(完整版)病例分析
病例分析及总结范文
患者，男，35岁，已婚，从事IT行业。
因反复发作的咳嗽、咳痰2个月，加重伴气促1周入院。
患者2个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，无发热、盗汗、乏力等症状。
近1周来，咳嗽、咳痰加重，伴气促，夜间明显，影响睡眠。
既往无类似病史，无药物过敏史。
二、病例分析1. 病史采集患者2个月前出现咳嗽、咳痰，无发热、盗汗、乏力等症状，考虑为慢性支气管炎可能性大。
近1周来，咳嗽、咳痰加重，伴气促，夜间明显，考虑为慢性支气管炎急性发作。
2. 体征检查患者查体：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心音有力，无杂音。
3. 实验室检查血常规：白细胞计数10.0×10^9/L，中性粒细胞比例0.8，血红蛋白130g/L；尿常规、肝功能、肾功能、电解质等指标正常。
4. 影像学检查胸部CT：双肺纹理增粗，可见散在的点状阴影，考虑慢性支气管炎。
三、诊断根据病史、体征、实验室检查及影像学检查，诊断为慢性支气管炎急性发作。
四、治疗方案1. 抗感染治疗：给予头孢克肟0.5g，每日2次，静脉滴注，抗感染治疗。
2. 解痉平喘治疗：给予氨茶碱0.25g，每日3次，口服，解痉平喘。
3. 祛痰治疗：给予盐酸氨溴索片30mg，每日3次，口服，祛痰治疗。
4. 支持治疗：保持室内空气流通，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证充足睡眠。
1. 慢性支气管炎是一种常见的慢性呼吸系统疾病，患者以咳嗽、咳痰为主要症状，严重者可出现气促、呼吸困难等。
2. 对于慢性支气管炎急性发作，应给予及时、有效的治疗，包括抗感染、解痉平喘、祛痰等。
3. 患者在日常生活中应注意避免接触刺激性气体，保持室内空气流通，戒烟限酒，加强锻炼，提高自身免疫力。
4. 定期复查，监测病情变化，调整治疗方案，预防慢性支气管炎的反复发作。
通过本病例的分析与总结，我们对慢性支气管炎急性发作的诊断、治疗及预防有了更深入的了解，有助于提高临床医生对该病的诊疗水平。
病案分析报告范文6篇
病案分析报告范文6篇
第一篇：患者A的病案分析报告
患者A，男性，56岁，主诉头痛。
根据病史回访资料显示，患者A近期头痛
症状持续，伴有恶心、呕吐等症状，且发作频繁。
初步诊断为偏头痛，需进一步进行头部MRI检查。
第二篇：患者B的病案分析报告
患者B，女性，42岁，主诉胸痛。
查体发现患者B心率异常，心电图显示ST
段改变，初步诊断为急性冠脉综合征，予以急救处理并建议行冠脉造影检查。
第三篇：患者C的病案分析报告
患者C，男性，65岁，主诉乏力。
验血结果显示患者C红细胞计数异常偏低，白细胞计数略高，提示贫血可能，需进一步检查明确病因。
第四篇：患者D的病案分析报告
患者D，女性，30岁，主诉恶心呕吐。
患者D近期出现消化不良症状，伴有
恶心、呕吐，初步诊断为急性胃炎，建议禁食休息并予以护胃治疗。
第五篇：患者E的病案分析报告
患者E，男性，50岁，主诉腰痛。
患者E近期腰痛症状加重，伴有下肢酸软
无力感，查体提示可能为腰椎间盘突出症，需进一步进行腰椎MRI检查。
第六篇：患者F的病案分析报告
患者F，女性，20岁，主诉咳嗽。
患者F近期出现持续性咳嗽症状，伴有咳痰，初步诊断为急性支气管炎，建议行胸部CT检查明确病情。
以上为六例患者的病案分析报告范文，仅供参考。
《病例分析》模板
CSF检查
2017-12-29腰穿压力165mmHg 脑脊液 常规示颜色 淡黄色；透明度 微混； 潘氏球蛋白定性试验阳性（+）； 细胞总数1155 x 106L；白细胞计数155 x 106L； 多个核细胞比例 5 %；单个核细胞比例95 %； 脑脊液生化 示总蛋白测定0.71 g/L；乳酸脱氨酶52U/L；氯离子118.6 mmol/L；
起病以来精神、睡眠、食纳欠佳，大小便正常， 体重无明显减轻。
第一部分
现病史
既往、个人、家族史
既往有痛风，慢性胃炎，颈椎退行性变，高血压病史2年，最高 150mmHG，未曾服药降压治疗，否认前驱感染史。
个人史：出生地：原籍，外地久居史：无。无血吸虫病疫水接触 史。毒物接触史：无。生活：规律，否认治游史。吸烟史：有， 平均40支/每天，已戒烟2年余。饮酒史：无。
乳酸 3.2 mmol/L； 三大染色正常。
第三部分
其他辅助检查
维生素B12示：＞1476pmol/L； 风湿、狼疮全套示正常；
脑脊液普通细菌培养及鉴定示：经三天普通培养，无细菌内生长； 脑脊液结核分歧杆菌DNA检测阴性（-）；结合抗体阴性；
脑脊液梅毒明胶颗粒试验阴性（-），梅毒螺旋抗体 阴性（-），快速血浆反应素试验 阴性（-）； CSF和血清均未出现IgG型寡克隆区带。
入院体查
第二部分
入院后完成辅助检查
血常规示：中性细胞值 6.33 109/L ； 淋巴细胞值1.04 109/L ; 淋巴细胞比率13.3% 电解质示：钾离子2.91mmol/L ；心肌酶示：肌酸激酶41 U/L ；
凝血功能、肾功能、脑钠肽均正常。 尿常规、大便常规、肝功能、输血四项示正常。
甲状腺功能示促甲状腺素5.00ulu/ml； 血脂示甘油三醇2.50 mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇92 mmol/L；总胆固醇/高密度 5.00；
病例分析案例总结范文
一、病例概述患者，男，64岁，退休工人。
主诉：反应迟钝8个月，加重1周入院（2010-3-9）。
现病史：患者于8个月前无明显诱因出现反应迟钝，外出在商店里找不到出口，记忆力下降，伴走路不稳，易摔到，家人未在意，未诊治。
4个月前上诉症状呈进行性加重，且出现不认识家人，自言自语，幻听幻视，智能低下，曾按脑血管病诊疗，症状有所改善，之后出现精神症状，烦躁不安，行为幼稚，入我院住院诊治，期间行颅脑MRI检查示皮质多发高信号影，拟诊为脑梗死、痴呆，经对症处理，情绪稳定后出院。
