泌尿外科腹腔镜手术常见并发症的处理

ａｒｅ
ｆｉｅｌｄｓ，ｔｈｅ ｒｅｃｏｇｎｉｔｉｏｎ，ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍｏｄａｌｉｔｙ． ＫＥＹ
ｍａｎｄａｔｏｒｙ ａｎｄ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｆｏｒ ｔｈｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｉｓ
ＷＯＲＤＳ：ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ
关键词：泌尿外科腹腔镜手术；并发症；处理 中图分类号：Ｒ６１９
文献标志码：Ａ
随着现代外科微创技术的不断发展，腹腔镜在泌 尿外科疾病中得到迅速推广和普及，几乎所有的泌尿 外科手术均能在腹腔镜下开展。与开放手术相比，腹 腔镜手术具有切口小、组织损伤小、出血少、全身反应 轻及机体恢复快等优点，因而深受现代泌尿外科医生 和广大患者的喜爱。但是腹腔镜手术作为一种新兴 技术，操作复杂，其手术并发症的发生难以避免。随 着高难度泌尿外科腹腔镜手术类型和数量的增加，如 肾部分切除、前列腺癌根治、膀胱全切、泌尿外科二次 手术等，并发症的发生及其严重程度也显著增加。因 此，总结腹腔镜技术的经验教训，熟悉并了解腹腔镜 手术并发症发生的相关因素和预防措施，对今后开展 微创泌尿外科工作意义重大。 腹腔镜手术并发症可发生于气腹建立、术中和术 后等几个阶段。
气腹建立阶段常见并发症 穿刺并发症 气腹针和辅助套管针插入过程中
１．１
易引起一些穿刺并发症，包括腹壁出血、胸膜、腹部大
收稿１５１期：２０１３～１０ ２２ ｄａｈｏｎ９８８＠１ ２６，ｃｏｎ］ 修回日期：２０１３－１２－２０
伤，如有出血则利用外鞘本身向一侧倾斜压迫止血， 亦可电凝止血。 １．２皮下及腹膜外气肿 气腹针迸针位置及迸针手
ｏｕｔ
ｈｉｇｈ ｄｅｇｒｅｅ ｏｆ ｓｕｓｐｉｃｉｏｎ
ａｒｅ
ｎｅｃｅｓｓａｒｙ ｔｈｒｏｕｇｈ—
ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｍｏｒｅｏｖｅｒ，ａｓ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｉｅｓ ｉｎ ｕｒｏｌｏｇｙ ｉｎｖｏｌｖｅ ｍｏｒｅ ａｎｄ ｍｏｒｅ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ－ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｄｉｆｆｉｃｕｌｔ
阴道瘘患者损伤均位于膀胱三角区，此时应进行膀胱
阴道瘘修补术。笔者对３０余例膀胱阴道瘘患者进行 了腹腔镜膀胱阴道瘘修补术治疗，成功率高，且该术 式无需等待术后３月，术中需要充分游离膀胱和阴道 瘘口，切除不健康的瘘口组织，用大网膜隔开阴道和 膀胱壁，膀胱瘘口无张力缝合是手术成功的关键。
修补肠道。肠道贯穿伤则必须通过第二个套管仔细
ＣＯ。，此时可出现皮肤膨胀或
捻发音等提示腹膜内气腹的症状。 气腹针在腹膜外时，进针１ ｃｍ阻力较大，若真正 进入腹膜腔时，气腹针可无阻力进入１ ｃｍ（前进试 验）；腹膜外气腹时表现为少量ＣＯ。（５００ ｍＬ左右）充 入时，腹部压力增加迅速，且出现不均衡膨胀，同时进 气缓慢；而且穿刺套管置人镜子后看到的是脂肪，而 非腹腔脏器。注意上述三点可以避免此类并发症的 发生。
２．２
气体，压力一般维持在１２～１５ ｍｍＨｇ。ｃ０：可通过 腹膜吸收，使动脉血中的ＣＯ。分压升高。高压气腹 还可造成膈肌抬高、肺顺应性下降、肺泡死腔增大以
及肺通气／血流比值失调，最终导致ＣＯ。潴留和高碳
