内科诊断临床思维
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心界不大，心率50次/分，律齐，未及 病理性杂音 两肺呼吸音清
远端器官
神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。 腹平软，无压痛，双下肢轻度凹陷性 水肿，神经系统检查无阳性体征。
符合点3
实验室检查里有没有 相应器官的重要检查 全身检查 是否有特殊检查
胸片— 心脏超声—
心电图—
缓慢性心律失常的药物治疗
常用药物：拟交感神经药物，抗心律失
常药物 紧急使用或者短暂使用药物治疗有可能 挽救患者的生命 对需长期治疗的患者不宜使用药物治疗
治疗3
还有没有其他治疗方法
复习前面的基础，
III度房室传导 阻滞
起搏适应证
心脏传导阻滞
伴有下列症状之一、任何解剖部位的三度房室传导阻滞： 因房室传导阻滞导致心动过缓出现临床症状者 心律失常和其它疾患需要药物治疗，而这类药物将导 致症状性心动过缓 心脏停搏时间大于或等于 3秒，或任何在清醒状态下 逸搏节律低于 40次/ 分，无症状的患者 房室结导管消融术后患者 术后房室传导阻滞不能自行恢复 伴有房室传导阻滞的神经肌肉疾病如 强直性肌营养 不良，Kearns-Sayre 综合征，Erb’s 肌营养不良（肢 －带肌）和外周肌肉萎缩
时间
类似及相关症状
症状变化
其他疾病
符合点2
到体格检查里找符合点 与症状相关系统的检查最重要 望、触、叩、听 相邻器官 远端器官
神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。心界不 大，心率50次/分，律齐，未及病理性杂音， 两肺呼吸音清，腹平软，无压痛，双下肢轻度 凹陷性水肿，神经系统检查无阳性体征。 主要—心 相邻—肺
血红蛋白117g/L 红细胞4.2x1012/L 血小板165x109/L 白细胞7.2x109/L 中性0.75 淋巴0.25 红细胞沉降率(ESR)25mm/h 尿比重1.020，蛋白(+)，尿糖(+)。 粪镜检阴性。 血糖4.7mmol/L 肝功能正常，白蛋白42.5g/L，球蛋白26.5g/L 抗链球菌溶血素0(Aso)500 u/L
三、提出假设（拟诊）
医师如何作出拟诊
掌握足够的医学知识 具有一定的临床经验 能够进行正确的临床思维
内科疾病的诊断思维
一般内科疾病的诊断原则：
诊断少见病前先考虑常见病;
诊断原发病以前必先排除继发的可能；
诊断恶性病以前必先排除良性病； 诊断功能性病以前必先排除器质性病；
四、进一步获取证据
提高篇
心脏传导系统—心律失常—起搏器
起搏心电图如何分析
起搏心电图如何分析
精深篇
还有没有更好的方法
分子生物学 基因治疗 是生理起搏吗？ 房室同步？ 心尖起搏还是流出道起搏？ 心率变时性？ ……
起搏还有没有更多的
总 结
由点到面，找到突破口 推此及彼 排除鉴别 综合思考 联想深入
疾病的诊断步骤
收集信息 分析综合 提出假设（拟诊） 进一步获取证据 鉴别与诊断
一、收集信息
询问病史---无可替代；全面而有重点
体格检查---寻找线索；简单却实用 实验室与影像学检查 ---结果客观可靠，设备要求高
二、分析综合
对所搜集的资料整理、分析、归纳、综合 去伪存真， 分清主次， 由表及里， 由此及彼；
最短时间采取维持生命体征的措施
本例患者
评估：晕厥—III度AVB—致命？ 因素：近期发作—目前心率—目前症状 措施：药物—异丙肾上腺素
临时起搏 心电监护
治疗2
一般处理 生命体征监测 氧气 水、电解质平衡 饮食
健康宣教
……..
