二甲双胍

双胍类
二甲双胍单药治疗疗效不佳的患者，联合 其他口服药物可以进一步获得明显的血糖改 善。联合胰岛素可以降低血糖、改善血脂， 同时降低胰岛素引起的体重增加，减少胰岛 素用量。
二甲双胍具有心血管保护作用，是目前唯 一被糖尿病指南推荐为有明确心血管获益证 据的降糖药物。
双胍类 2.超重或者肥胖的T2DM患者首选用药
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一.临床地位及使用时机 1.治疗T2DM的一线首选药物：
二甲双胍具有可靠地短期及长期降糖疗 效，单独使用可以有效降低T2DM患者的 FPG、PPG，可以使HbA1c下降1-2%，可使 中国新诊断的T2DM患者的HbA1c降低1.8%， 且不受体重的影响。 在相似的基线HbA1c条件下，最佳有效剂 量(2000mg/d)的降糖效果显著强于其他口服 降糖药物。
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四.特殊人群的用药
1.心衰患者：需要使用药物治疗的CHF 是二甲双胍使用的禁忌证。有研究显示：二 甲双胍本身是不会导致心衰，也不会对心衰 患者造成不良的影响。2014年ADA糖尿病指 南：如果肾功能正常，二甲双胍可以用于病 情稳定的CHF患者(Ⅴ级)。
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2. 65岁以上老年人：2013年IDF老年糖尿 病指南和中国老年糖尿病治疗措施专家共识 均把二甲双胍作为一线用药，对二甲双胍的 使用并没有具体的年龄限制。 因此：年龄并非是二甲双胍的禁忌症， 但是需要定期检测肾功能。65岁以上老年人 不建议使用最大剂量。老年患者的eGFR在 ＞ 60ml/(min.1.73m2) 时，无需调整剂量； 45-60ml/(min.1.73m2)时，应减少剂量；＜ 45ml/(min.1.73m2)时则不能应用。
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6.肾功能不全的T2DM患者：二甲双胍主 要由原型经尿液排泄，清除迅速，12-24h可以 清除90%。经肾小管排泄是二甲双胍清除的主 要途径。因此二甲双胍本身不会对肾功能有影 响，甚至研究显示，二甲双胍具有肾脏保护作 用。但临床上存在仅根据尿蛋白就停用二甲双 胍的使用误区。建议根据肾小球滤过率调整二 甲双胍的剂量。
二甲双胍在正常体重、超重、肥胖的 T2DM患者中疗效相当，因此，体重不是使 用二甲双胍治疗与否的决定因素。 也就是说，二甲双胍不仅是超重或肥胖 T2DM患者的首选用药，也同样适用于非超 重/肥胖的T2DM人群，且疗效、不良反应与 患者的BMI无关。
双胍类 3.对于糖尿病的预防作用
二甲双胍是第一个被证明能够预防糖尿 病或者延缓糖尿病发生的药物。
二甲双胍能够有效地降低糖尿病前期人 群发生T2DM的风险，且具有良好的耐受性 及长期的有效性。
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二.作用机制 1.二甲双胍的降糖机制：
㈠通过直接抑制肝脏的糖异生降低FPG。 ㈡通过提高外周组织对葡萄糖的摄取利用， 降低PPG。㈢减少小肠内葡萄糖吸收。㈣促 进脂肪酸进入线粒体进行β氧化，减少脂肪 的合成，从而减轻IR。㈤改善IS，提高胰岛 β细胞对血糖的应答。㈥升高GLP-1水平。
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二甲双胍可与其他任何降糖药物联合应 用，二甲双胍与胰岛素联合应用可以进一步 改善血糖和减少胰岛素用量，并且减少胰岛 素治疗引起的体重增加。 二甲双胍可以和胰岛素联合应用治疗 T1DM。
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对于不能耐受二甲双胍的患者，建议 应用二甲双胍肠溶片，如再不能耐受可 遵循“小剂量起始，逐渐加量”。
染、外伤、外科大手术、临床上有低血压和 缺氧等。④急慢性代谢性酸中毒。⑤对二甲 双胍过敏。⑥酗酒者。⑦接受血管内注射碘 化对比剂者，应暂时停用。⑧VB12、叶酸缺 乏未纠正者。
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2.不良反应：主要是腹泻、恶心、腹 胀、消化不良、腹部不适、头痛等，这 些不良反应主要见于治疗早期，绝大多 数患者可以耐受。小剂量起始，逐渐加 量是减少治疗初期不良反应的有效方法。
