无症状性血尿蛋白尿的诊断思路和中医治疗

无症状性血尿、蛋白尿的诊断思路和中

医治疗

（作者：__________ 单位： __________ 邮编：____________ ）

【摘要】本文探讨了无症状性血尿、蛋白尿的诊断思路和中医治疗。逐步分析血尿、蛋白尿的产生原因，对不同疾病进行鉴别，并以中医理论为指导，对处于无症状性血尿、蛋白尿阶段的不同肾脏疾病进行辨证、分型、论治。经分析，无症状性血尿、蛋白尿的常见病理类型有：IgA肾病、系膜增生性肾炎、微小病变、局灶节段性肾小球硬化、薄基底膜病等；非肾小球性病因有：泌尿系统畸形、肾结石、特发性高钙尿症、左肾静脉压迫综合征等。中医辨证分型为：下焦湿热证；阴虚火旺证；淤血阻络证；脾气虚弱证；肾气虚衰证。提示西医辨病与中医辨证相结合可完善无症状性血尿、蛋白尿的诊断治疗。

【关键词】血尿/诊断；蛋白尿/诊断；肾疾病/治疗；中西医结合疗法；儿童

无症状性血尿、蛋白尿也称作隐匿性肾炎，临床上以血尿和轻度蛋白尿为主要表现而无症状体征，且肾功能正常。通常包括无症状性血尿、无症状性血尿和蛋白尿、无症状性蛋白尿3种情况。它是一组病因、发病

机制及病理类型不同的肾小球疾病的一个阶段［1］。一般常在体检或偶然情况下发现尿常规检查异常，其治疗效果差异很大。

1无症状性血尿、蛋白尿的诊断思路

1.1确定是否真性血尿

排除某些食物、药物或经血造成的假象。一过性血尿可由花粉、化学物质或药物过敏引起，月经期、剧烈运动后或病毒感染也可发生，通常无重要意义。如多次检查均为血尿应引起重视。

1.2进行血尿的定位诊断

1.2.1肾小球性血尿的特点

（1）尿沉渣中有管型，特别是红细胞管型；（2）血尿伴有严重的蛋白尿（肉眼血尿，蛋白〉1 g/L或1 g/24 h;镜下血尿，蛋白〉0.3 g/L 或0.56 g/24 h）; （3）尿中含有免疫球蛋白的颗粒管型；（4）尿中畸形红细胞〉75%且尿红细胞数〉8 000/mL; （5）尿红细胞平均容积V 7 LSL,且分布曲线呈小细胞性分布；（6）免疫组化染色：尿红细胞表面Tamm'Horsfall蛋白阳性］2］。

如确定为肾小球性血尿，可进一步做免疫学方面的检查，以区别是继发性还是原发性肾小球疾病。如排除继发性肾小球疾病，

诊断为原发性肾小球疾病，可进一步做病理学检查，以了解肾小球疾病的

病理类型和病变程度，这对评估患者的治疗效果和预后很有帮助；常见的病理类型包括IgA肾病、系膜增生性肾炎、微小病变、局灶节段性肾小球硬化、薄基底膜病等。如为肾小球性血尿，则不必再行IVP、膀胱镜、CT扫描等有损伤或费用昂贵的检查。

122其他定位诊断方法

（1）上尿路出血多呈暗棕红色尿，无膀胱刺激征，有时可见蠕虫样血块。如尿中出现血凝块,多为非肾小球疾病；（2）尿三杯试验对诊断下尿路出血有帮助；（3）根据症状体征判断：如血尿伴耻骨上疼痛提示膀胱、前列腺疾病；血尿伴腰痛提示肾脏疾病或尿路结石；血尿伴膀胱刺激征提示尿路感染或肾结核；血尿伴发热、腰痛、尿频尿急提示肾盂肾炎或肾周脓肿；（4）从发病年龄观察：小儿时期的血尿多见于急性肾小球肾炎、膀胱结石等；青少年或中年出现血尿，应考虑尿路一般细菌感染、结核、结石或肾炎等；40岁以上无痛性血尿多应考虑肾肿瘤。

