临床科室医院感染管理质量考核评分标准
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8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门
统一购入，科室不得自行购入
10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除
外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：
1.使用紫外线消毒，记录规范；紫外线灯管清洁，每
（三）两周用酒精擦拭并记录
计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存
7.氧气湿化瓶、Leabharlann Baidu氧管一人一用，长期使用每周更换
2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）10实地查看，查看分记录一项不合要求扣1分（四）
标准防护
10分
（五）
感染
病例管理
10分
（六）
消毒
效果检测
10分
（七）
医疗废物
管理
10分
（八）
手卫生规
范执行情
况
10分
10实地查看，不符分合要求一项扣1分。
1、发现多重耐药菌感染病例应及时报告。10实地查看，不符2、对感染病例及时落实防控措施。分合要求一项扣3、对多重耐药菌感染病人及时隔离（单间、床边）按1分。
规定执行。
4、在“病人一览表”床头或房门上挂蓝色隔离标识。
5、在病历上贴上蓝色接触隔离标志。
6、严格执行手卫生、加强无菌操作、加强环境物品的
临床科室医院感染管理质量考核评分标准
项目检查标准分值考核细则5分查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分5分未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项扣1分未完成扣3分10实地查看分一项不合要求扣2分扣分
1.组织与制度建设：
1.1科室医院感染管理小组
5.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒
6.生活垃圾不得混入医疗废物
1.严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒
2.使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并
保证足够的洗手时间。
3.确保消毒剂的有效使用浓度。
4.定期进行手的细菌学检测10实地查看，每项分次不合格扣1分
10每项次不合格分扣2分10每项次不合格分扣扣1分10查看记录，实地分查看1-5一项不合要求扣1分6不合要求扣2分
（九）
多重耐药
菌感染病
例的管理
10分清洁
8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾
化器用后水槽及雾化罐干燥放置
9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放
个人物品
10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一
巾；病人被服清洁无污迹
11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清
点污被服
2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录
消毒隔离
3.治疗室的治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一
人一针一管一带一洗手
4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速
20分干手消毒剂）
5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，
其螺纹管、湿化槽等每周更2换、消毒2次
6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温
（二）注明开启时间
4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小
无菌原则
时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间
5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，
瓶盖严密
10分6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处
理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套
1.2科室医院感染管理小组职责
1.3科室医院感染管理制度
（一）1.4参加院感知识培训人数＞2/3
1.5医院感染控制基本知识掌握情况
制度建设
2.建立完善的科室院感管理文档：
10分
2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、
2.2消毒效果检测报告整洁、齐全
2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措
施，有记录
管理、加强对病人、陪护人员宣教、加强医疗废物
的管理。
2.4医院感染手册完成情况
严格执行无菌原则与操作规程：
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及
非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观
清洁，标识清楚，分类放置，无过期
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，
在容器外注明开启时间，消毒液现用现配
3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，
12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处
理，晾干备用，容器清洁
1.工作人员了解标准防护的主要内容
2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
3.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒
4.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处
理
1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责
2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病
例及时报告，
3.医院感染发病率≤10 %。
各项检测达标：
1.空气检测
2.物体表面检测
3.医务人员手检测
4.使用中消毒剂检测
1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，
专物专用
2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
3.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规
范
4.登记本记录规范，无漏项、签字等，按时上交
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门
统一购入，科室不得自行购入
10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除
外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：
1.使用紫外线消毒，记录规范；紫外线灯管清洁，每
（三）两周用酒精擦拭并记录
计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存
7.氧气湿化瓶、Leabharlann Baidu氧管一人一用，长期使用每周更换
2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）10实地查看，查看分记录一项不合要求扣1分（四）
标准防护
10分
（五）
感染
病例管理
10分
（六）
消毒
效果检测
10分
（七）
医疗废物
管理
10分
（八）
手卫生规
范执行情
况
10分
10实地查看，不符分合要求一项扣1分。
1、发现多重耐药菌感染病例应及时报告。10实地查看，不符2、对感染病例及时落实防控措施。分合要求一项扣3、对多重耐药菌感染病人及时隔离（单间、床边）按1分。
规定执行。
4、在“病人一览表”床头或房门上挂蓝色隔离标识。
5、在病历上贴上蓝色接触隔离标志。
6、严格执行手卫生、加强无菌操作、加强环境物品的
临床科室医院感染管理质量考核评分标准
项目检查标准分值考核细则5分查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分5分未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项扣1分未完成扣3分10实地查看分一项不合要求扣2分扣分
1.组织与制度建设：
1.1科室医院感染管理小组
5.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒
6.生活垃圾不得混入医疗废物
1.严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒
2.使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并
保证足够的洗手时间。
3.确保消毒剂的有效使用浓度。
4.定期进行手的细菌学检测10实地查看，每项分次不合格扣1分
10每项次不合格分扣2分10每项次不合格分扣扣1分10查看记录，实地分查看1-5一项不合要求扣1分6不合要求扣2分
（九）
多重耐药
菌感染病
例的管理
10分清洁
8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾
化器用后水槽及雾化罐干燥放置
9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放
个人物品
10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一
巾；病人被服清洁无污迹
11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清
点污被服
2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录
消毒隔离
3.治疗室的治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一
人一针一管一带一洗手
4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速
20分干手消毒剂）
5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，
其螺纹管、湿化槽等每周更2换、消毒2次
6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温
（二）注明开启时间
4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小
无菌原则
时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间
5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，
瓶盖严密
10分6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处
理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套
1.2科室医院感染管理小组职责
1.3科室医院感染管理制度
（一）1.4参加院感知识培训人数＞2/3
1.5医院感染控制基本知识掌握情况
制度建设
2.建立完善的科室院感管理文档：
10分
2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、
2.2消毒效果检测报告整洁、齐全
2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措
施，有记录
管理、加强对病人、陪护人员宣教、加强医疗废物
的管理。
2.4医院感染手册完成情况
严格执行无菌原则与操作规程：
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及
非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观
清洁，标识清楚，分类放置，无过期
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，
在容器外注明开启时间，消毒液现用现配
3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，
12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处
理，晾干备用，容器清洁
1.工作人员了解标准防护的主要内容
2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
3.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒
4.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处
理
1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责
2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病
例及时报告，
3.医院感染发病率≤10 %。
各项检测达标：
1.空气检测
2.物体表面检测
3.医务人员手检测
4.使用中消毒剂检测
1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，
专物专用
2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
3.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规
范
4.登记本记录规范，无漏项、签字等，按时上交