酸血症，主要表现为心律增快、心肌自律性增加。 一般而言，ＣＯ：气腹仅会造成轻微的高碳酸血 症，不会对机体产生明显不良影响。但是，对于患有 慢性阻塞性肺病、限制性肺病、过度肥胖以及低心输 出量的患者，机体对高碳酸血症及酸中毒的代偿能力 明显降低［７］，在术中应加强麻醉管理，并进行心电监 测，及时发现各种心律失常和血液动力学变化，以便 及时处理。 ２术中并发症 ２．１腹腔内血管损伤腹腔内血管损伤是泌尿外科 腹腔镜手术最严重的并发症之一，发生率约０．０３％ ～２．７％，常涉及腹主动脉和髂总动脉，而下腔静脉／ 髂总静脉因其侧位或前方有腹主动脉／髂总动脉的保 护，损伤概率较Ａ，Ｅ ８。１０］。但随着近年来盆腔淋巴结清 扫手术和泌尿外科二次手术病例数的逐年增加，静脉
１
血管和内脏损伤等，其发生率为０．０４％～０．５％［１］。 当腹部套管插入位置偏低时，腹壁下血管易损伤出 血；而腹壁薄弱者选择经腹腔途径时较易出现腹部大 血管和内脏损伤，其发生率为０．００３％～０．３％心ｊ。 气腹建立过程中的死亡事件８ｌ％左右与血管损 伤有关，而主动脉和下腔静脉的损伤占绝大多数［３］。 另一项针对１０３ ８５２例腹腔镜手术的调查研究表明， 套管置入导致血管损伤的概率为０．０５％左右，其中 死亡率占其１７％左右Ｈ］。脐部皮肤至腹主动脉分叉 距离平均为５ ｃｍ．，穿刺时将ｔｒｏｃａｒ向骨盆方向倾斜 ４５。，注意不要偏离中线是避免损伤腹主动脉、下腔静 脉和髂血管的关键口１；用布巾钳将腹直肌前鞘充分提 起后穿刺可以最大限度的避免血管损伤。 为避免肠管等内脏损伤，可在第一支ｔｒｏｃａｒ盲穿 前适当升高气腹压以增加腹壁对抗。实施穿刺时，食 指与ｔｒｏｃａｒ平行穿人，并限定穿人速度及深度；第一 通道建立并置人窥镜后，应先检查穿刺区下方有无损
瘘是最常见的膀胱损伤手术并发症。此时，首先应明 确损伤的部位，尿性腹水患者尽早腹腔置管引流，静 脉肾盂造影检查排除输尿管损伤，美兰试验和膀胱镜 检查可以明确损伤的部位和瘘口的大小，大部分膀胱
肠道损伤的高危因素。在放置第一根套管时易发生
肠穿孔或肠道破裂，而其他器官如胃、肝脏、脾脏等损 伤较少见。其中，肠道穿孔分为非贯穿伤和贯穿伤两 类。肠道非贯穿伤时，在置人腹腔镜后看到肠道内部 的黏膜皱壁，也可通过辅助套管检查和确定损伤部 位，可利用腹腔镜技术缝合破裂肠管或者通过开手术
检查才能确诊及发现穿孔部位，术中使用广谱抗生素 灌洗腹腔。若肠道贯穿伤漏诊发生，则可导致严重的 腹膜炎甚至死亡。手术操作中损伤肠管可以根据损 伤程度决定修补方案，若损伤较小，可术中直接缝合； 若损伤肠管较大，可将该段不健康的肠管切除后端端 吻合。 开放途径置入腹腔镜技术（Ｈａｓｓｏｎ技术）则是避 免上述肠道并发症的最好方法。既往腹部有手术史、 盆腔粘连、肠胀气等均是引起肠道损伤的高危因素， 故术前１２ ｈ禁食，胃管留置、术前超声检查等措施对 预防肠道并发症非常重要。此外，电凝器械在使用前 必须仔细检查其绝缘性能，使用时电凝电流应控制在
ｉｎ ｍａｎｙ ａｒｅａｓ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ，ｉｎｓｅｒｔｉｏｎ／ｒｅｍｏｖａｌ ｏｆ ｔｒｏｃａｒｓ，ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ ａｎｄ ｃｌｏｓｉｎｇ ｏｆ ｔｈｅ
ａ
ｉｎｃｉｓｉｏｎｓ．Ｔｈｕｓ，ｓｋｉｌｌｆｕｌ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ，ａｂｕｎｄａｎｔ ｓｕｒｇｅｏｎ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ，ａｎｄ
１．３
高碳酸血症
ＣＯｚ是腹腔镜人工气腹的首选
