休克的初始治疗

休克的初始治疗

休克的最初处理-复苏治疗

VIP rule

通气v entilate (oxygen administration)

输注i nfuse (fluid resuscitation)

心泵p ump (administration of vasoactive agents)

液体复苏

1、液体种类：晶体或胶体，先晶体后胶体

NS,乳酸（醋酸）林格氏液；白蛋白，血浆 2、液体速度：300-500ml/20-30min

30ml/kg,第一小时

3、液体目标：血压和尿量改善，血乳酸下降

4、安全范围：避免肺水肿

休克的分期救治

挽救最优稳定降阶梯

关注

可接受的最低Bp适当的O2器官支持脱离血管活性药物

挽救生命的测量CO，SvO2和乳酸最

优化

并发症最小化液体负平衡

早期充分复苏晚期限制复苏：病死率下降

Murphy CV, Schramm GE, Doherty JA, et al. The importance of fluid management in acute lung injury secondary to septic shock. Chest, 2009, 136(1):102–109.

血管活性药物Vasoactive Agents

去甲肾上腺素: 兴奋血管α 受体，适度β 受体激动作用，维持CO,提高MAP,对心率和CO几乎没有影响。0.1-2μg /kg/min

多巴胺：小剂量是β肾上腺素能效应，大剂量是α肾上腺素能效应，极低剂量是多巴胺受体作用(<3 μg/kg/min,选择性扩张肝肾血管床）

肾上腺素：小剂量是β肾上腺素能效应，大剂量是α肾上腺素能效应。增加心率失常的发生率，降低脾脏血流，提高血乳酸水平（提高细胞内代谢）

多巴胺与去甲肾上腺素的比较

N Engl J Med 2010;362:779-89.

药物多巴胺去甲肾上腺素P值

病例数858821

剂量200.19

28天死亡率52.50%48.50%0.31

心律失常事件24.10%12.40%＜0.001低血容量休克1381250.84

心源性休克1351450.03

脓毒性休克5425020.19

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N Engl J Med 2010;362:779-89.

目标高血压与目标低血压的比较

N Engl J Med 2014;370:1583-93.

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血压目标低水平目标高水平目标P值血压水平65-7080-85

28天死亡率132（34.0%）142（36.6%）0.57 90天死亡率164（42.3%）170（43.8）0.74房颤事件11（2.8%）26（6.7%）0.02

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指南推荐（FICS“成人心源性休克治疗管理专家建议”）

（1）通过正性肌力药物和（或）血管活性药物治疗可使MAP至少达到65mmHg，或既往有高血压病史的患者允许更高

（2）心源性休克应使用去甲肾上腺素来维持有效灌注压（强烈推荐）

（3）肾上腺素可被用作多巴胺和去甲肾上腺素联合治疗的替代治疗，但它可增加心律失常、心动过速和高乳酸血症的风险（弱推荐）

（4）多巴胺应被用于心源性休克时低心排血量的治疗（强烈推荐）

（5）磷酸二酯酶抑制剂或左西孟旦不作为一线用药（强烈推荐）

指南推荐（2016ESC急慢性心衰诊断和治疗指南）

可考虑静脉注射正性肌力药物（多巴酚丁胺），以增加心输出量。（‖b推荐，C级证据）

如果存在持续低灌注，需要维持收缩压，可以考虑使用升压药（去甲肾上腺素优于多巴胺）。

（‖b推荐，B级证据）

休克的治疗措施

2016急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识