治疗药物监测

治疗药物监测（TDM）是对治疗指数窄、毒性作用强、个体差异大的药物，测定其血液或其他体液中的药物浓度，根据药动学原理制订个体给药方案。血药浓度监测是以药代动力学原理为指导，分析测定药物在血液中的浓度，用以评价疗效或确定给药方案，使给药方案个体化，以提高药物治疗水平，达到临床安全、有效、合理的用药。当前临床经常使用的药物中，需要进行监测的药物大致有几十种，常见监测品种为：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、万古霉素、氯霉素、环孢霉素A、他克莫司（FK506）、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、戊巴比妥、扑米酮、丙戊酸、地高辛、甲基地高辛、洋地黄毒苷、利多卡因、普鲁卡因胺、N-乙酰普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、阿米替林、丙米嗪、锂盐、甲氮蝶呤等。

本题考查药物基因组学的基本知识。前体药物是通过代谢为活性产物后发挥药效的，慢代谢(PM)型可能无效，超速代谢(UM)型则可能发生中毒

根据药物基因组学制订个体化给药方案根据药物代谢酶的变异可分为正常代谢型，也称快代谢型(EM);慢代谢型(PM);中间代谢型(IM)和超速代谢型(UM)。推荐治疗剂量(前药除外)只适用于EM型患者;PM型患者需减量，否则易发生中毒;UM 型患者可能无效;IM型患者需密切注意临床表现或监测药物浓度，适时调整剂量。前体药物是通过代谢为活性产物后发挥药效的，则慢代谢(PM)型患者可能无效，而超速代谢(UM)型患者则可能发生中毒。

规避可缩短华法林作用时间的联合用药许多药可与华法林发生相互作用，产生拮抗而影响华法林的疗效和缩短作用时间，在治疗期间应予规避，酌增剂量。包括有：①抗菌药物(双氯西林、萘夫西林、灰黄霉素、利福平、甲硝唑、磺胺)。

②抗癫痫药(扑米酮、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、异戊巴比妥)。③抗肿瘤药(环磷酰胺、硫唑嘌呤、安鲁米特、巯嘌呤)。④催眠药：水合氯醛、氯氮草、地西泮。⑤糖皮质激素。⑥利尿剂(氯噻酮、螺内酯)。⑦非甾体抗炎药(阿司匹林、吲哚美辛、保泰松)。⑧抗甲状腺药(丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑)。⑨抑酸药(西咪替丁、雷尼替丁)。⑩其他(别嘌醇、莫雷西嗪、奎尼丁、氯贝丁酯、维生素K、雌激素、避孕药、氟哌利多、维生素C、曲唑酮等)。

需要确定某个具体患者的药动学参数，取样点不得少于10个，时间段为3～5个半衰期，其中吸收相、平衡相不得少于3个点，消除相至少4～6个点。

通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用糖皮质激素等。

】：(1)长期使用某药物而进行的定期监测，需要测定的是稳态浓度，应是在用药后至少5个半衰期以后取样。如果是治疗指数低、安全范围窄的药物通常需要分别测定稳态的峰浓度和谷浓度。

(2)需要确定某个具体患者的药动学参数，取样点不得少于10个，时间段为3～5个半衰期，其中吸收相、平衡相不得少于3个点，消除相至少4～6个点。(3)患者l临床表现类似中毒症状，此时需要测定的是药物的峰浓度，如中毒情况紧急可随时取样以明确诊断。

(4)毒副作用较强的药物应尽量减少药物的用量，此时应测定谷浓度。

为了提高心率，一些人需要异丙肾上腺素的剂量大5倍（这句话指的是：老年人心脏肾上腺素β受体敏感性降低，对β受体激动剂与阻断剂的反应均减弱。例如，65岁患者增加每分钟休息时心率25次，需要的异丙肾上腺素静滴剂量为25岁所需剂量的5倍，所以它属于年龄差异）

区分治疗性用药和补充摄入量不足的预防性用药：在治疗性用药时，使用维生素的指征应明确。

预防维生素D缺乏，成年人口服一日0.01-0.02mg(400-800U)；维生素D缺乏的治疗性用药，成人口服一日0.0235-0.05mg(1000-2000U)；维生素D依赖性佝偻病，成人口服一日

0.25-1．5mg(1万-6万U)，最大量一日12.5 mg(50万U)。用以治疗低钙血症时，需要定期复查血钙等有关指标，避免同时应用钙、磷和维生素D制剂。治疗维生素D过量，除停用外，应给予低钙饮食，大量饮水，保持尿液酸性，同时进行对症和支持治疗。

.根据患者生化指标制订个体化给药方案(1)血清肌酐法

(2)根据国际标准化比值(INR)制定抗凝药个体化给药方案 INR中文称为国际标准化比值，是从凝血酶原时间(胛)和测定试剂的国际敏感指数(ISI)推算出来的，采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性，便于统一用药标准。

药物效应基因大致可分为三类：药物代谢酶、药物作用靶点、致病相关基因

老年人宜选用血浆半衰期短的非甾体抗炎药。

氨基糖苷类抗生素对链球菌作用微弱，对肠球菌和厌氧菌则无效。

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