治疗3
药物治疗 哪些可用 可用的有何注意 长期应用的注意事项 那些不可用 辅助药物
心电图是特殊点
心电图特点：
慢！
快速联想
诊断学的内容 诊断学
心电图 性心律失常
心律失常
缓慢
缓 慢 性 心 律 失 常 有 哪 些 ？
窦缓
窦性停搏
窦房阻滞 房室传导阻滞 束支传导阻滞 ……….
本例心电图特点：
1. P-P间期、R-R间期规则； 2. P波与QRS波群无关
例：从心电图开始
心电图提示III度房室传导阻滞
心脏传导系统
窦房结 房室结 房室传导 ……
还记得解剖吗
如何传导
从解剖学到生理学基础
生理学
动作电位
去极化 复极
心肌细胞
收缩细胞 自律细胞
离子通道
自律细胞 去极化
自律细胞复极 化
自律细胞和 收缩细胞的 动作电位
病理有没有关系
动脉粥样ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ化？
晕厥—其他
颈动脉狭窄 颈椎病 耳源性 体位性 ………
网
将整理后的各条线进行综合分析，寻找
一个或多个结合点，使得所收集的信息 产生有机的联系，同时要做到重点突出， 脉络清晰。
注意：
点之间的关系如何 诊断可以明确吗 是否有助于鉴别 有无异常情况
诊断
心律失常，III度房室传导阻滞
怎么办？
丰富的资料可以给 诊断和治疗带来很大的 帮助，但对初学者而言 往往无从入手，如何分 析整理，这就需要良好 的临床思维能力。
经验之谈
由点入手
由点及线
由线成网
一网打尽
点
点的特点 特殊—与众不同 关键—如无则其他皆不成立 强调—会在叙述者和记录者中反复出现 相关—往往是患者就诊的原因
思考
诊断全面吗？ 鉴别足够吗？ 治疗有效吗？ 长期疗效如何观察？ ………..
推荐书目
搞 懂 了 吗？
抓住主诉与主要病变 “一元论”与
“多元论”，诊断疾病时 先要遵从“一元论”原则 诊断应能合理解释病情，勉强时应拓宽 思路 警惕例外与超越一般常规的事件 治疗无效时要重新考虑其他诊断
病
男性，68岁
例
主诉：头晕6月，伴晕厥2次
病
例
现病史： 患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每次发 作1-2min，大约每周发作一次，近2周来出现 晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑矇，1-3min 后能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。 既往史：有高血压史5年。
心肌肥厚？
从诊断学到内科学
缓慢性心律失常
病 窦 综 合 征
高 度 房 室 传 导 阻 滞
冠 心 病
退 行 性 变 化
其 他
晕厥—心脏
缓慢性心律失常 快速性心律失常 心搏骤停 肥厚型梗阻性心肌病 风湿性心瓣膜病
急性冠状动脉闭塞
……
晕厥—中枢神经系统
脑梗塞 脑出血 TIA 脑肿瘤
治疗篇
如何治疗
先要定个原则，如何定
维持生命体征的平稳 防止疾病进一步进展
要紧紧围绕诊断进行治疗
有效治疗和防止并发症并重 对治疗过程中的可能情况有初步预计 重视一级和二级预防
治疗1
有无紧急情况需要处理
生命体征的保持是一切治疗的前提
最短时间作出生命体征的评估 最短时间找出可能影响生命体征的因素
病
体格检查：
•常规检查
例
•T 36.8℃ P 50次/分 R 20次/分 BP 138/98mmHg
神清，颈静脉充盈，肝颈回流征 阴性。心界不大，心率50次/分， 律齐，未及病理性杂音，两肺呼 吸音清，腹平软，无压痛，双下 肢轻度凹陷性水肿，神经系统检 查无阳性体征。
实验室检查
寻点大法
主诉——“阿是穴” 主诉是患者就诊的原因，也是疾病所表