1周前上诉症状加重，出现行为幼稚，智能进一步减退，患者为求系统诊治来诊，收住院，患者发病后饮食正常，睡眠正常，大小便无异常，体重无明显增减。
既往史：高血压病、糖尿病、脑梗塞、反复骨折病史，否认传染病及接触史，否认手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史随当地。
个人史：生于原籍，无外地居住史，否认烟酒不良嗜好，适龄结婚，育1女，体健，夫妻关系和睦。
家族史：父母去世，死因不详，否认家族性遗传、肿瘤及传染病史。
体格检查：T36.5 P90次/分R18次/分BP170/100mmHg。
二、病例分析1. 病史特点：患者为老年男性，有高血压、糖尿病、脑梗塞等慢性病史，病程长，病情反复。
患者出现反应迟钝、记忆力下降、行为幼稚等症状，提示可能存在认知功能障碍。
2. 诊断依据：根据患者的病史、临床表现及颅脑MRI检查结果，初步诊断为脑梗死、痴呆。
脑梗死可能为痴呆的病因之一。
3. 治疗方案：患者入院后，首先进行对症治疗，包括降压、降糖、抗血小板聚集等。
同时，给予改善认知功能的治疗，如抗抑郁药、益智药等。
在治疗过程中，密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。
4. 病例特点：本病例具有以下特点：（1）患者为老年男性，有慢性病史；（2）病程长，病情反复；（3）认知功能障碍明显，表现为反应迟钝、记忆力下降、行为幼稚等；（4）颅脑MRI检查提示脑梗死。
三、病例总结1. 本病例提示，老年患者出现认知功能障碍时，应考虑脑梗死、痴呆等疾病，及时进行颅脑MRI等检查，明确诊断。
内科临床典型病例分析完整版
患者接受治疗，症状得到明显缓解，生活质量提 高
目前患者仍在接受治疗，病情稳定
THANKS
谢谢您的观看
同时，患者接受了生活方式的调整，包括 戒烟、低盐低脂饮食、适量运动等。
经过一个月的治疗，患者胸闷、胸 痛等症状明显减轻，生活质量提高 。
04
病例四：肺癌
病例简介
01
患者男性，58岁，已婚
02
职业：退休工人
居住地：城市
03
病史及症状
吸烟史
30年，每天吸烟2包
咳嗽
干咳，持续3个月
痰中带血
时有发生，无其他明显症状
视力模糊
视力减退，看东西模糊不清 。
皮肤瘙痒
下半身皮肤瘙痒，尤其在冬 季更为明显。
检查与诊断
• 血糖：空腹血糖13.8mmol/L，餐后2小时血糖22.5mmol/L。 • 尿糖：尿糖强阳性。 • 尿酮体：阴性。 • 血酮：正常。 • 糖化血红蛋白：12.0%。 • 心电图：窦性心律，正常心电图。 • 血压：130/85mmHg。 • 体征：消瘦，皮肤干燥弹性差，双下肢轻度水肿。 • 诊断：糖尿病（Ⅱ型）
生活方式干预：减轻工作压力，改善饮食及戒烟限酒
建议长期坚持药物治疗及生活方式干预，定期随诊复 查
02
病例二：糖尿病
病例简介
患者年龄：45岁
性别：男
职业：职员
病程：2年
病史及症状
多饮多尿
患者主诉每日饮水量约2升 ，排尿次数每天约10次，且 夜尿较为频繁。
消瘦乏力
患者体重较2年前下降约10 公斤，并时常感到乏力、精 神不振。
内科临床典型病例分析完 整版
xx年xx月xx日
contents
病例分析总结材料范文
一、病例背景患者，男性，45岁，因“反复发作性胸痛2年，加重1周”入院。
患者2年前开始出现胸痛，每次发作持续约30分钟，休息后可缓解。
近1周来，胸痛症状加重，持续时间延长，伴出汗、恶心、呕吐等症状。
患者否认高血压、糖尿病等慢性病史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
二、入院检查1. 体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
2. 实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂等指标正常。
心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）20U/L，乳酸脱氢酶（LDH）180U/L，肌钙蛋白（cTnI）0.5ng/mL。
3. 影像学检查：胸部X光片显示心脏形态正常，未见明显异常。
冠状动脉CTA检查提示冠状动脉粥样硬化，其中左冠状动脉前降支近段狭窄50%。
三、诊断与治疗1. 诊断：根据患者病史、临床表现、实验室检查和影像学检查，初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛。
2. 治疗方案：（1）药物治疗：给予患者阿司匹林、氯吡格雷、硝酸甘油等药物，以缓解胸痛症状，降低心肌梗死风险。
（2）介入治疗：患者于入院后第3天，在局麻下行冠状动脉介入术，成功植入冠状动脉支架，改善冠状动脉血流。
（3）术后治疗：术后给予患者抗血小板、抗凝、降血脂、稳定斑块等治疗，预防冠状动脉事件再次发生。
四、病例分析1. 病因分析：患者冠状动脉粥样硬化，导致冠状动脉狭窄，血液供应不足，引起胸痛症状。
2. 治疗分析：患者入院后，根据病情迅速给予药物治疗，缓解胸痛症状，降低心肌梗死风险。
随后进行冠状动脉介入术，改善冠状动脉血流，提高患者生活质量。
3. 预后分析：患者术后恢复良好，无明显并发症。
经过抗血小板、抗凝、降血脂、稳定斑块等治疗，患者病情稳定，预后良好。
五、总结本病例为一名中年男性，因冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛入院。
各个病例分析模版(完整版)
