肾上腺组织形态学(超)

陷夜DXM抑制试验 异位 腺瘤 钠酪酮(RH-DXM) ACTH或
柯兴病 下岩窦取血 测ACTH
ACTH异位
皮质醇增多症的治疗
一、Cushing’s病 （一）微腺瘤（<1cm）：γ刀或手术 （二）大腺瘤（>1cm）：手术切除+ 放疗 （三）未发现垂体肿瘤：药物、肾上 腺次全切除+垂体放疗（双侧：一侧全切 一侧次全切除）
一、肾上腺组织形态学
（一）皮质：中胚及，髓质：外胚层、 神经嵴 （二）皮质：束状带与网状带无截然 分界，在ACTH刺激后靠近束状带的 网状细胞可转变成束状带细胞。
（三）皮质与髓质无包膜分开，两者有密 切关系，去甲肾上腺素转变为肾上腺素所 需的苯乙醇胺甲基转移酶的合成需要高浓 度的皮质醇参与。 （四）肾上腺皮质易发生结节，故肾上腺 发生“意外瘤”常见。 （五）在髓质中合成去甲肾上腺素和肾上 腺素的细胞有所不同
（七）嗜铬细胞分泌的激素：除去甲 肾上腺素和肾上腺素外还可分泌其他激素 包括多巴胺、VIP、脑啡肽、β-呐啡肽、 ACTH、血清素、降钙素、类甲状旁腺激 素、神经肽Y等，因此嗜铬细胞瘤临床表 现不均一，可合并皮质醇增多症、高钙血 症、低钾血症、低血糖和糖耐量异常，甚 至糖尿病。
2、肾上腺皮质功能调节中有关的非ACTH因子 系 统 神经递质 机制和因子
皮质醇增多症
病 因 一、肿瘤 1、有功能：腺瘤、癌、意外瘤（大多无功 能）、异位ACTH、异位CRH综合征、转移癌、 ACTH瘤 二、增生： 柯兴病，异位ACTH、异位CRH、ACTH瘤、 GIP依赖性皮质醇增多症 假性Cushing’s综合征
肾上腺皮质激素合成通路
胆固醇 裂链酶 17OHase 孕烯醇酮 17α羟-孕烯醇酮
（二）病理诊断 1、增生与肿瘤的鉴别诊断（病因病理诊断） （1）临床表现：增多者临床上雄激素增多表 现较明显（皮质癌者例外）腺瘤者则无 （2）实验室检查 a. 大剂量DXM抑制试验（有的用DXM32mg 才被抑制到50%）。 b. 血浆皮质醇节律。 c. 血浆ACTH或POMC测定 d. AVP（LVP）或DDAVP试验（10µg），注 后血皮质醇升高20%，ACTH升高30%。
（2）立卧位试验 第1天：病人自由摄取钠（>100mEq/天） 补充钾、卧床一晚。 第2天：早晨8：00取卧位抽取血标本， 然后站立活动4小时直到下午抽血，测定站 立前后血浆醛固酮、肾素活性和18羟皮质 酮，并从早上8：00开始收集24小时尿测尿 中醛固酮（还可在站立时肌注 尿40mg） 第3天：收集从8：00开始的24小时尿 测醛固酮
（二）高钠试验 1、试验前每日吃入钠240mEq6天，钾 60mEq，试验抽血留尿。 2、检第5、6天晨抽血测血清钠钾，同 时留24小时尿，钾钠，也可同时抽血或留 尿测醛固酮。 3、此试验结果与静滴盐水试验相同原 醛病人血钾常低检3.5mEq/dL以下，尿钾排 泄不减少或减少甚微血醛固酮不受抑或下 降很少。
DHA
孕烯二酮 3β脱苷酶 17α-羟-孕烯酮 17裂链 ∆4-雄烯二酮 ∆5异位 17OHase 孕酮 17α羟-孕酮 11去氧皮质酮11OHase 皮质酮 18 OHase 18-羟皮质酮 18 氧化酶 醛固酮 21 OHase 11-去氧皮质醇 皮质醇
皮质醇增多症诊断与治疗
一、功能诊断 （一）确定有无皮质醇增多： 1、临床表现 2、实验室检查：血皮质醇测定、尿 17OHCS17KS和尿游离皮质醇测定（假阳 性率低），小剂量DXM抑制试验
二、病理诊断 （一）盐水负荷试验：2小时内静滴生 理盐水1.25升。滴注前后抽血测Aldo和18 1.25 Aldo 18 羟皮质醇，腺瘤180H皮质酮/cortisol>3.0 Aldo/cortisol>2.2
原醛的诊断与治疗
一、醛固酮增多症的分类 1、原发性： （1）产醛固酮瘤65% （2）特发性醛固酮增多症30% 2 30% （3）产醛固酮肾上腺皮质癌 （4）原发性肾上腺增生 （5）糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 （6）肾素反应性醛固酮增多症 （7）异位-醛固酮增多症
