消化内镜检查知情同意书

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中医医院消化内镜检查(治疗)知情同意书

中医医院消化内镜检查(治疗)知情同意书姓名性别年龄床号住院号/门诊号根据患者目前病情，需进行检查（治疗），本医师已针对患者病情，向患者说明检查（治疗）的必要性及优缺点。

由于病情的关系及个体差异，在现有医学技术条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损害）或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。

是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。

医师签名：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需进行上述检查（治疗）。

医师已告知实施此治疗的必要性，以及可能发生的医疗风险和不良后果。

对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且愿意承担相应的风险和后果，同意接受此检查（治疗），并授权医师对检查（治疗）中切除标本或组织进行合理的医学处理。

因系本人愿意目前及以后不再对上述问题提出异议。

患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需进行上述检查（治疗）。

医师已告知实施此治疗的必要性，以及可能发生的医疗风险和不良后果。

对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且明确知道接受检查（治疗）和拒绝应承担的风险，决定拒绝接受该检查（治疗），由此导致的风险和不良后果由本人承担。

系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。

患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分内镜检查（治疗）不良后果及医疗风险告知内容内镜下检查（治疗）是比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。

在实施上述医疗措施的过程中或治疗后可能出现下列并发症和风险：1、麻醉意外（麻醉药物过敏、呼吸心跳骤停、误吸等）；2、局部损伤：胃镜检查时发生下颌关节脱位，咽部损伤，肠镜局部粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘膜撕裂；3、心脑血管意外发生:极少数患者由于胃镜肠镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救；4、出血：切除病变后少数患者可导致出血，可通过局部注射、氩气、钛夹等治疗手段达到治疗或预防目的，不排除极少数患者需要手术止血等治疗手段；5、穿孔：极少数患者在操作过程中或操作完成后可发生消化道穿孔，并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可能需要手术治疗；6、因意外情况或病人特殊情况或其它原因不能完成治疗或不能一次完成治疗，可根据病人情况决定下一步治疗；7、术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术治疗；8、胃肠道准备所造成的低血糖、肠梗阻、水电解质紊乱等并发症，可根据具体情况给予相应处理；10、。

消化内镜检查知情同意书

12、其他。
我（患者、被授权人）经过慎重考虑对可能发生的检查风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，同意检查并签字负责。
患者签名：
亲属签字：与内镜检查知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：病区：病号：住院号：
简要病情、诊断及检查指征：
拟作检查名称：
由于疾病的变化不相同，患者的个体差异很大，相同的诊疗手段有可能出现不同的结果，加之医学还有许多未被认识的领域，因此，任何有创检查都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。作为内镜检查医生，我们将以高度的责任心、良好的医德、医术全心全意为患者检查，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。若出现下述意外，有的可保守治疗；有的如穿孔等有可能需手术治疗。如术中情况有特殊变化，我们将及时与家属取得联系，积极组织实施抢救和处置，请患者和家属积极配合，并予以理解。
消化内镜检查中、后可能出现的意外和并发症如下：
1、消化道穿孔；
2、消化道出血；
3、并发感染；
4、诱发心绞痛或心肌梗死、心律失常、心脏骤停；
5、诱发脑血管意外；
6、梨状窝撕裂；
7、下颌关节脱臼；
8、喉头痉挛、水肿导致窒息；
9、咽部麻醉剂及镇静剂引起过敏反应；
10、内镜嵌顿；
11、加重或导致原发病恶化；

消化内镜检查知情同意书

消化内镜检查知情同意书
姓名性别年龄科室床号住院号
一、诊断：
二、执行检查名称：□电子胃镜检查□电子结肠镜检查□活检□其他：
三、麻醉方式：□静脉全麻□咽部局麻
四、检查中和检查后可能出现的医疗意外及并发症：
1．麻醉意外：麻醉药物反应、过敏，严重者可致休克，危及生命；
2．检查中有发生全身心脑血管意外之可能：如晕厥、心律失常（包括心动过速、心动过缓，甚至心脏骤停）、脑出血等，可危及生命；
3．喉头痉挛，导致呼吸困难；
4．颞下颌关节脱位；
5．检查中、检查后创面出血或消化道出血，食管静脉曲张破裂；
6．因肿瘤或炎症致食管、胃肠道穿孔，引起食管旁脓肿、纵隔炎症、纵隔气肿、胸腔积液、气腹、腹膜炎等；
7．感染：包括咽部感染或脓肿，肺部感染；纵隔炎；
8．肠系膜撕裂；
9．术中损伤神经、血管及邻近器官；
10．过度呕吐，发生食管贲门粘膜撕裂、误吸窒息的可能；
ll.所取活检组织未取到病理组织，不排除误诊、漏诊可能；
12.检查失败可能；
13．其他不可预料的并发症。