各个病例分析模版（完整版）一、病例基本信息1. 病例编号：_______2. 患者姓名：_______3. 性别：_______4. 年龄：_______5. 职业：_______6. 家庭住址：_______7. 主诉：_______8. 现病史：_______9. 既往史：_______10. 家族史：_______11. 体格检查：_______二、病例分析1. 临床表现分析（1）症状分析：主要症状：_______次要症状：_______相关症状：_______（2）体征分析：阳性体征：_______阴性体征：_______2. 辅助检查分析（1）实验室检查：血常规：_______尿常规：_______生化全套：_______其他检查：_______（2）影像学检查：X线检查：_______CT检查：_______MRI检查：_______其他检查：_______3. 诊断分析（1）初步诊断：_______诊断依据：_______（2）鉴别诊断：_______鉴别依据：_______4. 治疗方案分析（1）药物治疗：药物名称：_______用法用量：_______疗程：_______（2）非药物治疗：物理治疗：_______康复治疗：_______手术治疗：_______5. 预后分析（1）病情转归：_______预后良好：_______预后不良：_______（2）复发风险：_______低风险：_______高风险：_______1. 本次病例分析的收获：_______2. 需要改进的地方：_______3. 对今后病例分析的启示：_______四、病例讨论与多学科协作1. 病例讨论（1）组织科室内部讨论：讨论时间：_______参与人员：_______讨论内容：_______讨论结果：_______（2）跨科室会诊：会诊时间：_______会诊科室：_______会诊专家：_______会诊意见：_______2. 多学科协作（1）协作目标：_______解决问题：_______提高疗效：_______（2）协作过程：阶段一：_______阶段二：_______阶段三：_______五、患者教育与随访1. 患者教育（1）疾病知识普及：疾病病因：_______疾病危害：_______预防措施：_______（2）日常生活指导：饮食建议：_______运动建议：_______心理调适：_______2. 随访计划（1）随访时间安排：出院后1个月：_______出院后3个月：_______出院后6个月：_______之后每年：_______（2）随访内容：病情评估：_______治疗效果：_______生活方式调整：_______六、病例分析与临床实践相结合1. 病例分析在临床实践中的应用（1）提高诊疗水平：通过病例分析，提升对疾病的认识：_______优化治疗方案：_______（2）促进医疗质量改进：发现问题：_______制定改进措施：_______（1）成功案例分享：病例特点：_______成功经验：_______（2）失败案例反思：失败原因：_______吸取的教训：_______七、病例分析的伦理与法律考量1. 伦理方面（1）患者隐私保护：在病例分析中，确保患者个人信息保密，不泄露隐私。
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病例分析报告范文
病例分析报告病例报告日期：XXXX年X月X日患者姓名：XXX性别：男年龄：XX岁病例类型：急性阑尾炎一、病例概述患者XXX，男性，XX岁，因急性腹痛就诊。
查体示：体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
腹部检查示：麦氏点压痛、反跳痛明显。
实验室检查示：白细胞计数升高。
初步诊断为急性阑尾炎。
二、病史及体格检查患者既往无慢性腹痛、腹泻等病史。
此次发病前无明显的诱因，起病急骤，腹痛呈持续性，位置固定在右下腹。
体格检查示：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，麦氏点压痛、反跳痛明显，无腹肌紧张。
三、实验室及辅助检查实验室检查示：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加。
腹部X线平片未见异常。
腹部超声检查示：阑尾肿胀，周围未见脓肿。
四、诊断与鉴别诊断根据患者急性腹痛、麦氏点压痛、反跳痛等临床表现，结合实验室检查及超声检查结果，初步诊断为急性阑尾炎。
鉴别诊断方面，需与急性胃肠炎、急性胆囊炎、右侧输尿管结石等疾病相鉴别。
五、治疗及转归患者入院后接受保守治疗，给予抗生素、补液等治疗措施。
治疗过程中，患者腹痛逐渐缓解，体温恢复正常。
治疗X周后，患者痊愈出院。
六、病例总结本例患者为急性阑尾炎，诊断依据充分，治疗有效。
阑尾炎的发病与多种因素有关，如阑尾管腔阻塞、细菌感染等。
对于急性阑尾炎的治疗，早期诊断和及时手术是关键。
本例患者接受了保守治疗，效果良好。
在今后的临床工作中，应加强对急性阑尾炎的认识，提高早期诊断的准确率，以减少并发症的发生。
临床病例分析报告(大全
临床病例分析报告(大全临床病例分析报告篇一1、病人，女，38岁，5年前无明显诱因逐渐出现双手指关节及手腕关节肿胀、疼痛，晨起时活动不灵活，1小时后可缓解，近一年来发现手开始变形。
体检：双侧指间关节肿大，压痛明显，x线检查见指间关节间隙狭窄，软骨下骨囊样变；实验室检查类风湿因子阴性，血沉15mm/h。
试述诊断及治疗原则。
答案：类风湿性关节炎。
治疗原则：控制炎症，消除关节水肿，减轻症状，延缓病情进展，保持关节功能和防止畸形。
1、男性，8岁，右小腿上端疼痛10天，伴高热、咽痛、食欲不振。
有膝部扭伤史。
体格检查：体温39.2℃，脉搏120次／分，右小腿上端红、肿、热，膝关节呈30°屈曲位，伸直时痛加重，x线片未见明显异常。
该病人的初步诊断是什么？答案：该病人的初步诊断是右胫骨急性化脓性骨髓炎。
发病年龄、发病部位、临床表现及x线表现均符合这一诊断。
2、女性，9岁，8天前突发左髋剧痛，左下肢活动受限，伴畏寒、高热、全身不适及食欲不振，急重病容，贫血，体温38.7℃，脉搏100次／分，左大腿近端肿胀，皮温升高，但外观无异常，腹股沟韧带中点稍下方深压痛，最可能的诊断是什么？答案：最可能的诊断是左髋急性化脓性关节炎。
发病年龄、发病部位、临床表现及x线表现均符合这一诊断。