现出来的最主要症状，与疾病的关系最 密切。
主诉：头晕6月，伴晕厥2次
特殊！
关键！
强调！
符合点1
复习病史，寻找符合点 时间 症状变化 类似及相关症状 如何缓解 其他疾病的影响
现病史： 患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每 次发作1-2min，大约每周发作一次，近2周来出 现晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑矇，1-3min 后能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。 既往史：有高血压史5年
III度房室传导阻滞
线
把已经得到的信息与以往学习的知识联
系起来，通过复习回顾，使得到的信息 更加详细，更加充实。
找联系
•学科之间的联系：
诊断学—内科学
诊断学—解剖学--生理学—病理学
•症状与疾病之间的联系
晕厥—心脏
晕厥—中枢神经系统 晕厥—其他
注意！
线上各点需有明确的相关性； 有效地剔除无关的支线； 适当保留一些可能有用的虚线。
内科诊断临床思维
XXX医院
XXX
协和医院沈悌教授指出：
临床医学， 首重诊断！
我们将要面对的是什么？……
作为一名临床医生，当采集完病史，做完体 格检查，以及初步实验室检查后，如何对这 些资料进行分析，这需要我们有较强的临床 思维，这种思维的训练和培养对我们在临床 医疗工作以及科研上都将具有重要的意义。
循
证 医 学
五、鉴别与诊断
有比较、有鉴别，才能达成正确的诊断。 正确的诊断应当解释疾病全貌。
诊断思维的两个前提：
准确、完整、动态的资料及其临床意义的正确判断；
扎实的病理和病理生理学知识。
正确处理疑难病的三要素
学识经验;
设备条件; 正确的临床思维方法。
内科疾病的诊断原则
心电图
心电图
心电图
x线胸片
左心影
稍扩大
心脏超声
主诉：头晕 6月，伴晕厥 2次 •T 36.8℃ P 50 次/分 R 20次/分 •现病史： BP 138/98mmHg
该怎么办呢？？？？？…
患者6个月前无明显 诱因下出现头晕，每次发作 1-2分钟，大约每周发作一次， 近2周来出现晕厥2次，之前 头晕加重，伴有黑矇，能自 行恢复，发作时无抽搐及大 •既往史：有高血压史 小便失禁。 5年
远端器官
神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。 腹平软，无压痛，双下肢轻度凹陷性 水肿，神经系统检查无阳性体征。
符合点3
实验室检查里有没有 相应器官的重要检查 全身检查 是否有特殊检查
胸片— 心脏超声—
心电图—
缓慢性心律失常的药物治疗
常用药物：拟交感神经药物，抗心律失
常药物 紧急使用或者短暂使用药物治疗有可能 挽救患者的生命 对需长期治疗的患者不宜使用药物治疗
治疗3
还有没有其他治疗方法
复习前面的基础，
III度房室传导 阻滞
起搏适应证
心脏传导阻滞
伴有下列症状之一、任何解剖部位的三度房室传导阻滞： 因房室传导阻滞导致心动过缓出现临床症状者 心律失常和其它疾患需要药物治疗，而这类药物将导 致症状性心动过缓 心脏停搏时间大于或等于 3秒，或任何在清醒状态下 逸搏节律低于 40次/ 分，无症状的患者 房室结导管消融术后患者 术后房室传导阻滞不能自行恢复 伴有房室传导阻滞的神经肌肉疾病如 强直性肌营养 不良，Kearns-Sayre 综合征，Erb’s 肌营养不良（肢 －带肌）和外周肌肉萎缩
时间
类似及相关症状
症状变化
其他疾病
符合点2
到体格检查里找符合点 与症状相关系统的检查最重要 望、触、叩、听 相邻器官 远端器官