二、Cushing’s综合征 （一）一侧腺瘤：腺瘤切除术 （二）双侧结节性增生：肾上腺次全 或全除 （三）肾上腺癌：一侧全切，不能手 术——药物治疗（O’PDDD）
原发性醛固酮增多症
一、确定Aldosterone是否增多 （一）临床表现： 1、高血压+低K血症 2、发作性低K性瘫痪 2 K 3、高血压病人用DHCT治疗极易发生低K血症者 4、高血压病人有发作性手足搐搦症者 5、高血压病人伴有明显乏力、多饮及夜尿增多者 6、对两种以上降压药降压不明显者 7、普食情况下24小时尿K>30mEq者
（三）低钠试验 1、试验前1、2天抽血测钾，同时留尿 测24小时尿钾。 2、每天吃含钠10~20mEq K60mEq饮食 连续天。 3、原醛病人有尿钾减少、血钾上升。
（四）安体舒通试验 1、在普食条件下将食物中钠钾分别限制在 160和60mEq。 2、然后口服安体舒通（颗粒型）100mg Qid 或7~21天。 3、观察血压变化，在最后1天早晨抽血测血 清钠、钾CO2CP及尿PH值、尿钾。 原醛病人服用安体舒通后，尿钾减少，血钾 上升CO2CP下降，尿PH降低，血压下降，但有的 病人需服安体舒通3周后血压才下降，此试验可 以预测醛固酮瘤术后血压是否下降。
（二）血、尿Aldo测定 （三）安体舒通试验 （四）盐水滴注试验：试前每日Na固定 120~150mEq，静滴生理盐水2000CC4小时滴定， 注后血Aldo>10ng/dl。正常人原发性高血压肾性 高血压<5ng/dl （五）巯甲丙脯酸抑制试验：早晨坐位采血， 口服25mg巯甲丙脯酸，2小时再抽血，测空服药 前后的血浆PRA及Aldo，服药后血浆 Aldo<15ng/dl，Aldo/PRA（ng/dl/mg/ml/hr）>50 则可诊断。
（3）CT肾上腺扫描MRI （4）肾上腺B超 （5）NP-59肾上腺扫描（检查前3天口 服DXM 1g Qid） （6）肾上腺插管取血标本测两侧肾上腺 静脉中醛固酮及皮质醇含量腺瘤一侧肾上 腺静脉血醛固酮水平明显高于对侧，旁坐 者则两侧肾上腺静脉醛固酮水平相同（或 相关很小）。
e. ACTH兴奋试验 f. 甲吡酮试验 g. 米非司酮试验 h. DDAVP+生长激素释放肽试验 （hexorelin）鉴别Cushing’s与酒引起的 Cushing’s synd i. 午夜DXM抑制试验 j. CRH兴奋试验 k. AVP+CRH联合试验
（三）定位诊断 1、垂体CT、MRI 2、肾上腺CT或MRI 3、插管到下岩窒或海绵室采血测ACTH 4、插管到肾上腺动脉血管造影 5、I131 MIBI扫描 6、B超
注CRH 基础 ACTH 后ACTH 水平 水平 大结节性 肾上腺增 生 异ACTH 综合征 不定 不定
8mg Oxm抑 制试验 抑制
肾上腺 同位 CT or 素扫 MRI 描 nm→ 不定 大单侧 or双侧 双侧增 双侧 生or正 常
结节 数目 多个 少见
结节 无结 治疗 大小 节组 方法 织 0.5~ 7cm 手术 或药 物 正常 手术 切除
（五）巯甲丙脯酸试验 1、早晨病人取坐位采血测血醛固酮 2、口服巯甲丙脯酸25mg 3、2小时后再抽血测醛固酮 结果：正常人：血醛固酮降低血浆肾 素活性升高。原醛病人：两者无明显变化， 如果血醛固酮大于15ng/dl，或Aldo/PRA比 值大于50即可诊断为原醛。
（五）鉴别肾上腺腺瘤与增生所引起的 醛固酮增多症的试验和检查方法 （1）小剂量DXM抑制试验：小剂量地 塞米松抑制试验（0.5mg/Qid）腺瘤者醛固 0.5mg/Qid 酮不被抑制增多可被抑制。
此方法也可改为第一天为卧床4小时 第2天站立4小时分别检卧位和站立前后抽 血测血浆醛固酮、肾素活性和18羟皮质酮， 并每天收集24小时尿测醛固酮 结果：醛固酮瘤站立4小时后血浆醛 4 固酮下降，18羟皮质酮大于100ng/dl，增生 者升高18羟皮质酮<100ng/dl。尿醛固酮站 立后腺瘤减少，增生者增多。