3、男性，13岁，左膝肿痛伴发热7天，有跌伤史，初始高热寒战，体温达到39℃，左膝肿痛，行走时痛重、拒压，浮髌试验阳性，白细胞计数增高。
试问最可能的诊断、最有价值的进一步检查，以及此时应怎么处理？答案：①最可能的诊断是左膝关节化脓性关节炎；②最有价值的进一步检查是膝关节穿刺，并作革兰氏染色涂片及脓培养；③及时的处理应该是膝关节腔冲洗闭式引流4、男性，13岁，跌倒后10天，左膝上疼痛5天，伴高热39℃以上，寒战，烦躁，膝上皮温高、压痛，左膝屈曲状，浮髌试验阴性，x线检查未见异常，此时行局部脓肿分层穿刺骨膜下抽出混浊液体。
试问病人的诊断、应作哪些进一步检查，及治疗方案。
各个病例分析模版(完整版)
各个病例分析模版(完整版)一、基础模板1. 病例概述在病例概述部分，你需要简要介绍病人的基本信息，包括年龄、性别、主诉、病史等。
这一部分的目的在于让读者对病例有一个初步的了解。
2. 病例描述在病例描述部分，你需要详细描述病人的症状、体征、检查结果等。
这一部分是病例分析的核心，需要详细、准确地记录病人的病情。
3. 诊断分析在诊断分析部分，你需要根据病例描述，分析病人的可能疾病，并提出初步的诊断意见。
这一部分需要结合医学知识，对病人的病情进行深入的思考和分析。
4. 治疗方案在治疗方案部分，你需要根据诊断分析，提出针对性的治疗方案。
这一部分需要结合病人的病情和医生的经验，制定出科学、合理的治疗方案。
5. 预后评估在预后评估部分，你需要根据治疗方案，预测病人的预后情况。
这一部分需要考虑病人的病情、治疗方案等多种因素，对病人的预后进行综合评估。
二、特殊模板1. 老年病例分析模版老年病例分析模版需要特别关注老年人的生理特点和疾病特点，对老年人的病情进行详细、准确的描述和分析。
2. 儿童病例分析模版儿童病例分析模版需要特别关注儿童的生理特点和疾病特点，对儿童的病情进行详细、准确的描述和分析。
3. 急性病例分析模版急性病例分析模版需要特别关注急性病的发病特点和治疗特点，对急性病的病情进行详细、准确的描述和分析。
4. 慢性病例分析模版慢性病例分析模版需要特别关注慢性病的病程特点和治疗特点，对慢性病的病情进行详细、准确的描述和分析。
5. 精神病例分析模版精神病例分析模版需要特别关注精神病的症状特点和治疗特点，对精神病的病情进行详细、准确的描述和分析。
各个病例分析模版(完整版)三、详细病例分析模版1. 病例概述在病例概述部分，你需要简要介绍病人的基本信息，包括年龄、性别、主诉、病史等。
这一部分的目的在于让读者对病例有一个初步的了解。
2. 病例描述在病例描述部分，你需要详细描述病人的症状、体征、检查结果等。
这一部分是病例分析的核心，需要详细、准确地记录病人的病情。
病例分析
进一步检查 血T3、T4、TSH T3、T4、 超声心动图、腹部超声 心脏X 心脏X线、眼底检查 血浆肾素活性、血和尿醛固酮 进一步检查肝、肾功能 治疗原则 限盐、减体重、有氧运动 降血压药物治疗，停用利尿剂 房颤治疗：降低心室率、抗凝治疗，转复心律 纠正电解质紊乱
请问： 请问： 1、该患者诊断及诊断依据？ 该患者诊断及诊断依据？ 2、应与哪些疾病鉴别？（只要求写出病名） 应与哪些疾病鉴别？（只要求写出病名） ？（只要求写出病名 3、进一步应做哪些检查？ 进一步应做哪些检查？ 4、针对该患者的治疗原则？ 针对该患者的治疗原则？
诊断及诊断依据 诊断：急性胰腺炎（水肿型） 诊断：急性胰腺炎（水肿型） 诊断依据 1、中年男性，有高脂血症史，急性起病。 中年男性，有高脂血症史，急性起病。 2、饮酒后出现持续上腹痛，向腰背放射，弯 饮酒后出现持续上腹痛，向腰背放射， 腰可减轻伴恶心、呕吐。 腰可减轻伴恶心、呕吐。 3、查体：中上腹压痛，肠鸣音弱。 查体：中上腹压痛，肠鸣音弱。 4、辅查：血WBC高，血尿淀粉酶升高。 辅查： WBC高 血尿淀粉酶升高。 鉴别诊断
病例分析（一） 病例分析（
男性，40岁，持续上腹痛3小时。 男性，40岁 持续上腹痛3小时。 3小时前过量饮酒后出现上腹痛，呈持续性钝痛并阵发性加重，向腰 小时前过量饮酒后出现上腹痛，呈持续性钝痛并阵发性加重， 后背放射，弯腰稍减轻，伴恶心、呕吐、大汗，呕吐2 后背放射，弯腰稍减轻，伴恶心、呕吐、大汗，呕吐2次，为胃内容 无咖啡样物，呕吐后腹痛无缓解。无发热、意识障碍、呼吸困难， 物，无咖啡样物，呕吐后腹痛无缓解。无发热、意识障碍、呼吸困难， 二便正常。 二便正常。 既往高脂血症2 无心脏病、溃疡病、胆石症史，无手术史、 既往高脂血症2年，无心脏病、溃疡病、胆石症史，无手术史、药敏 史。 查体：T37.0℃ P90次 R20次 Bp125/85mmHg， 查体：T37.0℃，P90次/分，R20次/分，Bp125/85mmHg，痛 苦面容，屈曲卧位，无皮疹、紫绀，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染， 苦面容，屈曲卧位，无皮疹、紫绀，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染， 心肺无异常，腹部饱满，无胃肠型、蠕动波，腹平软，上中腹压痛， 心肺无异常，腹部饱满，无胃肠型、蠕动波，腹平软，上中腹压痛， 无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性 肠鸣音弱， 征阴性， 无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音弱， 3次/分，双下肢不肿。 双下肢不肿。 血常规：WBC12.6×109/L，N0.78，Hb142g/L，HCT0.4， 血常规：WBC12.6×109/L，N0.78，Hb142g/L，HCT0.4，血 淀粉酶201IU/L，尿淀粉酶980IU/L；心电图大致正常； 淀粉酶201IU/L，尿淀粉酶980IU/L；心电图大致正常；腹平片示 结肠胀气，未见膈下游离气体，未见气液平。 结肠胀气，未见膈下游离气体，未见气液平。
病历分析报告范文