告知医师年月日
基于上述情况，我（填同意或不同意）实施该项检查。

忠者或家属签名：与患者关系：
年月日。

消化内镜检查或治疗知情同意书

县人民医院
消化内镜检查/治疗知情同意书
患者性别年龄住院号
科别床号主要诊断
特殊体质
拟行内镜检查/治疗名称：活检（）经内镜止血（）息肉切除（）
其它
告知内容：
本项诊疗检查/治疗是一种创伤性诊疗手段，一般来说该项检查操作是安全的，但由于操作具有一定的风险性，在诊疗检查操作中和其后可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：
□1、恶心、咽喉损伤、咽喉部感染或脓肿、胸骨后疼痛等；
□2、心、肺、脑血管意外造成呼吸、心跳骤停；
□3、食管贲门撕裂、出血、穿孔（食管、胃肠、结肠）、感染、休克；
□4、麻醉（药物）意外、碘过敏、操作不成功；
□5、结肠浆膜及其他肠系膜撕裂、吸入性肺炎等；
□6、需同时做病理活检的少数病人，可能发生活检后出血，但大多数能自行止血；严重时，需手术止血或行脏器部分切除、全部切除。

如果出现呕血、黑便、须立即到医院复诊检查；
□7、心肺功能不全者及高龄老人检查需全身麻醉者，可能出现麻醉意外，严重者甚至危及生命安全；
□8、其他：。

我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定□同意/ □不同意做此次诊疗检查/治疗。

我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

患者/监护人/委托代理人签名：
时间：年月日时分
主治医师签名：
日期：年月日时分。

消化内镜同意书

松原市繁荣社区卫生服务中心胃镜检查知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生告知我目前诊断考虑为，根据你病情诊治的需要，你有必要进行胃镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。

胃镜检查的适应证：1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。

2、原因不明的消化道出血。

3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。

4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。

5、怀疑上消化道异物患者。

6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。

7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。

胃镜检查的禁忌证：（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。

2、消化道出血患者而血压未平稳者。

3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。

4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。

（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。

2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。

3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。

4、口腔咽喉急性炎症患者。

5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。

6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。

7、烈性传染病患者。

胃镜检查潜在风险和对策：医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：(1)过敏反应、过敏性休克(2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎(3)食道贲门撕裂(4)食管胃肠穿孔(5)出血(6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血(7)各种严重心律失常(8)急性心肌梗死(9)脑血管病(10)下颌关节脱臼(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