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4.妊娠期糖尿病：在我国我二甲双胍尚未 被批准用于妊娠期妇女。患者一旦妊娠，建议 改用胰岛素治疗。 5.肝功能不全的T2DM：二甲双胍不经过肝 脏代谢，不竞争肝脏P450酶，无肝脏毒性， 在体内不降解，直接作用于肝脏及肌肉，减少 肝糖异生及增加肌肉等组织对葡萄糖利用。肝 功能严重受损会明显限制其对乳酸的清除能力， 建议血清转氨酶超过3倍正常上限时应该避免 使用。
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三.剂量与临床疗效
二甲双胍的降糖效果与剂量(500mg2000mg/d)呈正相关。二甲双胍起效最小剂 量为500mg/d，最佳有效剂量为2000mg/d， 成人最大推荐剂量为2550mg/d，疗效呈现剂 量依赖性。 二甲双胍具有可靠地降糖疗效，可以是 HbA1c下降1-2%(去除安慰剂效应后)。 在患者可以耐受的情况下建议逐渐加量 至最佳有效剂量以使患者血糖达标。
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3. 儿童、青少年糖尿病及糖尿病前期患儿： 无需以胰岛素作为起始治疗的10岁及以上 T2DM患儿，应立即开始给予生活方式干预， 不达标者以二甲双胍作为起始治疗药物。 10岁及以上的糖尿病前期人群经3个月有 效的生活方式干预后，代谢异常指标仍然无法 逆转，建议使用二甲双胍治疗，起始剂量 500mg/tid，最大剂量2000mg/d。 二甲双胍可用于-10岁及以上的T2DM的儿 童或者青少年，且最高剂量不超过2000mg/d， 不推荐用于10岁以下儿童。
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国内外主要的糖尿病指南均建议，无论患 者超重与否，除非有肾脏损害的证据或者 风险，否则均应该从开始就应用二甲双胍 治疗，且联合治疗的方案中都应包括二甲 双胍。这体现了二甲双胍在糖尿病治疗中 的“基石”地位。
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然而，在临床工作中，仍然有部分医生和 患者对二甲双胍的使用 ( 有效性、剂量、安 全性、疗效与体重的关系等 ) 存在误区，如 因担心胃肠道反应未能发挥二甲双胍的剂 量优势，因担心损害肝肾功能和引起乳酸 酸中毒等，使一些原本可以从二甲双胍治 疗中获益的患者错失治疗良机。
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代表药物：二甲双胍 /二甲双胍肠溶片
二甲双胍自 1957 年问世，应用于临床已经 有 50 多年的历史，是目前全球应用最广泛 的口服降糖药物之一。在我国二甲双胍已 经有近 20 年的使用经验。 1995 年 FDA 正式 批准二甲双胍用于治疗T2DM，在2004年欧 盟正式批准二甲双胍用于治疗 10 岁以上儿 童T2DM。
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7.二甲双胍与乳酸酸中毒的关系：目前没 有确切的证据支持二甲双胍的使用与乳酸酸中 毒有关，肝功能正常的患者长期应用不增加乳 酸酸中毒的风险，且二甲双胍发生乳酸酸中毒 的风险并不比其他降糖药物高。
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五.安全性 1.禁忌症：①血清肌酐水平：男
≥132umol/L、女≥124umol/L或者eGFR＜ 45ml/(min.1.73m2)时禁用。②需要药物治疗 的CHF和其他严重的心肺疾患。③严重的感
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2.二甲双胍是一种胰岛素增敏剂：
IR是T2DM的主要病理生理特征之一， 机体对IR的代偿反应是分泌更多的胰岛素， 以维持正常的糖代谢。胰岛素增敏剂通过改 善IR，增加胰岛素刺激的葡萄糖利用，减少 脂肪酸的氧化代谢，抑制肝糖输出。 二甲双胍通过抑制肝糖原的分解，降低肝 脏糖异生，增强胰岛素与外周组织胰岛素受 体的亲和力，促进葡萄糖的摄取和利用，改 善组织对胰岛素的敏感性。