病历分析报告范文一、病历基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____就诊日期：＿____主诉：＿____二、现病史患者于_____（时间）开始出现_____症状，起初症状较轻，未予以重视。
随着时间的推移，症状逐渐加重，表现为_____。
患者曾自行使用_____药物进行治疗，但效果不佳。
三、既往史患者既往健康状况良好，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认有手术史、外伤史、输血史。
有_____过敏史。
四、体格检查1、生命体征体温：＿____℃脉搏：＿____次/分呼吸：＿____次/分血压：＿____mmHg2、一般情况神志：清晰/模糊精神状态：良好/差营养状况：良好/中等/差3、头部及五官头颅：无畸形，头皮无破损。
眼睛：结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，听力正常。
鼻部：鼻梁无塌陷，鼻腔通畅，无异常分泌物。
口腔：口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。
4、颈部颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
5、胸部胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，双侧语颤均等，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
6、心脏心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第_____肋间锁骨中线内_____cm 处，无震颤，心界不大，心率_____次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
7、腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
8、四肢及脊柱四肢无畸形，关节活动自如，双下肢无水肿。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
五、辅助检查1、实验室检查血常规：白细胞计数_____×10⁹/L，中性粒细胞百分比_____%，血红蛋白_____g/L，血小板计数_____×10⁹/L。
生化检查：肝功能、肾功能、血糖、血脂等指标均在正常范围内。
各个病例分析模版(完整版)
各个病例分析模版(完整版)一、病例摘要1. 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业、居住地等。
2. 主诉：简要描述患者就诊时的主要症状和体征。
3. 现病史：详细记录患者发病的过程、主要症状、伴随症状、治疗经过等。
4. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
5. 家族史：询问患者家族中是否有类似的疾病史。
二、体格检查1. 一般状况：包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、神志、营养状况、皮肤等。
2. 系统检查：根据患者的主诉和现病史，有针对性地进行全身各系统的检查。
三、辅助检查1. 实验室检查：包括血液、尿液、粪便等常规检查，以及生化、免疫、微生物等特殊检查。
2. 影像学检查：包括X光、CT、MRI、超声等影像学检查。
3. 内镜检查：包括胃镜、肠镜、支气管镜等内镜检查。
4. 功能检查：包括心电图、肺功能、肝功能等检查。
四、诊断与鉴别诊断1. 诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，确定患者的疾病诊断。
2. 鉴别诊断：列出与患者疾病相似的疾病，并分析鉴别要点。
五、治疗计划1. 药物治疗：根据患者病情，制定合理的药物治疗方案。
2. 手术治疗：如有手术指征，制定手术方案。
3. 康复治疗：包括物理治疗、心理治疗等。
4. 随访计划：制定随访时间、内容和方法。
六、预后评估1. 病情评估：根据患者的病情、治疗反应等，评估病情好转、稳定或恶化的可能性。
2. 生活质量评估：评估患者的生活质量，包括生理、心理、社会等方面。
3. 复发风险评估：评估患者疾病复发的风险，并制定相应的预防措施。
2. 建议：针对患者的病情，提出针对性的健康建议和生活指导。
八、患者教育1. 疾病知识：向患者及其家属普及疾病的相关知识，包括病因、病理、临床表现、治疗方法等。
2. 自我管理：教育患者如何进行自我管理，包括药物使用、饮食调整、生活方式改变等。
3. 心理支持：关注患者的心理状态，提供必要的心理支持和疏导。
九、多学科合作1. 内科、外科、影像科、检验科等多学科合作，共同为患者制定最佳治疗方案。
病例分析报告（共五则）
病例分析报告（共五则）第一篇：病例分析报告病例分析报告题目：病例：1.男。
58岁患高血压已有十余年。
今年常有便秘，五日前大便是突然晕倒，并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹2.女。
60岁。
五年前确诊为脑动脉粥样硬化（血管内膜受损伤）四天前早晨醒来自觉头晕，并发现右侧上下肢麻痹3.女27岁。
换风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎（二尖瓣有赘生物形成）。
起床下地时突然感觉头晕。
当即卧床两天后发现有上下肢麻痹格式1.病例2诊断3分析报告4临床措施（西医临床）参考：1.患者，男，58岁；主诉：高血压十余年，突发晕厥，伴大小便失禁和右侧肢体麻痹5天。
诊断：1.高血压；2.脑血管意外：脑出血？分析：患者为58岁老年患者，有高血压病史10余年，有长期便秘表现，以上均为脑血管意外的危险因素；5天前突发晕厥，并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹，提示左侧大脑内囊突发病变，结合危险因素，考虑为纹状动脉出血所致。