三、用 诊断原醛的试验 （一）可以影响试验结果的药物 药物名称 试验前停药时间（周） 1、安体舒通雌激素 6 2、利尿药、前列腺素合成抑制剂， 血管转换酶抑制剂 2 3、扩血管药，钙通道阻滞药，拟 交感神经药β肾上腺素能阻滞剂 1 4、抗高血压药 1
（二）生理盐水滴注试验 1、试验前4天吃固定含钠120~150mEq饮食 2、试验日禁食静脉滴注生理盐水2000CC4小时滴 完 3、滴注前及滴注结束前取血测血清血浆肾素活 性及醛固酮血清钾及尿钾 4、结果：低肾素性原发性高血压和肾性高血压 血浆醛固酮被抑制<5ng/dl，原醛病人则很少 被抑制到10ng/dl以下，同时可使低血钾症不明 显者，低钾血症变得明显 5、对有心脏肺肾严重疾病者禁用此试验
2、继发性 （1）生理性： （a）伴高血压； （b）不伴高血压 （2）病理性： （a）肾素瘤； （b）文氏瘤 （c）巴特氏综合征； （d）Aldo不敏感综合征
二、原发性醛固酮增多症的诊断线索 下列情况之一应考虑原醛 （一）高血压伴有低钾血症 （二）高血压病人用DHCT降药过程中极易 发生低钾血症（≤3.0mEq/升） （三）血压发生四肢可逆性瘫痪 （四）高血压伴有手足搐搦症 （五）高血压伴有OGTT异常 （六）普低情况下尿每日排钾>30mEq （七）高血压对常用降压药反应不好 （八）伴口渴多饮夜尿增多的高血压病人
（3）结节性皮质增生，色素性结节性 肾上腺皮质增生、大结节性肾上腺皮质增生、 多发性小结节性肾上腺皮质增生、GIP依赖 性结节性肾上腺皮质增生及其其他细胞表面 受体异常（包括VP、IL-1、CA、LH、TSH） 2、肿瘤：皮质腺瘤、皮质癌、McCuneAlbright综合征，MEN综合征
（三）肾上腺髓质疾病 1、肿瘤：嗜铬细胞瘤、癌、MEN-2A， MEN-2B。 Recklinghensen’s瘤（胰岛细胞瘤、皮肤咖啡 色斑与G蛋白基因激活有关神经多发性纤维瘤） Von Hippel lindau瘤：嗜铬细胞瘤、中枢神经 血管母细胞瘤、视网膜血管瘤增生、肾细胞癌。 2、增生：双侧肾上腺髓质增生 （四）无功能肾上腺肿瘤：意外瘤 （五）假性皮质醇增多症：酒引起的皮质醇 增多症，人为柯兴综合征。
数目
合成去甲肾上腺 合成肾上腺素 素细胞 细胞 较少 较多 在后
Baidu Nhomakorabea
胚胎发育 在先 颗粒
PNMT
较小，均匀分布 较大，分布不 丝致密，核周围 均匀 无颗粒分布 无 有
（六）嗜铬细胞的分布：交感神经节、 副交感神经节、腹主动脉分叉处、 zuckerkandle apparatus（与肾上腺一样也能 合成去甲肾上腺素和肾上腺素，神经经只 合成去甲肾上腺素。约10%成人嗜铬细胞 瘤为肾上腺以外的瘤。包括zuckerkandle apparatus、肾门、肝门、肾上极或下极肝 及下腔静脉之间，靠近胰头、腹膜后、髂 窝、髂血管处、卵巢内膀胱内，肛门内、 精索、颅内、腹腔神经节、颈总动脉体。）
↑
无反应
-
-
-
皮质醇增多症诊断步骤
先是皮质醇增多症 2、3次测24小时尿中皮质醇及肌酐 正常 无皮质醇增多症 增高 皮质醇增多症 可疑或假性 小剂量DXM抑制试验 增高 假性 正常 无病
2或3次4pm或半夜血浆ACTH或皮质醇测定 无Cushing’s synd 正常或稍高 大剂量DXM 可抑制 Cushing’s病 不正常
肾上腺素去甲肾上腺素多巴胺血清 素乙酰胆碱等 神经和非神经 VIP、NPY、PACAP、ANP、血管 的神经肽 加压素、肾上腺髓质素、CRH等 生长因子 TGFβ、IGF-1、EGF等 激肽 IL-1、3、6干扰素αβγ、TNFα、 MIF 血管内皮分子 内皮素、氧化氮等
二、肾上腺疾病
（一）有功能和无功能、先天性与后天性、 增生与肿瘤 （二）肾上腺皮质疾病 1、增生 （1）先天性：先天性肾上腺皮质增生（酶 缺乏） （2）Cushing’s病：下丘脑性、垂体ACTH 瘤、异位ACTH综合征，异位CRH综合征。