胃肠道镜检知情同意书

胃肠道镜检知情同意书患者信息姓名：年龄：性别：术前准备在为您进行胃肠道镜检之前，医生将向您解释该检查的目的、所涉及的风险和可能的并发症，并征得您的同意。

请您仔细阅读以下内容，如有疑问，请随时向医生提问。

检查目的胃肠道镜检是一种通过口腔或直肠将光纤镜插入胃肠道，以观察肠壁的检查方法。

它被用于诊断和治疗多种胃肠道疾病，包括消化道出血、溃疡、肿瘤、息肉等。

此次检查的目的是确诊您是否有胃肠道相关的问题。

检查过程胃肠道镜检通常需要您在检查前进行一些准备工作，包括禁食、排便清空、停止某些药物的使用等。

在检查中，医生将向您插入一根细长的光纤镜，通过观察显示屏上的影像进行检查。

根据检查结果，医生可能会采取进一步的治疗措施。

风险与并发症虽然胃肠道镜检是一种相对安全的检查方法，但仍存在一些风险和可能的并发症。

可能的风险和并发症包括但不限于：1. 出血：在取活检或治疗过程中，可能会引发胃肠道出血，但这种情况很少发生，并且通常可以通过止血措施进行处理。

2. 感染：由于胃肠道镜检会将光纤镜插入身体内部，存在一定的感染风险。

医生和技术人员将采取严格的消毒和无菌操作，以最大程度地降低感染的风险。

3. 定位困难：在一些特殊情况下，如狭窄的肠道或不易观察的区域，可能无法准确定位病变。

请您了解并接受以上可能的风险和并发症，并与医生一起权衡利弊，做出决策。

同意书本人已经详细阅读了以上内容，对胃肠道镜检的目的、风险和可能的并发症有了充分的了解。

我愿意自愿参加这项检查，并清楚地了解到，我有权拒绝或中止这项检查。

本人同意释放医务人员和医院免责，对检查过程中出现的合理遗漏、错误或不完全的结果和判断，医院和医生不承担责任。

我保证提供的个人信息是真实准确的。

患者签字：___________________时间：___________________。

上消化道内镜检查知情同意书

成都市锦江区人民医院上消化道内镜检查知情同意书姓名性别年龄病室床号病历号疾病介绍和治疗建议：医生告知我目前诊断考虑为__________ ___，根据病情诊治的需要，有必要进行电子胃镜检查，建议认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。

胃镜检查的禁忌证：（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。

2、消化道出血患者而血压未平衡者。

3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。

4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。

（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如果严重心律紊乱、心肌梗塞急性期，重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平稳等患者。

2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者；3、严重精神失常不合作的精神病患者。

4、口腔溃疡急性炎症患者。

5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。

6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。

7、烈性传染病患者。

胃镜检查潜在风险和对策：医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此突出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现以下并发症和风险，但不仅限于：（1）过敏反应、过敏性休克（2）咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎（3）食道贲门撕裂伤（4）食管胃肠穿孔（5）出血（6）原有食道胃静脉曲张，诱发大出血（7）各种严重心律失常（8）急性心肌梗死（9）脑血管病意外（10）下颌关节脱臼（11）潜在疾病诱发加重甚至死亡（12）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、心肺肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取及各种积极应对措施。

消化内科知情同意书(DOC)

第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书
2、肠镜检查知情同意书
3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书
4、内镜下扩张知情同意书
5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书
6、三腔二囊管置入术知情同意书
医生告知我如下三腔二囊管置入术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施上述医疗措施的过程中/后
高血压、低血压、急性心肌梗死、心律失常等心血管意外
7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
8、诊疗ERCP知情同意书
9、内镜下支架置入知情同意书
第二节肝病科1、腹水回输知情同意书
2、人工肝血浆置换术知情同意书
3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书。

胃镜肠镜检查知情同意书

胃镜肠镜检查知情同意书根据我的病情，我了解到进行肠镜检查有以下潜在风险：1.肠穿孔或出血2.麻醉过程中出现呼吸或心跳问题3.过敏反应或过敏性休克4.感染或发热5.由于检查过程中需要充气，可能会引起肠道痉挛或不适感6.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素：我了解到，根据我的个人病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险。

但是，如果发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择：1.我已经了解了肠镜检查的风险和对策，并同意接受检查。

2.我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。

3.我授权医师对发现的可疑病变进行组织活检及病理学检查。

4.我已经知道肠镜检查并不百分之百成功，但仍然决定接受检查。

5.我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名：_______________ 日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系：_______________ 日期：年月日医生签名：_______________ 日期：年月日1.我了解这项手术技术可能会带来一定的创伤和风险，并且可能会出现以下并发症和风险，但不限于：出血穿孔严重的心律失常急性心肌梗死脑血管病虚脱和低血糖水和电解质紊乱在肠道准备过程中原有肠梗阻的加重除了上述情况，该医疗措施在实施过程中或之后可能会出现其他并发症或需要患者及其家属特别注意的事项。

2.我了解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或吸烟史，以上风险可能会增加，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素我了解根据我的病情，我可能会出现未包括在上述并发症中的风险。

胃镜检查术知情同意书

胃镜检查术知情同意书根据您参加胃镜检查术前的需求和目的，我将为您提供以下同意书，以确保您充分了解并同意接受这项检查。

1. 胃镜检查的定义和目的胃镜检查是一种通过将一根灵活的管状器械插入您的喉咙、食管和胃部来检查和评估这些部位的检查方法。

这项检查可以帮助医生发现和诊断胃部相关的问题，如溃疡、炎症、肿瘤等。

2. 检查的风险和可能的并发症胃镜检查是一项相对安全的检查，但仍然存在一些风险和可能的并发症。

这些可能包括但不限于：- 喉咙或食管黏膜的创伤- 出血- 感染- 不适或疼痛- 呼吸困难或窒息风险（极少数情况下）3. 术前准备和注意事项为了确保检查的顺利进行并减少风险，您需要：- 在检查前6小时内停止进食和饮水- 在检查前通知医生您的过敏史、药物使用情况和其他健康状况- 咨询医生关于可能的药物停用和麻醉选择- 遵循医生的指示，服用任何预先准备的药物或液体4. 术后护理和注意事项术后您可能会出现一些不适和麻醉效果，这是正常的。