临床措施：CT以明确诊断；检测血压、吸氧；降压（180/100mmhg水平，不可太低）；通便（开塞露或软泻，出血期禁用灌肠）；护脑治疗（防止脑水肿的进一步加重）；止血治疗；酌情考虑降颅压治疗（甘露醇有一定，酌情使用）；必要时手术治疗（出血灶>30ml）。
2.患者，女，60岁；主诉：脑动脉粥样硬化5年，突发头晕伴上下肢麻痹4天；诊断：1.脑动脉粥样硬化；2.脑梗；分析报告：患者为60岁女性患者，有AS病史，是发生脑血管栓塞的高危因素；突发头晕，并发现右侧上下肢麻痹，提示左侧基底节供血不足，故考虑为脑梗诊断。
临床措施：CT平扫+增强以明确诊断；抗凝治疗；抗血小板治疗；降脂治疗；护脑治疗；扩管治疗；不溶栓，因为已超过溶栓时间窗。
3.患者，女，27岁；主诉略；诊断：1.风湿性心脏病；2.亚急性感染性心内膜炎；3.脑血管栓塞；分析报告：患者为27岁年轻女性，有风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎病史，存在二尖瓣赘生物，容易发生赘生物脱落，随血循环栓塞远端血管；且患者起床下地时突发头晕，以及两天后出现的上下肢麻痹均提示赘生物脱落，栓塞颅内血管，造成大脑部缺血，()引起相应的神经系统症状。
病例分析精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版病例分析包括：诊断及依据、鉴别诊断、进一步检查项目、治疗原则（15分钟 22分）病种 75种：1、呼吸系统（慢性阻塞性肺疾病、、支气管哮喘、支气管扩张、肺炎、肺结核、肺癌、呼吸衰竭、血胸和气胸、肋骨骨折）2、心血管系统（心力衰竭、心律失常、冠心病、高血压、脏瓣膜病、结核性心包炎）3、消化系统（胃食管反流病、食管癌、胃炎、消化性溃疡、消化道穿孔、胃癌、肝硬化、肝癌、胆石病、胆道感染、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、肠梗阻、结、直肠癌、肠结核、结核性腹膜炎、急性阑尾炎、肛管、直肠良性病变、腹外疝、腹部闭合性损伤）4、泌尿系统（含男性生殖系统）（急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、尿路感染、尿路结石、前列腺增生、）慢性肾衰竭5、女性生殖系统（异位妊娠、急性盆腔炎、子宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢癌、卵巢囊肿蒂扭转）6、血液系统（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、急性白血病、淋巴瘤、特发性血小板减少性紫癜）7、内分泌系统（甲状腺功能亢进症、单纯性甲状腺肿、糖尿病）8、神经系统（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、急性硬膜外血肿）9、运动系统（四肢长管状骨骨折、大关节脱位）10、风湿免疫性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）11、儿科疾病（小儿肺炎、小儿腹泻、营养性维生素D缺乏性佝偻病、小儿常见发疹性疾病）12、传染病（病毒性肝炎、细菌性痢疾、流行性脑脊髓炎、艾滋病）13、其他（软组织急性化脓性感染、急性乳腺炎、乳腺癌、一氧化碳中毒、有机磷杀虫药中毒）病例分析1、病例分析与医疗查房相似，每份病例分析题均提供病例摘要，应试者根据摘要内容进行分析、判断（诊断和鉴别诊断）、提出诊治意见（进一步诊治方法）。
2、要得出正确答案，首先要有基本的医学知识和实践经验，但要在15分钟内用书面方式作出回答，还需要有一定的技能，即应用正确的临床思维方法，按以下步骤，做出初步诊断和鉴别，提出诊治方案。
一、初步诊断及诊断依据1、初步诊断最难也是最关键的一项。
(完整版)53个经典病例分析及答案
1.高血压性心脏病病例分析［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。
以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。
曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。
一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）3.肺部感染（二）诊断依据1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（5分）1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全2：左侧肺炎病例分析［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。
病例分析报告范文
病例分析报告范文病例分析报告：急性心肌梗死患者的救治与康复一、病例摘要患者姓名：＿____ 性别：男年龄：58 岁就诊时间：具体日期主诉：突发剧烈胸痛 2 小时现病史：患者于 2 小时前在活动后突然出现胸骨后压榨性疼痛，向左肩部放射，伴有大汗、恶心、呕吐，休息后症状无缓解。
既往史：高血压病史 10 年，最高血压 160/100mmHg，平素规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在 130/80mmHg 左右；2 型糖尿病病史 5 年，口服二甲双胍及格列齐特降糖治疗，血糖控制欠佳。
家族史：父亲因冠心病去世。
