低分解代谢 与蛋白质消耗，促进蛋白质合成
–药物：
• 环氧化酶抑制药 • 生长激素
营养支持的监测指标
• 体重 • 能量消耗的测定：代谢车、呼吸商 • 液体平衡 • 血气分析检查 • 内脏蛋白测定
脂肪代谢的变化
• 脂肪动员与分解加速
– 血浆TG、FFA和甘油增加
• 肝细胞内FFA聚集，形成脂肪肝
危重患者营养支持的策略与方法
营养支持的原则
• 营养支持的适应征
– 既往存在营养不良，有合并急性病变 – 既往营养良好，因烧伤、创伤、全身感染等高
代谢疾病，处于高度消耗状态 – 因胃肠道损伤或疾病不能进食5天以上患者 – 胃肠道功能减退或术后，进食不足或禁食一周
– 快蛋速白转(t1/换2, 2蛋d)白、：转视铁黄蛋醇白蛋(t1白/2,(8t1d/2), 12h)前白
营养支持的监测指标
• 免疫功能测定
– 淋巴细胞计数 – T淋巴细胞亚群
• 氮平衡 • 3-甲基组氨酸 • 并发症监测
– 体温 – 血糖
营养支持的监测指标
• 并发症监测
– 血浆渗透压 – 血清电解质 – 血清微量元素与维生素 – 血常规 – 肝功能 – 血脂测定 – 尿电解质测定 – 胆囊B超 – 粪常规与细菌学检查
内分泌激素与炎症介质共同作用，出现分 解代谢大于合成代谢为特征的高代谢状态
应激后的营养与代谢改变
• 能量代谢改变特点
– 能量消耗与需求增加 – 择期手术患者REE增加0%~10% – 创伤、感染患者REE增加20%~50% – 影响因素：年龄、身高、体重、体温、
镇静肌松治疗和机械通气治疗
应激后的营养与代谢改变
腹胀，或可闻及肠鸣音
肠内营养支持的禁忌症
• 严重应激状态，血流动力学不稳定，水、 电解质和酸碱紊乱未纠正
• 腹腔感染所致肠管运动功能障碍，明显 腹胀，肠鸣音消失，或腹腔大量炎性积 液，不能耐受食物
• 机械性完全肠梗阻或麻痹性肠梗阻 • 肠瘘早期，腹腔感染未局限 • 急性肠道炎症伴持续腹泻、腹胀，吸收
• 营养支持的目的：
–早期：减轻营养底物不足，防止细胞代 谢紊乱，支持器官组织的结构与功能， 参与调控机体免疫与生理功能，减少器 官功能障碍
–后期：加速组织修复，促进康复
传统营养支持无法达到上述目的
营养支持的策略
从调整机体异常代谢入手，降低分解 代谢促进合成代谢，改善营养支持的 效果及增强免疫机能和抗病能力，提 出：