为了确保术后恢复的顺利进行，您需要：- 在医生指导下恢复饮食- 遵循医生的建议，并按时服用任何处方药物- 如果出现持续性的呕吐、呼吸困难、剧烈腹痛等，及时与医生联系5. 同意和授权请您确认以下内容，以表示您已全面理解上述信息，并自愿同意接受胃镜检查：- 我已详细了解了胃镜检查的目的、风险和可能的并发症。

- 我已被说明并理解了术前的准备和术后的注意事项。

- 我同意接受医生和医院的治疗安排和决策。

- 我同意医院和医生为了诊断和治疗目的，可能需要获取、存储和使用我的医疗信息和检查结果。

请您在下面签署以确认您的同意并授权进行胃镜检查：______________（患者签名）日期：___________________________（医生签名）日期：___________________________（证人签名）日期：_____________。

内镜检查或介入治疗知情同意书

内镜检查或介入治疗知情同意书
患者性别年龄民族身份证号码
科别床号住院号
临床诊断
拟行内镜检查术名称
本病例严重情况或特殊问题
本项诊疗检查是一种□创伤性/□无创伤的诊疗手段，一般来说该项检查操作是安全的，但由于操作具有一定的风险性，在诊疗检查操作中和其后可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：
□1、恶心、咽喉损伤、咽喉部感染或脓肿、胸骨后疼痛等；
□2、心、肺、脑血管意外造成呼吸、心跳骤停；
□3、出血、穿孔（食管、胃肠）、感染、休克；
□4、注射性胰腺炎、化脓性胆管炎等；
□5、麻醉（药物）意外、碘过敏、ERCP插管不成功；
□6、扩张后再狭窄、食管贲门撕裂；
□7、腹膜后气肿、结肠浆膜及其他肠系膜撕裂、造瘘管漏、造瘘管滑脱、吸入性肺炎等；
□8、需同时做病理活检的少数病人，可能发生活检后出血，但大多数能自行止血；严重时，需手术止血或行脏器部分切除、全部切除。

如果出现呕血、黑便、须立即到医院复诊检查；
□9、小儿肠镜检查需全身麻醉者，可能出现麻醉意外，严重者甚至危及生命安全；□10、其他：。

我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定□同意/□不同意做此次诊疗检查/手术。

我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

患者/监护人/委托代理人签名：
主治医师签名：科主任、上级医师签名：
时间：年月日时分
见证人：本人见证了患方自愿签署本文书。

见证人的签名、联系方式或有效证件号码：
日期：年月日时分。

消化内镜检查知情同意书

阜宁协和康复医院消化内镜检查（治疗）知情同意书姓名：性别：年龄：岁病区：床号：住院号：病情介绍和治疗建议：根据患者所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊断为.由于病情需要，经治医师建议于年月日，进行检查，必要时采取（内镜下止血、息肉摘除、异物取出、食道狭窄扩张、食道支架置入、其他）治疗。

潜在风险告知：内镜诊疗技术是一种对人体有一定副作用、有创伤性、高风险级高难度的检查、治疗方法。

鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本检查、治疗方案有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。

即使在医务人员已尽到工作职责和合理注意义务的情况下，仍有可能存在如下医疗风险：1、胃镜检查：可能会发生咽部损伤、出血、感染、心律失常等并发症，偶有心跳骤停发生。

2、肠镜检查：可能会发生腹胀痛不适，恶心呕吐、肠道出血、穿孔。

3、治疗时或术后局部出血、需重复内镜下治疗或必要时手术止血。

4、治疗部位发生穿孔、气腹需要手术治疗。

5、并发胰腺炎，重者需要进一步治疗和监护、甚至手术治疗，严重者有生命危险。

6、并发感染，严重者可致败血症而有生命危险。

7、年老有其他疾病者，有心肺意外事件发生的可能。

8、手术不成功，或即使成功而未能改善症状，或不能阻止原有病情发展。

9、造瘘口出血、局部或全身感染。

造瘘口瘘导致腹膜炎，必要时需手术治疗。

10、治疗后基础疾病加重，有发生多脏器功能衰竭可能。

11、医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平有限，仍有可能出现不能预见，不能避免并不能克服的其他情况。