二、体格检查体温：365℃脉搏：98 次/分呼吸：20 次/分血压：140/90mmHg神志清楚，痛苦面容，皮肤湿冷。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心界不大，心率 98 次/分，心律不齐，可闻及频发早搏，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
三、辅助检查1、心电图：V1-V5 导联 ST 段抬高呈弓背向上型。
2、心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌红蛋白、肌钙蛋白 I 均显著升高。
3、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等未见明显异常。
四、诊断1、急性广泛前壁心肌梗死2、高血压病 2 级（极高危）3、 2 型糖尿病五、治疗经过1、立即给予患者嚼服阿司匹林 300mg、氯吡格雷 300mg，并建立静脉通路。
2、急诊行冠状动脉造影术，结果显示：左前降支近段完全闭塞。
于病变处植入一枚药物洗脱支架，术后血流恢复 TIMI 3 级。
3、术后转入心内科监护病房，给予持续心电监护、吸氧、抗血小板聚集（阿司匹林 100mg/d、氯吡格雷 75mg/d）、抗凝（低分子肝素钙 5000IU 皮下注射，每 12 小时一次）、调脂（阿托伐他汀钙片20mg/d）、改善心肌重构（贝那普利 10mg/d）、控制血糖（胰岛素泵皮下输注）等治疗。
4、患者病情逐渐稳定，于术后第 5 天转出监护病房。
病例分析报告案例范文
病例分析报告案例范文一、基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工程师入院日期：2024年4月15日主诉：持续性上腹痛3天，加重伴恶心呕吐1天二、病史2.1 现病史患者自述3天前无明显诱因下出现上腹部疼痛，疼痛为持续性，阵发性加重，疼痛性质为绞痛，无放射痛。
1天前患者自觉疼痛加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物。
患者否认发热、腹泻、黄疸等症状。
2.2 既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。
2.3 个人史患者不吸烟，偶尔饮酒，无不良嗜好。
2.4 家族史家族中无遗传性疾病及类似病史。
三、体格检查3.1 一般情况患者神志清楚，发育正常，营养状况良好，查体合作。
3.2 腹部检查腹部平坦，未见腹壁静脉曲张。
上腹部有压痛，无反跳痛，未触及明显包块。
肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
3.3 其他系统检查心肺检查未见异常，神经系统检查无异常发现。
四、辅助检查4.1 实验室检查血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白140g/L。
肝功能：ALT 45U/L，AST 60U/L，总胆红素18.2μmol/L，直接胆红素6.5μmol/L。
肾功能：肌酐90μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。
电解质：钾4.0mmol/L，钠140mmol/L，氯100mmol/L。
4.2 影像学检查腹部超声：胆囊壁增厚，胆囊内未见明显结石，胆总管未见扩张。
腹部CT：胰腺头部肿大，周围脂肪间隙模糊，考虑急性胰腺炎。
五、诊断根据患者的临床表现、体格检查及辅助检查结果，综合分析，诊断为急性胰腺炎。
六、治疗方案6.1 非手术治疗患者入院后立即禁食禁水，给予静脉补液、抗感染、抑制胰腺分泌等治疗。
6.2 药物治疗给予患者静脉注射抗生素预防感染，使用生长抑素类似物减少胰腺分泌。
6.3 营养支持在患者病情稳定后，逐渐开始肠内营养，以低脂、易消化饮食为主。
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四、病例分析题
1．患者，女，20岁，妊娠33+4周。
主诉两周以来自感心悸、气短，渐有加重。
一周以来夜间出现明显的胸闷、呼吸困难，无法平卧。
患者既往无心脏疾患，妊娠期内无并发症。
查体：心率115次/分，血压115/85mmHg，呼吸22次/分。
（1）该患者为什么会出现异常表现？
（2）针对患者目前状况，后期何时还需要加强监护？
答：（1）该患者出现的症状属于妊娠期循环系统的生理改变，即由于妊娠32周起孕妇心排出量和血容量增加至最大程度，增加了心脏负担所致。
（2）该患者的临床表现提示她可能有发生心衰的危险，根据妊娠分娩期间孕产妇好发心衰的时间，后期在分娩时，尤其是第二产程，以及产褥期前三天内，也需要加强对孕产妇的监护，防止心衰出现。
1．患者，女，25岁，已婚。
主诉食欲减退2周，晨起恶心呕吐明显；乳房有轻度胀痛，自检时发现乳晕周围有褐色突起。
患者既往月经规律，末次月经至今时隔57天，逾期27天。
（1）该患者最可能的医疗诊断是什么？有何依据？
（2）为进一步明确诊断，须进行哪些辅助检查？
答：（1）该患者最可能的情况是早孕。
依据包括停经、早孕反应和乳腺蒙氏结节。
（2）进一步诊断的检查包括妊娠试验测定β-hCG水平、超声查找妊娠囊、宫颈黏液涂片等。
1．患者，女，22岁，平素月经规律，月经周期28天。
既往孕产情况：0-0-2-0。
主诉停经62天，近一周自觉乏力、嗜睡、食欲减退，晨起自觉恶心，双侧乳房胀痛。
（1）该患者最可能的医疗诊断是什么？
（2）请解释该患者的既往孕产情况；患者末次月经为2011年7月5日，请推测其预产期。
（3）产科门诊护士需要为该患者建立体检记录，尚需要搜集哪些健康状况信息？后续该患者尚需要进行几次检查？
答：（1）该患者最可能的情况是早孕。
（2）0-0-2-0提示该患者既往无足月产、无早产、有两次流产，因此尚未有存活子女。
其末次月经2011年9月5日，推测得到的预产期为2012年4月12日。
（3）该患者的健康评估内容包括孕妇的年龄、职业、全身及慢性疾病等过去史、家族史和配偶健康状况。
