北京市海淀区产品质量监督检验所

北京市海淀区产品质量监督检验所
委托检验协议书
样品编号:
记录编号：FQS-JL-188
委托单位名称
委
(或委托人姓名)
托
生产单位名称
单
位 信 委托单位详细地址
息
(本协议书信息请准确填写并核对无误,检验报告签发后将不能更改)
邮编
联系电话 /手 机
样品名称
商标
质量等级
生产日期
规格型号
产品标准号
样
品 信
检验类别
2、发出检验报告后 20 天内仍未取回的样品，本中心不负保管责任；保质期短的样品请务必及时领回，超过保质期不予保留。
3、除非另有约定，费用未付清，本中心有权拒发检验报告；遇灾害或其它不可抗力，本中心有权推迟执行或取消本协议。
4、支票填写单位：北京市海淀区产品质量监督检验所 开户行：工商银行海淀西区支行 帐号：02000045090144969-66
5、联系电话：（010）82479311/82479322
传 真：（010）62348045
E-mail：cfqs@cfqs.org
6、单位地址：北京市海淀区永丰产业基地丰德东路 17 号 邮 编：100094
网 站：www.cfqs.org
□ 委托检验(给出符合标准与否的检验报告) □ 委托测试(仅提供测试数据报告单)
样品数量
息 □玻璃瓶罐 □塑料瓶桶 □塑料袋 □金属瓶罐 □纸杯盒 □纸袋 □其它：
样品状态 □固态 □白色
□半固态 □红色
□液态 □黄色
□气态 □绿色
□粉末态
□其它：
□黑色 □无色 □其它：
□常温wk.baidu.com
□避光
□干燥 □冷藏
□冷冻 □其它：
日
处理
□ 直接处理
其 测试费用 它 备注：
元 其它约定或说明：
委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承担相应责任。委托方同意检测并按此协议的 条件进行，同时支付所需的费用和提供必要的合作。
受理人签名：
收样日期:
年 月 日 委托方授权代表签名：
说明：1、检测要求需要更改须在报告交付前以书面方式提出申请，填写更改原因，更改内容。
检验依据:
检验项目:
检 □由本所选定合适标准 验 □指定检测依据标准或方法: 要 求 □同意用本所确定的非标准方法
报 交付方式 □ 自取 □ 特快专递 □ 传真 报告格式 □ 正式报告 □ 报告单 □ 其它：
告 交
报告份数 □ 1 份 □ 2 份
样品
□ 退还
付 交付日期 □ 10 个工作日 □ 15 个工作日 □ 加急