如发生上述情况，医务人员会采取积极应对措施，仍有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。

患方知情选择：1、医务人员已经告知我将要进行的检查（治疗）方式、此次检查（治疗）及检查（治疗）后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法及其利弊。

2、对其的疑问，我得到了医务人员的解答，经自主选择同意已拟定的检查（治疗）方案。

内镜下消化道异物取出知情同意书

济宁市第二人民医院
内镜下消化道异物取出知情同意书
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他检查方法并且向我解答了关于此次检查的相关问题。

我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式作出调整。

我理解我的检查需要多位医生共同进行。

我并未得到检查百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

患者签名：_______________联系电话：___________ 签名日期 :_____ 年____ 月___日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名:_____________ 与患者关系_______签名日期_____年____月____日。

胃肠镜检查治疗同意协议书(2篇)

胃肠镜检查治疗同意协议书甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者/法定代理人）：____________________根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，甲乙双方就乙方进行胃肠镜检查治疗事宜，经充分沟通、协商，达成以下协议：一、甲方责任1.甲方应向乙方充分告知胃肠镜检查治疗的必要性、目的、方法、风险及可能出现的并发症，以便乙方做出知情同意。

2.甲方应保证胃肠镜检查治疗的设备、器械、试剂等符合国家相关标准，确保检查治疗的顺利进行。

3. 甲方应选派具备相应资质的医务人员为乙方进行胃肠镜检查治疗，确保医疗安全。

4. 甲方应严格执行医疗收费标准，合理收取乙方费用。

二、乙方责任1.乙方应如实告知甲方自己的病情、病史、药物过敏史等信息，以便甲方制定合适的检查治疗方案。

2. 乙方应按照甲方的要求进行术前准备，如禁食、禁水等。

3. 乙方应在检查治疗过程中配合甲方医务人员，遵循医嘱。

4. 乙方应承担因自身原因导致检查治疗失败或并发症产生的责任。

三、检查治疗同意1.乙方已知悉胃肠镜检查治疗的必要性、目的、方法、风险及可能出现的并发症，自愿接受胃肠镜检查治疗。

2.乙方同意在检查治疗过程中，如发现异常情况，甲方可以根据实际情况进行相应的处理。

3.乙方同意在检查治疗过程中，如出现并发症或意外情况，甲方有权采取紧急救治措施。

四、费用及支付1. 乙方同意按照甲方公布的收费标准支付胃肠镜检查治疗费用。

2.乙方应按照甲方的规定，在约定时间内支付费用，逾期未付的，乙方应承担相应的违约责任。

五、其他约定1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2. 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（医疗机构）：____________________签字/盖章：____________________日期：____________________乙方（患者/法定代理人）：____________________签字/盖章：____________________日期：____________________胃肠镜检查治疗同意协议书（二）甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者/法定代理人）：____________________根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，就乙方进行胃肠镜检查治疗事宜达成以下协议：一、检查和治疗项目1. 乙方同意进行以下胃肠镜检查治疗项目：（1）____________________（2）____________________（3）____________________二、检查和治疗风险1. 乙方已知胃肠镜检查治疗可能存在以下风险：（1）检查过程中可能出现的并发症，如出血、穿孔等；（2）检查和治疗可能对乙方的身体造成一定的不适，如疼痛、恶心、呕吐等；（3）检查结果可能存在一定的误差，影响诊断和治疗方案的制定。

消化内镜知情同意书

XXXXXXXX中医医院消化内科内镜检查(治疗)知情同意书（讨论稿）姓名性别年龄床号住院号/门诊号根据患者目前病情，需进行检查（治疗），本医师已针对患者病情，向患者说明检查（治疗）的必要性及优缺点。

由于病情的关系及个体差异，在现有医学技术条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。

医师签名：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需进行上述检查（治疗）。

医师已告知实施此治疗的必要性，以及可能发生的医疗风险和不良后果。

因系本人愿意目前及以后不再对上述问题提出异议。

患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需进行上述检查（治疗）。

医师已告知实施此治疗的必要性，以及可能发生的医疗风险和不良后果。

系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。