AA市职工生育保险就医确认申请表
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AA市职工生育保险就医确认申请表
（请正反双面打印）
注：1.此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。
2.医保经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