常规的产前检查程序为妊娠28周前每4周检查一次，28周后每2周检查一次，36周后每周检查一次。
如出现高危妊娠情况，酌情增加产检次数。
1．产妇，26岁，3天前阴道分娩一活女婴。
生命体征平稳，自述腹部疼痛，影响睡眠。
（1）产妇询问护士为什么产后腹部仍明显突起？何时能恢复？
（2）产妇自分娩当日起未解便，自觉腹胀，请为其解释出现该症状的原因。
答：（1）正常分娩后产妇子宫的恢复需要一定时间，产后第一天产妇宫底平脐，之后每日下降1-2厘米，产后一周子宫缩小至妊娠12周大小，在耻骨联合上扪到宫底；产后10太难子宫降至盆腔内，腹部检查扪不到宫底。
（2）该产妇出现了产后便秘，主要原因包括产后产妇体力消耗大，体液流失多；食欲欠佳，胃肠蠕动减弱；卧床休息运动少、盆底肌肉松弛。
1．产妇，32岁，2天前剖宫产一男活婴，产后第二天主诉乏力，阴道流血量如平素月经。
乳腺胀痛，尚无乳汁分泌，尝试母乳喂养多次失败。
（1）如何观察患者的恶露情况？常见异常情况有哪些？如何判断？
（2）该患者为何出现乳房胀痛？如何进行护理？
答：（1）恶露的观察要点包括颜色、气味和出血量。
常见的恶露异常表现包括恶露少、宫缩差、宫底上升提示子宫内有积血；恶露鲜红色持续流出、宫缩好提示存在软产道损伤；
产妇自觉肛门坠胀提示阴道后壁血肿；恶露有臭味可提示胎盘残留或感染。
（2）该患者由于未开奶，乳腺内有乳汁堆积导致乳腺胀痛，需要指导其进行母乳喂养。
哺乳前予热敷按摩，刺激乳汁分泌；哺乳时可取坐位或半坐位，产妇与婴儿胸贴胸、腹贴腹；用手辅助婴儿含接乳头，将乳头和大部分乳晕置于婴儿口中；一侧乳房吸空后换另一侧，哺乳结束抱起婴儿轻拍背部。
哺乳结束乳房未排空，应人工挤出剩余乳汁。
1．患者，初产妇，产后第六天。
阴道分娩试产8小时后因胎儿窘迫行剖宫产，产后新生儿送监护室隔离。
患者十分担心孩子的安危，白天情绪沮丧拒绝进食，夜间无睡意，并为之自责。
近两日开始后悔怀孕生育，抑郁情绪有加重。
（1）患者最可能的医疗问题是什么？
（2）针对该患者现状，应如何实施护理？
（1）该患者出现了产后抑郁症。
（2）主动关心患者，与之沟通，讲解新生儿近况，减少担心；鼓励产妇表达情绪，缓解压力；保证病室安静清洁，提供舒适环境；鼓励家属陪伴，给予心理支持和生理照护；密切观察患者言行举止，关注其行为改变
1．患者，女，已婚，40岁。
体检时发现阴道分泌物增多，呈稀薄状泡沫样，有臭味。
患者否认阴道炎症病史，但分泌物中检测到滴虫，医生建议药物治疗。
（1）患者最可能的医疗问题是什么？
（2）请根据患者实际提供健康指导。
答：（1）该患者可诊断为滴虫阴道炎。
（2）该患者的健康指导包括注意个人卫生，避免共用卫生用具；治疗期间避免性生活；告知患者使用抗生素可能出现的胃肠道反应；强调坚持治疗、正规治疗、坚持随访的重要性。
月经干净后复查白带，连续3次阴性即为治愈。
1．患者，女，33岁，因高热寒颤、下腹痛入院。
体检发现下腹有压痛、反跳痛和肌紧张。
妇科检查发现阴道大量脓性分泌物，宫体旁压痛明显。
患者自述慢性盆腔炎病史五年，未行治疗。
（1）患者最可能的医疗问题是什么？
（2）患者最可能的处理方法是什么？
（3）患者当前最主要的护理问题是什么？
）（1）该患者最可能出现了慢性盆腔炎急性发作。
（（2）最可能的处理方法是抗生素治疗。
（3）当前护理问题包括体温过高、疼痛、舒适改变。
1．患者，女，63岁，平素体健，主诉阴道内有肿块脱出持续两年，近一年肿块有增大趋势，平日行走感到不适，经常自觉尿液外溢不能控制。
患者育有八个子女，均为阴道分娩。
（1）该患者最可能的医疗问题是什么？最可能的病因是什么？
（2）该患者现存的护理问题有哪些？（例举三项）
（1）该患者最可能的问题是子宫脱垂，病因为分娩产伤。
（2）患者现存护理问题包括舒适改变、有感染的危险、有组织完整性受损的危险、知识缺乏等。
1．患者，女，34岁，已婚。
面色苍白，情绪低落，主诉月经不规律，经量增多一年余。
三天前突发阴道流血，上一次月经系两个月前。
患者母亲及祖母有子宫内膜癌病史，因此十分担心自己也患了恶性肿瘤。
查体发现患者贫血貌，妇科检查发现子宫大小正常，双附件无触痛及包块，尿hCG(-)。
（1）该患者最可能的医疗问题是什么？属于何种疾病分型？
（2）为进一步明确该患者的诊断，需进行哪些检查？
（3）该患者现存哪些护理问题（至少三项）？
（1）该患者存在功血，结合其临床表现，最可能的是无排卵性功血。
（2）进一步明确诊断需要行诊断性刮宫术，取子宫内膜组织行活检，明确病理变化，排除肿瘤可能；其他检查项目还包括超声、宫颈黏液结晶检查、激素测定等。
（3）该患者的主要护理问题包括：焦虑；营养失调：低于机体需要量；有感染的危险；疲乏；舒适改变；知识缺乏等。
1．患者，女，51岁，十年前诊断乳腺癌，手术切除后至今未复发。
主诉近两年月经周期不规则，经期变短，经量变少。
自感阵发性潮热，易出汗，偶有心悸眩晕。
妇科检查示子宫稍小，余无殊。
（1）该患者最可能的医疗问题是什么？有何依据？
（2）该患者能否使用激素药物治疗？为什么？
（1）该患者出现了围绝经期综合征。
依据包括：患者年龄51岁，已到达围绝经期阶段；月经不规则、潮热、心悸眩晕属于围绝经期综合征的常见症状；查体未发现异常可排除其他妇科疾病。
（2）该患者不宜使用激素治疗。
围绝经期综合征患者使用激素替代疗法时须警惕雌激素依赖性肿瘤患者，该患者有既往乳腺癌病史，使用激素治疗可能诱发肿瘤复发。
1．患者，35岁，已婚，5年前流产两次，之后未孕。
平素月经规律，近三年痛经反复且加剧，且有性交痛。
患者考虑自身年龄问题希望怀孕，故来院就诊。
（1）患者最可能的医疗问题是什么？有何依据？
（2）如何进一步明确该患者的诊断？
（1）该患者最可能的医疗问题是内异症，依据包括宫腔操作史（可能是子宫内膜种植的原因）；内异症的典型表现包括痛经（随病程发展加剧）、性交痛（提示子宫后倾固定，有周围组织粘连）、不孕（受精卵输送障碍可能）。
（2）为进一步明确诊断，可实施B超检查确定内异症病变部位和大小；测定CA125判断有无升高；或实施腹腔镜直接对病变部位进行活组织检查。