护理不良事件知识培训

给药差错现状调查
国内调查发现，药物治疗失误占护理差错的 78％。给药差错中有27.3％未及时上报。
部分护士，包括护理管理者认为，发生的事件 或问题，如果未给患者造成伤害，或未导致严重 后果，没有严重到需要上报。
例如：护士发现给药忘记或遗漏，及时补发， 他们认为错误已被弥补，应该不属于差错范畴， 静脉给药速度过快、过慢，护士认为无须报告。
1) 口服药错发，但及时发现，未造成后果。 2) 静脉注射或输液：药液渗漏， 5cm<面积<10cm 。 3）造成药液浪费，但及时发现，未造成后果。 4) 留取标本：时间延误，但没影响检验结果。 5) 病人发生压疮： Ⅱ度压疮。 6) 执行医嘱：没及时执行，但及时发现，未造成后
果。
下例情况属于护理不良事件吗？
实际15：00、21:00给药，次日将提前给药。 漏给药：
护士执行口头医嘱31床甘露醇，1次 / 12h， 快速静滴；并在医嘱单上签名、抄卡，提醒医生 电脑医嘱未开，次日未给患者用药，造成漏输甘 露醇一天。
发生在我们身边的事
重复给药：
长期液体备用重复，第一瓶已挂上，第二瓶 换上后，巡视护士发现2瓶液体相同。
4) 病人发生压疮：Ⅱ度压疮。
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进 一步临床观察及简单处理；
三级 中度：任何导致适度增加治疗的患者安 全性事件，结果显著，但没有永久性损害。
下例情况属于护理不良事件吗？ 第几级
5) 执行医嘱：没及时执行，影响治疗效果， 延长疗程和住院时间。
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害； 一级 无： 没有伤害。
药物过期：
患者输入过期半月的0.9%氯化钠500ml，医 嘱由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的 长期液体，次日下午给药，换液体实习生操作， 诸多环节均未发现药物过期，立即按规范封存液 体，追加服务补救，患者无不良后果发生。
发生在我们身边的事
输液过快：
9：55开始输液，10：50输入约320ml液体， 患者自述胸闷、气短，遵医嘱给硝酸甘油片１片， 舌下含服，速尿20mg入壶，半小时后症状缓解。
发生在实习生身上的事
实习护生误将36床液体换给30床，带教老师 巡视病房发现，立即更换患者本人的液体，向患 者耐心解释、真诚道歉，并上报主管医生、护士 长，未导致后果及纠纷。
分析原因
实习护生：
责任心欠缺，核对制度落实不仔细，未经过 带教老师二次核对，直接给患者换液体。
带教老师：
对护生过于放手，未做到放手不放眼，违反 了带教原则，没有督查学生是否真正落实三查七 对。没有对学生的能力进行考评。
护理不良事件分级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止； Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害； Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床
观察及轻微处理；
护理不良事件分级（香港医管局）
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步 临床观察及简单处理；
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理 级别及紧急处理；
不良事件的定义
• 对患者的伤害事件并非由原发疾病所致， 而是由于医疗护理行为造成的பைடு நூலகம்者伤害， 导致患者死亡或住院时间延长，或在离院 时仍带有某种程度的失能，分为可预防性 不良事件和不可预防性不良事件。
护理不良事件？
• 是指在护理过程中发生的，不在计划中， 无法预计到的或通常不希望发生的事件，
包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错 误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患 者安全相关的、非正常的护理意外事件。
1）口服药：错发，造成组织器官可愈性损 害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行 临床观察及轻微处理；
二级 轻度：任何需要额外的观察、监护、 治疗患者安全性事件，导致轻度损害。
下例情况属于护理不良事件吗？
2) 静脉注射或输液：药液渗漏， 5cm<面积 <10cm
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需 进行临床观察及轻微处理；
2、新病人医嘱甘油果糖500ml+氟美松10mg，配药护士 使用备用药，整理备用药，发现氟美松剩２支，苯海拉明少 ２支，核对医嘱当天无苯海拉明医嘱，空安瓶已收走无法取 证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定。
发生在我们身边的事
给药时间错误： 26床入壶卡，速尿时间 9：00、15：00，护士
常见护理不良事件的分类
★ 管路滑脱 ★ 压疮 ★ 跌倒 ★ 输液相关事件 ★ 给药错误 ★ 坠床
★ 分娩意外 ★ 识别错误 ★ 患者自杀 ★ 烫伤 ★ 其他
发生在我们身边的事
给药内容错误：
1、22床患者生理盐水100ml+头孢哌酮静滴，护士认为32 床也是此药，结果输给32床，当22床换液时，护士发现32床 是生理盐水100ml+头孢曲松，二者有区别，患者无不适。
配伍禁忌：
11：20患者静滴加替沙星后，护士直接换上丹 参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。
发生在我们身边的事
误用外用制剂：
护士误将酒精加入患者氧气湿化，巡视病房发 现患者面色潮红，如酒醉，有酒精味，立即更换 湿化瓶，并遵医嘱给于林格氏液500ml加地塞米 松5mg，Vc针Vb6，静滴，并向病人道歉，未发 生严重后果及纠纷。
果显著，但没有永久性损害。
四级 严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。
五级 死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。
发生护理不良事件的影响
☆ 增加病人痛苦 ☆ 延长病人住院日数 ☆ 增加病人经济负担 ☆ 增加医院经济负担 ☆ 影响护理队伍形象 ☆ 影响医院形象
下例情况属于护理不良事件吗？ ＷＨＹ
Ⅴ级：永久性功能丧失； Ⅵ级：死亡。
根据ＮＰＳＡ（ ） Ｎational Ｐatient Ｓafety Ａgency 为患者安全性事件的分级定义如下
一级 无： 没有伤害。
美国国家病人安全机构
二级 轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性
事件，导致轻度损害。
三级 中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，结
二级 轻度：任何需要额外的观察、 监护、治疗患者安全性事件，导致轻度损 害。
下例情况属于护理不良事件吗？
3) 血液标本：溶血，造成病人血液浪费，报 告延时。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临 床观察及轻微处理；
二级 轻度：任何需要额外的观察、监护、 治疗患者安全性事件，导致轻度损害。
下例情况属于护理不良事件吗？ 第几级