120出诊院前急救病历及告知书.docx

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***人民医院 120 出诊院前急救病历

病案号：（填写和 /或钩出）患者姓名：性别：□男□ 女年龄：科别：□急诊科□科

住址单位联系电话：

发病现场：报警电话：□经120□

来电时间：年月日时分出诊时间：时分

到达现场时间：日时分离开现场时间：日时分

送达地点：□本院□送达时间：日时分

主诉：病史提供：（□患者□亲友□他人）主要病史：

主要体征：T℃， P次/分，R次/分，BP/mmHg (kPa)意识：□正常□模糊□瞻妄□昏迷□丧失瞳孔：□正常□扩大□缩小□不等

对光反射：□正常□迟钝□消失皮肤：□正常□苍白□发红□黄染□青紫□湿冷

与诊断相关的必要体检记录（头、颈、胸、心、肺、腹、腰、脊柱、四肢等）：

辅助检查：□血糖□SaO□心电图□其他

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初步诊断：

抢救记录（包括急救措施和药物）：

院前病情转归：□好转□无变化□加重□死亡：□到达时已死亡□经现场急救无效□途中死亡出诊结果：□拒绝治疗□现场治疗□送往医院□拒绝送院□转送上级医院

出诊医生：出诊护士：出诊司机：

***人民医院院前急救病员（或代理人）签字单

（钩出并签字）

□1 患者在搬动、转运途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能，受车载药品

设备的限制，患者会出现死亡情况；救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重，严

重者甚至死亡。途中因交通堵塞、车辆意外故障，会延误抢救时间，影响抢救

效果；随车家属在途中发生意外，医院不承担责任。如果您能够确信理解以上情

况并同意转送请签名。

病员（代理人）签名：

（请写明同意或不同意）

签字时间：年月日时分

□2 拒绝现场检查、治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。

病员（代理人）签名

签字时间：年月日时分

□ 3 患者病情危重，受我院医疗条件限制，经过慎重考虑及现场医患沟通，为使

患者得到更加有效和及时的治疗，决定送往。

病员（代理人）签名

签字时间：年月日时分

□4 经过慎重考虑，拒绝医生建议，决定不送医院。

病员（代理人）签名

签字时间：年月日时分

□5 病情危重，放弃治疗，在搬运、护送途中，病员随时可能病情恶化或心跳、

呼吸停止，表示理解，要求送回家。

病员（代理人）签名

签字时间：年月日时分

□6 救护车到达时，病员已离开现场。

代理人或目击证人签名

签字时间：年月日时分

□7 救护车到达时，病员心跳、呼吸已停止。

病员代理人或证人签名

签字时间：年月日时分

□ 8 确认等候时间从时分开始至时分结束。

病员（代理人）目击证人签名

签字时间：年月日时分

□9 按照相关规定，为了保障及时给其他患者提供紧急的救援服务，救护车不

承担运送已经确认死亡的患者，请家属或代理人给予理解并配合我院工作。

□10 伤病员因病情危重现场抢救无效，经严格确认符合死亡标准和停止继续抢

救法定标准。代理人或证人签名

□ 10 附加表述：

伤病员姓名签字人与病员关系

谈话医生签名：签字时间：年月日时分

填写说明

1、要求病员（代理人）在相应条款中签名。

2、一般情况下，在病人搬运前做好签字手续。

3、特殊情况下，报请110 协助处理。遇车祸等特殊情况，如警方指定医院，则请求警

方在相应条款上签字证明。

4、遇现场无人签字或不愿签字的，均按《急救人员工作规范》、《院前急救诊疗常规》处理，并在签字单及病历上注明。