听神经瘤手术课稿

听神经瘤手术听神经瘤起源于听神经的神经膜部分，多数发生在前庭支。

肿瘤为许旺细胞的新生物，正确命名应为听神经许旺瘤或听神经鞘膜瘤。

听神经瘤的生长开始多局限在内听道内，以后向阻力较小的内听道外桥小脑角方向发展。

所以一般瘤体可分为两部分，一部分在内听道内，呈茎柄状，另一部分在内听道外桥小脑角处。

当肿瘤充满内听道时，就开始侵蚀骨壁，迫使管道逐渐扩大。

扩大的管道可像漏斗状，也可很不规则。

少数听神经瘤以局限在内听道内的扩大侵蚀为主要特征，甚至可将岩锥蚀除。

岩骨外听神经瘤可突向桥脑和延脑附近，并将推向对侧，还可迫使小脑向上或向下移位，形成小脑圆锥。

肿瘤继续增大可向小脑幕上扩展，少数可达枕骨大孔附近。

桥小脑角处的脑神经常被听神经的瘤体所牵拉和压薄。

颅后窝岩骨外的听神经瘤在长大后期必然引起颅内压增高，其主要原因是脑积水的形成。

脑积水多系肿瘤压迫，使脑池内的脑脊液循环被阻塞所致，也可能合并导水管或第四脑室的阻塞。

术前准备电测听、内听道x线摄片，ct检查。

手术方法（一）全迷路进路1、切口弧度要偏乙状窦后，通常距耳后皱折2cm左右。

沿颞线，乳突尖上0.5cm处各作一道水平肌骨膜切口。

连接上下切口后端，切断相当乳突后缘处的肌骨膜，形成蒂部在耳道软骨段后方的肌骨膜瓣。

平骨性外耳道开口切开外耳道，剪去部分耳道软骨，用肠线缝合耳道口的皮肤，将肌骨膜瓣翻折覆盖在耳道口内铡，缝合数针使耳道口密闭。

使用两把自持拉铯，将耳后软组织充分拉开显露整个乳突。

2、用电钻开放乳突皮质，去除其内气房，达到乳突“骨骼化”的要求，将所有妨碍视线的悬骨磨去，以获得尽可能开阔的乳突腔入路。

如乙状窦隆起过高，妨碍深入操作，可用咬骨钳将乙状窦表面及周围骨质去除，用拉钩下压轻轻牵开。

乙状窦壁十分菲薄，如被撕裂出血，可在裂口外侧压以纤维蛋白海绵或明胶海绵，并用骨蜡涂封。

不可将止血用海绵塞入窦内，以防海绵循入血流成为栓子。

窦壁破口过大、止血困难的，可在裂孔上下作双道结扎。

尽可能避免乙状窦破裂，因为任何一种止血方式，难免造成脑压增高。

导静脉出血可用骨蜡封闭或缝合结扎。

为了避免乙状窦可能被撕、出血的麻烦，在乙状窦表面及导静脉周围最好留一层薄薄的骨质以保护窦壁，损伤出血机会就会明显减少。

3、在鼓窦处确认外、下半规管及面神经垂直段去除外耳道后臂主整个耳道皮肤，并将鼓膜及锤、砧、镫骨等摘除。

旋转手术床向对侧，可窥及咽鼓管开口及部分管内粘膜。

用金刚石钻头去除其内粘膜，显露骨管表面。

从颞肌筋膜取一小块肌筋膜堵塞咽鼓管，管口加填骨蜡，达到严密封闭咽鼓管的目的。

咽鼓管内侧为颈内动脉，是耳蜗切除的前界。

4、循乙状窦下行，在面神经管内侧可定位颈静脉球。

颈静脉球在鼓室下方，是术野暴露的下限。

由窦脑膜角向内循入，磨薄乳突顶壁骨质，可隐约显出岩上窦的外端。

去除迷路周围气房后，迷路骨囊致密光洁的轮廓十分醒目。

先磨除外、下二个半规管，在接近前方的面神经骨管时，再开放前庭及切除上半规管壶腹。

由下而上追踪面神经骨管至膝状神经节。

从鼓岬开始磨除耳蜗，注意蜗内是否有肿瘤侵犯。

由膝状神经节继续追踪面神经至其迷路段。

此时面神经骨管象一条“高架天桥”，从前庭上方循其原路跨至茎乳孔。

骨管骨质尽量磨薄，以开阔视入深部的角度。

手术至此已十分靠近内听道骨壁。

在岩上窦下方渐渐磨除骨质可达内听道顶部骨壁。

在面神经“天桥”后方将耳蜗全部磨去，可在颈静脉球的圆丘状，隆起前内方和内听道底壁之间找到耳蜗导水管。

耳蜗导水管通常从内听道中段下方进入颅后窝，这是颈静脉孔处第ⅸ、ⅹ、?脑神经的定位标志。