神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。心界不 大，心率50次/分，律齐，未及病理性杂音， 两肺呼吸音清，腹平软，无压痛，双下肢轻度 凹陷性水肿，神经系统检查无阳性体征。 主要—心 相邻—肺
血红蛋白117g/L 红细胞4.2x1012/L 血小板165x109/L 白细胞7.2x109/L 中性0.75 淋巴0.25 红细胞沉降率(ESR)25mm/h 尿比重1.020，蛋白(+)，尿糖(+)。 粪镜检阴性。 血糖4.7mmol/L 肝功能正常，白蛋白42.5g/L，球蛋白26.5g/L 抗链球菌溶血素0(Aso)500 u/L
三、提出假设（拟诊）
医师如何作出拟诊
掌握足够的医学知识 具有一定的临床经验 能够进行正确的临床思维
内科疾病的诊断思维
一般内科疾病的诊断原则：
诊断少见病前先考虑常见病;
诊断原发病以前必先排除继发的可能；
诊断恶性病以前必先排除良性病； 诊断功能性病以前必先排除器质性病；
四、进一步获取证据
提高篇
心脏传导系统—心律失常—起搏器
起搏心电图如何分析
起搏心电图如何分析
精深篇
还有没有更好的方法
分子生物学 基因治疗 是生理起搏吗？ 房室同步？ 心尖起搏还是流出道起搏？ 心率变时性？ ……
起搏还有没有更多的
总 结
由点到面，找到突破口 推此及彼 排除鉴别 综合思考 联想深入
疾病的诊断步骤
收集信息 分析综合 提出假设（拟诊） 进一步获取证据 鉴别与诊断
一、收集信息
询问病史---无可替代；全面而有重点
体格检查---寻找线索；简单却实用 实验室与影像学检查 ---结果客观可靠，设备要求高
二、分析综合
对所搜集的资料整理、分析、归纳、综合 去伪存真， 分清主次， 由表及里， 由此及彼；
最短时间采取维持生命体征的措施
本例患者
评估：晕厥—III度AVB—致命？ 因素：近期发作—目前心率—目前症状 措施：药物—异丙肾上腺素
临时起搏 心电监护
治疗2
一般处理 生命体征监测 氧气 水、电解质平衡 饮食
健康宣教
……..
治疗3
药物治疗 哪些可用 可用的有何注意 长期应用的注意事项 那些不可用 辅助药物
心电图是特殊点
心电图特点：
慢！
快速联想
诊断学的内容 诊断学
心电图 性心律失常
心律失常
缓慢
缓 慢 性 心 律 失 常 有 哪 些 ？
窦缓
窦性停搏
窦房阻滞 房室传导阻滞 束支传导阻滞 ……….
本例心电图特点：
1. P-P间期、R-R间期规则； 2. P波与QRS波群无关
例：从心电图开始
心电图提示III度房室传导阻滞
心脏传导系统
窦房结 房室结 房室传导 ……
还记得解剖吗
如何传导
从解剖学到生理学基础
生理学
动作电位
去极化 复极
心肌细胞
收缩细胞 自律细胞
离子通道
自律细胞 去极化
自律细胞复极 化
自律细胞和 收缩细胞的 动作电位
病理有没有关系
动脉粥样ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ化？
晕厥—其他
颈动脉狭窄 颈椎病 耳源性 体位性 ………
网
将整理后的各条线进行综合分析，寻找
一个或多个结合点，使得所收集的信息 产生有机的联系，同时要做到重点突出， 脉络清晰。
注意：
点之间的关系如何 诊断可以明确吗 是否有助于鉴别 有无异常情况
诊断
心律失常，III度房室传导阻滞
怎么办？
丰富的资料可以给 诊断和治疗带来很大的 帮助，但对初学者而言 往往无从入手，如何分 析整理，这就需要良好 的临床思维能力。
经验之谈
由点入手
由点及线
由线成网
一网打尽
点
点的特点 特殊—与众不同 关键—如无则其他皆不成立 强调—会在叙述者和记录者中反复出现 相关—往往是患者就诊的原因
思考
诊断全面吗？ 鉴别足够吗？ 治疗有效吗？ 长期疗效如何观察？ ………..