ｈｅｍ—Ｏ—ｌｏｃｋ夹闭血管。静脉性出血相对于动脉性出 血较缓慢，一般术中冷静处理大部分均能腔内解决； 由于腹腔镜气腹的原因，腔镜下静脉出血较开腹手术 出血缓慢，这一点有利于腔镜下止血，因此，静脉性出 血不要轻易转开腹手术止血，当出血时，可以适当提 高气腹压力。肾静脉出血时，若肾脏需要切除，可以 快速游离肾蒂，此时不需要分别游离肾动静脉，用血 管切割吻合器在出血点的近心端离断肾蒂；若需要保 留肾脏，可以将。肾静脉的远心端用血管夹暂时控制后 缝合出血点，若游离肾静脉困难，可以血管钳将远心 端肾静脉及其周围组织挑起控制出血后缝合。下腔 静脉出血时快速用血管钳夹住出血点，再加１～２个 ｔｒｏｃａｒ缝合破口。髂内静脉及其属支出血可缝闭或 者ｈｅｍ—Ｏ—ｌｏｃｋ夹闭整只静脉或者出血点。髂外静脉 出血需要控制远心端后缝合出血点。 为了避免此类严重并发症的发生，医生应了解和 掌握腹腔内重要血管的解剖学定位及可能的变异知 识。术前查看ＣＴ及ＣＴＡ等影像学资料，注意重要血 管尤其是变异血管的分支及走形，术中应仔细操作。
ＺＨＡＮＧ Ｄａ—ｈｏｎｇ，ＬＩＵ Ｆｅｎｇ，ＬＵ Ｊｉａ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｕｒｏｌｏｇｙ，Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ
Ｚｈｅｊｉａｎｇ
Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ ３１００１４，Ｃｈｉｎａ）
ＡＢＳＴＲＡＣＴ：Ａｓ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ（ＬＵＳ）ｈａｓ ｂｅｅｎ ｗｉｄｅｌｙ ａｐｐｌｉｅｄ，ｍｏｒｅ ｃｏｍｐｌｅｘ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ
Ｌ
性出血（如髂外静脉和肾静脉损伤出血）的发生率逐 年增加，分析其原因为静脉壁薄、术中组织粘连严重 引起，也与泌尿外科腹腔镜医生的经验相关。最新的 综述研究表明，泌尿外科腹腔镜手术并发症的发生率 小于５％，然而，其中约４０％的围手术期并发症与术 中及术后出血有关凹“１｜。 腹腔内血管损伤可出现于手术过程中的任何时 间，由于视野及器械的限制，腹腔镜手术止血较为困 难，因此术前应充分评估患者的出血风险和做好应急 准备。血管损伤时的主要症状是血压突然降低以及 心率加快。可根据出血的速度和颜色判断是动脉还 是静脉出血，一般来说动脉出血速度快，呈喷射样，动 脉血鲜红色；而静脉出血速度相对较慢，较大的静脉 性出血呈“泉涌样”，较小的静脉性出血由于术中气腹 压力的作用，需要降低气腹压力才能发现。当套管移 开受损部位时，血液很快在腹腔积聚或形成肠系膜／ 腹膜后血肿。一般来说，当血管损伤不是很严重时， 可使用明胶海绵填塞、增加气腹压力，同时利用腹腔 镜Ａｌｌｉｓ钳和体内缝合技术止血。若出现大血管的损 伤且出血严重时，应立即行开腹手术处理。动脉性出 血多见于盆腔淋巴结清扫术时髂内外动脉出血。动 脉出血需要迅速判断出血点，可先用纱布压迫出血点 后，游离出血段血管，在出血点的近心端用血管夹住 动脉后缝合出血点，髂内动脉及其属支出血可以用
ｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ；ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ；ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ
摘要：随着泌尿外科腹腔镜手术量的增加、腹腔镜手术难度的加大，其手术并发症的发生率及严重程度也随之上升。腹腔镜手术并 发症可发生于麻醉、套管Ｒ／ｋ／移除、术中及关腹等各个手术步骤。因此，熟练的手术技巧、丰富的手术经验以及仔细的术中操作对 腹腔镜手术的顺利完成都必不可少。此外，加强对腹腔镜手术并发症的认识、预防及处理对泌尿外科腹腔镜手术的发展意义重大。