只要保持高于耳蜗导水管的水平，上述脑神经不会受到损伤。

5、渐渐磨薄内听道骨壁，在内听道后壁外侧可见前庭导水管及管内的淋巴管，循内淋巴管向外，可达内淋巴囊。

内淋巴管的内端走向前庭。

将乙状窦后的颅后有壁全部去除，显露硬脑膜。

从耳蜗和迷路二个入路将内听道上、外、下三部分的骨壁磨薄。

磨除骨质时慎勿将钻头滑入内听道内，否则会造成肿瘤出血或面神经损伤。

应在内听门上下唇磨去后，用小剥离子将菲薄骨壁，从内听道脑膜表面小心剥去，不仅要暴露内听道大部分硬脑膜，还要将颅后窝与内听道脑膜交界成角的这一部分显露出来。

在内听道外端基部下二分之一可见到单一神经及下前庭神经，在基部中线可暴露横嵴。

参考面神经迷路段的走向可确认面神经从内听道去迷路段骨管的出口（内听孔）。

横嵴上为上前庭神经，深面为bill隔，隔的内侧，或在内听道内去寻找或辩认面神经是不现实的。

确认面神经最稳妥的方法是显露面神经迷路段，向内听道内追踪。

在磨除内听道下壁时，最麻烦和危险的并发症是损伤颈静脉球。

如果球破出血，最好是用止血力强的纤维蛋白海绵压迫，如同压迫乙状窦口一样。

但是不能将海绵塞入球内。

一般平卧侧头位不会有脑空气栓塞。

万一出血很凶难以控制，可在窦脑膜角处作窦外填压，同时结扎颈内静脉。

此时才可将止血海绵塞入窦内填塞。

填塞后，血还可能从岩下窦汇来，但量已明显减少。

岩下窦区填压的力量不宜过分，以免造成第ⅸ-?脑神经麻痹。

6、从乙状窦后缘与内听门之间的中点开始，剪开颅后窝脑膜，继续向内听道后壁的脑膜延伸。

掀起脑膜，可暴露肿瘤。

小心分离脑膜与肿瘤之间的粘连，将切口两旁的脑膜分别翻开，向上翻转至内听道前壁上方，向下至颈静脉球圆丘。

认定内听道出口处的迷路段面神经，用小剥离子将肿瘤向后下方细细推开，可清晰见到与其延续的内听道段面神经。

面神经因缺少外层鞘膜，在内听道内受压已相当扁薄和十分细嫩，很容易受损，故在操作时不可使用较粗的吸引管吸血，或用咬钳过分牵拉肿瘤，以免造成神经撕裂。

7、切开肿瘤包膜将内容物咬除或用吸引器尽量吸空，使肿瘤体积缩小，以便将肿瘤包膜从其周围组织分离。

开始时，先从面神经表面细细分离，凡进入包膜的小血管均用双极电凝止血。

由于耳蜗已切除，视角可以从肿瘤和内听道前壁之间窥入内听门至脑干的一般范围，还可窥达肿瘤的前下极。

小脑前下动脉常可在此直接见到，因此可在直视下将此重要血管从肿瘤包膜表面细细分开。

循面神经去脑干的方向，继续将肿瘤与神经分离。

在靠近脑干处将第ⅷ脑神经切断取下肿瘤包膜。

如伴随第ⅷ脑神经进入包膜的血管比较粗，很可能是动脉性的，可用小银夹连同神经夹住后再剪开。

有时肿瘤在前上方与岩上窦，下方与岩下窦以及后外侧与小脑表面血管发生粘连，也要仔细分开后再将包膜取出。

总之，剥离包膜，切忌强行牵拉，在剥离包膜过程中，应保持无明显的清晰术野。

面神经在内听门内侧居肿瘤背后，宜将肿瘤转向后方，不要往前方推挤，以免牵拉神经。

遇到肿瘤包膜与脑干发生粘连，可先将大部分包膜取下，留剩小块与脑干粘连的部分包膜在手术显微镜窥视下，细细分离后取出。

包膜与脑干的粘连通常比较稀松，分离尚较容易。

对脑干与包膜之间的交通血管可靠近包膜用双极电凝后再用微剪刀剪断。

在剥离过程中严格防止出血，可用盐水棉片（带丝线，便于取出和点数），轻轻压迫出血血管，对准出血点使用双极电凝。

彻底止血是十分重要的，在这一点上要舍得花时间、花精力。

但在桥小脑角处用填塞压迫法止血是非常危险的。

尤其是大团海绵填塞止血会使海绵吸收脑脊液和血而膨胀严重压迫脑干。

肿瘤摘除后，桥小脑角必须无血。

8、脑膜缺损处可用干冻脑膜，颞筋膜或纤维蛋白薄膜修复。