推荐书目
搞 懂 了 吗？
抓住主诉与主要病变 “一元论”与
“多元论”，诊断疾病时 先要遵从“一元论”原则 诊断应能合理解释病情，勉强时应拓宽 思路 警惕例外与超越一般常规的事件 治疗无效时要重新考虑其他诊断
病
男性，68岁
例
主诉：头晕6月，伴晕厥2次
病
例
现病史： 患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每次发 作1-2min，大约每周发作一次，近2周来出现 晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑矇，1-3min 后能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。 既往史：有高血压史5年。
心肌肥厚？
从诊断学到内科学
缓慢性心律失常
病 窦 综 合 征
高 度 房 室 传 导 阻 滞
冠 心 病
退 行 性 变 化
其 他
晕厥—心脏
缓慢性心律失常 快速性心律失常 心搏骤停 肥厚型梗阻性心肌病 风湿性心瓣膜病
急性冠状动脉闭塞
……
晕厥—中枢神经系统
脑梗塞 脑出血 TIA 脑肿瘤
治疗篇
如何治疗
先要定个原则，如何定
维持生命体征的平稳 防止疾病进一步进展
要紧紧围绕诊断进行治疗
有效治疗和防止并发症并重 对治疗过程中的可能情况有初步预计 重视一级和二级预防
治疗1
有无紧急情况需要处理
生命体征的保持是一切治疗的前提
最短时间作出生命体征的评估 最短时间找出可能影响生命体征的因素
病
体格检查：
•常规检查
例
•T 36.8℃ P 50次/分 R 20次/分 BP 138/98mmHg
神清，颈静脉充盈，肝颈回流征 阴性。心界不大，心率50次/分， 律齐，未及病理性杂音，两肺呼 吸音清，腹平软，无压痛，双下 肢轻度凹陷性水肿，神经系统检 查无阳性体征。
实验室检查
寻点大法
主诉——“阿是穴” 主诉是患者就诊的原因，也是疾病所表
现出来的最主要症状，与疾病的关系最 密切。
主诉：头晕6月，伴晕厥2次
特殊！
关键！
强调！
符合点1
复习病史，寻找符合点 时间 症状变化 类似及相关症状 如何缓解 其他疾病的影响
现病史： 患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每 次发作1-2min，大约每周发作一次，近2周来出 现晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑矇，1-3min 后能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。 既往史：有高血压史5年
III度房室传导阻滞
线
把已经得到的信息与以往学习的知识联
系起来，通过复习回顾，使得到的信息 更加详细，更加充实。
找联系
•学科之间的联系：
诊断学—内科学
诊断学—解剖学--生理学—病理学
•症状与疾病之间的联系
晕厥—心脏
晕厥—中枢神经系统 晕厥—其他
注意！
线上各点需有明确的相关性； 有效地剔除无关的支线； 适当保留一些可能有用的虚线。
内科诊断临床思维
XXX医院
XXX
协和医院沈悌教授指出：
临床医学， 首重诊断！
我们将要面对的是什么？……
作为一名临床医生，当采集完病史，做完体 格检查，以及初步实验室检查后，如何对这 些资料进行分析，这需要我们有较强的临床 思维，这种思维的训练和培养对我们在临床 医疗工作以及科研上都将具有重要的意义。
循
证 医 学
五、鉴别与诊断
有比较、有鉴别，才能达成正确的诊断。 正确的诊断应当解释疾病全貌。
诊断思维的两个前提：
准确、完整、动态的资料及其临床意义的正确判断；
扎实的病理和病理生理学知识。
正确处理疑难病的三要素
学识经验;
设备条件; 正确的临床思维方法。
内科疾病的诊断原则
心电图
心电图
心电图
x线胸片
左心影
稍扩大
心脏超声
主诉：头晕 6月，伴晕厥 2次 •T 36.8℃ P 50 次/分 R 20次/分 •现病史： BP 138/98mmHg
该怎么办呢？？？？？…
患者6个月前无明显 诱因下出现头晕，每次发作 1-2分钟，大约每周发作一次， 近2周来出现晕厥2次，之前 头晕加重，伴有黑矇，能自 行恢复，发作时无抽搐及大 •既往史：有高血压史 小便失禁。 5年