休克的初始治疗
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休克的初始治疗
休克的最初处理-复苏治疗
VIP rule
通气v entilate (oxygen administration)
输注i nfuse (fluid resuscitation)
心泵p ump (administration of vasoactive agents)
液体复苏
1、液体种类:晶体或胶体,先晶体后胶体
NS,乳酸(醋酸)林格氏液;白蛋白,血浆 2、液体速度:300-500ml/20-30min
30ml/kg,第一小时
3、液体目标:血压和尿量改善,血乳酸下降
4、安全范围:避免肺水肿
休克的分期救治
挽救最优稳定降阶梯
关注
可接受的最低Bp适当的O2器官支持脱离血管活性药物
挽救生命的测量CO,SvO2和乳酸最
优化
并发症最小化液体负平衡
早期充分复苏晚期限制复苏:病死率下降
Murphy CV, Schramm GE, Doherty JA, et al. The importance of fluid management in acute lung injury secondary to septic shock. Chest, 2009, 136(1):102–109.
血管活性药物Vasoactive Agents
去甲肾上腺素: 兴奋血管α 受体,适度β 受体激动作用,维持CO,提高MAP,对心率和CO几乎没有影响。0.1-2μg /kg/min
多巴胺:小剂量是β肾上腺素能效应,大剂量是α肾上腺素能效应,极低剂量是多巴胺受体作用(<3 μg/kg/min,选择性扩张肝肾血管床)
肾上腺素:小剂量是β肾上腺素能效应,大剂量是α肾上腺素能效应。增加心率失常的发生率,降低脾脏血流,提高血乳酸水平(提高细胞内代谢)
多巴胺与去甲肾上腺素的比较
N Engl J Med 2010;362:779-89.
药物多巴胺去甲肾上腺素P值
病例数858821
剂量200.19
28天死亡率52.50%48.50%0.31
心律失常事件24.10%12.40%<0.001低血容量休克1381250.84
心源性休克1351450.03
脓毒性休克5425020.19
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N Engl J Med 2010;362:779-89.
目标高血压与目标低血压的比较
N Engl J Med 2014;370:1583-93.
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血压目标低水平目标高水平目标P值血压水平65-7080-85
28天死亡率132(34.0%)142(36.6%)0.57 90天死亡率164(42.3%)170(43.8)0.74房颤事件11(2.8%)26(6.7%)0.02
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指南推荐(FICS“成人心源性休克治疗管理专家建议”)
(1)通过正性肌力药物和(或)血管活性药物治疗可使MAP至少达到65mmHg,或既往有高血压病史的患者允许更高
(2)心源性休克应使用去甲肾上腺素来维持有效灌注压(强烈推荐)
(3)肾上腺素可被用作多巴胺和去甲肾上腺素联合治疗的替代治疗,但它可增加心律失常、心动过速和高乳酸血症的风险(弱推荐)
(4)多巴胺应被用于心源性休克时低心排血量的治疗(强烈推荐)
(5)磷酸二酯酶抑制剂或左西孟旦不作为一线用药(强烈推荐)
指南推荐(2016ESC急慢性心衰诊断和治疗指南)
可考虑静脉注射正性肌力药物(多巴酚丁胺),以增加心输出量。(‖b推荐,C级证据)
如果存在持续低灌注,需要维持收缩压,可以考虑使用升压药(去甲肾上腺素优于多巴胺)。
(‖b推荐,B级证据)
休克的治疗措施
2016急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识