术腔内用腹壁脂肪填充。

延长耳后切口达颞部皮肤，用电刀切成扇形带蒂的颞肌筋膜瓣。

与颅骨剥离后，翻转向下，与乳突尖的胸锁乳突肌附着端用肠线缝合，利用颞肌筋膜修复术腔，可彻底防止术后脑脊液漏的发生。

在缝合皮肤前须置负压引流管。

引流管应放在颞肌筋膜瓣的表面，如放在乳突腔内，会将填充用的脂肪吸入管内。

引流口从切口后2cm处的皮肤穿出。

用肠线缝合皮下组织，皮肤切口用丝线作间断或连续缝合。

全迷路进路与一般迷路进路（作者建议将后者称上迷路进路，即house的保留耳蜗的迷路进路）比较具有下述优点：①去除外耳道及下迷路（耳蜗）后，内听道和桥小脑角的术野开阔，便于放入器械进行操作。

而在上迷路进路中，术野前部被外耳道后壁遮住。

特别是遇到乙状窦高隆或前移时更有必要。

否则乙状窦与外耳道后壁之间的距离很近，使术腔狭小，手术就相当困难。

②辨认面神经的走向清楚，面神经走向内听门的路径与视角垂直。

而在上迷路进路，面神经在接近内听门时居肿瘤背后，与视角几乎平行，有时不易辨清。

全迷路进路适合直径2.0-3.5cm的听神经瘤，2.0cm直径以下的肿瘤，可选上迷路进路或颅中窝进路。

大于3.5cm左右直径的肿瘤有脑干小脑压迫和第四脑室偏移，需扩大术野或取枕下进路取瘤。

注意事项：如果面神经已为肿瘤侵犯必须切除或不慎损伤或缺失，可取腓肠肌神经作神经移植。

（二）颅中窝进路局限于内听道内，听力较佳的听神经瘤可取颅中窝进路取瘤。

1、按前述方法磨得上半规管蓝线，确认内听道平面后，将内听道上壁骨质尽可能去除，以获得较宽的入路。

注意勿破入耳蜗或半规管内。

在切开硬脑膜前，静脉输注20%甘露醇250-500ml，以收缩脑组织和降低颅压。

如肿瘤较大，有一部分突出内听门外，而需扩大术野、必须断离岩上窦。

岩上窦是一较粗的静脉，可用银夹先予阻断后再切开。

在其断端内再用纤维蛋白海绵蘸以纤维蛋白粘合剂填入窦内，外用盐水棉布压迫窦壁。

这样可保证止血可靠。

2、调整脑板的位置使脑板内端能超越岩嵴线达岩骨背侧，由此可窥入内听门附近的颅后窝。

注意进入岩上窦的岩静脉，宜用双极电凝预先阻断血流，以防脑板伸入时被牵破出血。

稍稍上抬颞叶，可扩大桥小脑角的术野，便于放入器械操作。

3、切开内听道硬脑膜达内听门，暴露内听门外的肿瘤部分,在确认面神经和上前庭神经后，切开肿瘤包膜，吸去或咬除部分内容物，尽量缩小肿瘤体积。

先在内听道内将包膜从面神经表面细细分开。

切断上前庭神经，将包膜连同上前庭神经一并切除。

有时肿瘤源起下前庭神经。

肿瘤源起前庭神经的现象很小（直径仅7-8mm）时，才有可能认出耳蜗神经，而且能将肿瘤从耳蜗支的粘连面上分开，耳蜗神经可以保留，肿瘤包膜仅同前庭神经主干一并切断取出。

如果耳蜗神经已经被肿瘤侵入，也必需剪断去除，通常是在肿瘤包膜的内端连同位听神经一并剪断。

4、肿瘤取净后，应仔细检查内听道内的组织，包括面神经、内听动脉和耳蜗神经的近心端是否完整。

取一小块肌肉填充内听道，用以弥合缺损的脑膜，防止脑脊液漏。

在颞骨鳞部，咬取小骨片一块，覆盖在内听道上壁。

取出自持拉钩的脑板。

复位在颞叶脑膜能将骨片压住。

充分止血后，在骨窗上覆盖原位取下的骨片，用肠线缝合十字切开的颞肌，在颞肌表面留置负压引流管及作皮肤间断缝合。

对于听力良好的听神经瘤，保留术侧面神经功能的考虑应优于听力。

取颅中窝进路摘除听神经瘤，追认面神经的踪迹，不如全迷路进路清楚。

实际上大于2cm直径听神经瘤，保存听力的可能性很小。

因为耳蜗支已经被肿瘤侵犯，难以分开。

所以选择这样的进路只能是小于1.0-1.5cm的肿瘤。