1.2.3非肾小球性血尿

针对患者的临床表现作相应检查：如有膀胱刺激征者，应做细菌定量培养和尿抗酸杆菌培养，以确定是否为尿路细菌感染或肾结核；如考虑有泌尿系结石、肿瘤、多囊肾等可能，可选择腹部平片或IVP、肾超声波、CT扫描、逆行肾盂造影、膀胱镜、肾动脉造影和尿细胞学等检查。

1.2.4不明原因血尿的诊断

经上述检查仍有5%的血尿原因不明，其根本性疾病多是微小的肿

瘤或结石、肾的微小局灶性感染、隐蔽的肾小球疾病、早期的多囊肾、肾微小动静脉病变、小儿特发性高钙尿；若长跑后出现血尿，可能为运动性血尿。对不明原因血尿的患者，宜定期追踪观察。

2无症状性血尿、蛋白尿的中医治疗

2.1中医治疗优势

西医对无症状性血尿、蛋白尿的患者，在未明确诊断前，一般不予特殊治疗，患者以保养为主，可以从事轻工作，避免感冒、劳累。对有病灶者可祛除病灶，勿用肾毒性药物，以免加重肾损害。常用止血药一般无效。也不主张用糖皮质激素和细胞毒类药物。中医治病长于宏观论治和辨证施治，不受病理检查限制，对根底疾病不明的无症状性血尿、蛋白尿在治疗上有一定优势。如对该病在无明显症状和体征可寻的情况下,可从整体出发，根据患者的面唇舌色、口味喜恶、二便相关性、病史和用药史、脉象等及尿常规、尿蛋白电泳、尿中纤维蛋白降解产物（FDP）、血浆白蛋白等检测指标，结合中医对肾性血尿、蛋白尿的病机认识来进行辨证。还可结合微观辨证，如尿色鲜红为火盛迫血，尿色淡红为气不摄血，尿中夹有血丝血块为淤血内阻，尿混浊为湿热之证，尿蛋白以中大分子为主病在肾，以中小分子为主病在脾，尿FDP增高者为淤血阻络，病程长者多虚，病程短者多实，苔厚腻者为湿证，苔少舌红者为阴虚证等。

2.2病机与治法

从病机而论：肾性血尿的形成多由热扰血分，伤及脉络而成，或阴虚火旺,迫血妄行；或脾肾气虚，脾不统血,血溢脉外；或久病气阴两虚淤血阻络，血不循经。蛋白尿的产生与脾不摄精，精气下陷，和肾不藏精,精气下泄有直接关系。而风邪、湿热（毒）邪、瘀血等因素在蛋白尿的产生和病情加重过程中起到重要作用。常用治疗大法为健脾、益肾、固摄、利湿、活血等。临床常按以下分型论治：（1）下焦热盛证：宜清热泻火，凉血止血，用小蓟饮子加减（生地、小蓟、滑石、通草、炒蒲黄、淡竹叶、藕节、当归、炒山梔）；（2）阴虚火旺证：宜滋阴降火，凉血止血，用知柏地黄汤加减（知母、黄柏、生地、山茱萸、泽泻、丹皮、茯苓、旱莲草、大蓟、藕节、蒲黄）；（3）瘀血阻络证：宜活血通络，用血府逐瘀汤加减（桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草）；（4）脾气虚弱证：宜补脾摄血，用归脾汤加减（黄芪、白术、茯苓、人参、龙眼肉、炒枣仁、木香、当归、远志、甘草）；（5）肾气虚衰证：宜补益肾气，固摄止血，用无比山药丸加减（山药、肉苁蓉、熟地、山茱萸、茯苓、菟丝子、五味子、赤石脂、巴戟天、泽泻、杜仲、牛膝）。

2.3具体治疗过程

首先要控制感染。如伴急性咽炎，可加用银花、连翘、蚤休、射干、山豆根、牛蒡子等；伴慢性咽炎者，可加用玄参、麦冬、桔梗、生甘草、百合、南北沙参、制僵蚕、蝉蜕等；伴皮肤感染者，可加用野菊花、蒲公英、紫花地丁、半边莲、半枝莲、连翘、赤小豆、土茯苓、苦