血尿诊断思路
血尿的鉴别诊断完整版
血尿时的总体诊断思路
❖ 血尿时应首先除外外科性血尿 ❖ 包括结石、肿瘤、感染、外伤、畸形等 ❖ 在除外外科性血尿的基础上，进一步检查
内科性血尿的原因
尿中畸形红细胞形态单一不能诊断 肾小球性血尿
尿畸形红细胞
Ｎ类细胞
共同特点：细胞正常或偏大，血红蛋白 丰富，无芽孢形成
Ｎ1细胞为正常大小的双凹圆盘状红细胞 Ｎ2细胞为正常大小的球形红细胞 Ｎ3细胞为扁平肿胀的红细胞 Ｎ4细胞为深凹陷的双凹圆盘状红细胞 Ｎ5细胞为多棘突的扁平或球形红细胞
均一形红细胞
棘形红细胞大于5%对肾小球性血尿有诊断价值
肾血管平滑肌脂肪瘤
系由血管、平滑肌和脂肪组织错误组合构成， 又称错构瘤
肿瘤可大可小，可单发或多发，可单或双侧， 可单独存在或并发结节性硬化。后者常表现 为双肾多发小肿瘤
发病年龄多为中年，尤其妇女 临床无症状或以腰痛、触及肿块、血尿就诊
胡桃夹现象
左肾静脉压迫综合征，青少年多见，是儿童非 肾性血尿常见的原因之一
血尿诊断过程 中的注意事项
小便颜色的改变并不一定为血尿
❖ 药物、食物均可引起尿液颜色改变
1.使尿液变为黄色至红色或红棕色的药物：黄连素、大黄、氯喹、呋喃 妥因、吩噻嗪类（氯丙嗪、奋乃静等）、苯妥英钠、痢特灵、酚酞、 利福平等。
2.使尿液变为蓝绿色的药物：阿米替林、吲哚美辛、亚甲蓝等。 3.使尿液（放置时）变为黑褐色的药物：左旋多巴、甲基多巴、奎宁及
肾囊性疾病 急性肾盂肾炎 结核 肾移植排异
•复杂及不明原因
高尿钙血症 高尿酸血症 镰状细胞疾病
《 Brenner肾脏病学第6版 2001》
血尿诊断与鉴别诊断与处理原则
血尿的诊断与鉴别诊断以及处理原则如下：
一、诊断与鉴别诊断
确认是否为真性血尿：排除因月经、子宫阴道出血、痔疮出血等污染尿液而引起的假性血尿。
确定出血部位：根据血尿出现在排尿过程的不同阶段，可初步判断出血部位。
起始段血尿提示尿道病变，终末段血尿提示后尿道、膀胱、前列腺病变，全程血尿提示肾脏或输尿管病变。
分析血尿的颜色和性状：颜色深浅常反映病情轻重，轻者淡红，重者鲜红，血样尿或浑浊像洗肉水样。
血尿中是否有血块也反映出血的情况。
根据伴随症状判断病因：血尿患者伴有尿频、尿急、尿痛、腰痛等症状时，一般考虑为泌尿系统疾病所致，如肾盂肾炎、输尿管结石、膀胱癌等。
具体疾病的判断需结合临床检查。
二、处理原则
卧床休息，尽量减少剧烈的活动。
必要时可服用苯巴比妥、安定等镇静安眠药。
大量饮水，减少尿中盐类结晶，加快药物和结石排泄。
肾炎已发生浮肿者应少饮水。
应用止血药物，如安络血、止血敏、维生素K，还可合用维生素C。
慎用导致血尿的药物，尤其是已经有肾脏病的人。
血尿是由泌尿系感染引起，可口服和注射抗生素和尿路清洁剂，如氟哌酸、呋喃嘧啶、氨苄青霉素、青霉素、灭滴灵等药。
泌尿系结石常有剧烈腹痛，可口服颠茄片、654-2、阿托品以解痉止痛。
血尿病因复杂，有的病情很严重，应尽早去医院检查确诊，进行彻底治疗。
肾结核和肾肿瘤在明确诊断后可做一侧肾脏切除手术，以达到根治的目的。
以上信息仅供参考，建议咨询专业医生获取准确信息。
血尿问诊要点
血尿问诊要点血尿是指尿液中出现明显的红色或棕色血液，是一种常见的泌尿系统疾病。
血尿的出现可能是由于多种原因引起的，包括感染、肾结石、肾炎、肝硬化等。
因此，在进行血尿问诊时，需要全面了解患者的病史、体征和实验室检查结果，以确定其病因和治疗方案。
一、患者病史询问1. 疼痛：询问患者是否有腰部或下腹部疼痛，以及是否有排尿困难等不适感觉。
2. 尿频：询问患者是否有频尿、夜尿增多等情况。
3. 小便颜色：询问患者是否注意到自己的小便颜色是否异常，并描述其颜色（鲜红色、棕色等）。
4. 病史：了解患者过去是否有泌尿系统相关疾病史，如肾结石、肝硬化等。
5. 药物使用史：询问患者是否使用过可能导致血尿的药物，如抗凝剂等。
二、体征检查1. 血压：检查患者的血压是否正常。
2. 腹部触诊：检查患者腹部是否有肿块或压痛等异常情况。
3. 肾区叩击痛：检查患者肾区是否有叩击痛等异常情况。
三、实验室检查1. 尿液分析：进行尿液分析，确定是否存在蛋白质、红细胞、白细胞等异常情况。
2. 尿培养：进行尿培养，确定是否存在泌尿系统感染。
3. 血常规：进行血常规检查，确定患者是否存在贫血等异常情况。
4. 肝肾功能检查：进行肝肾功能检查，确定患者的肝肾功能是否正常。
四、影像学检查1. B超：进行B超检查，确定患者的泌尿系统结构和功能是否正常。
2. CT/MRI：如果B超结果不明确，可以进一步进行CT或MRI检查，以确定病因和治疗方案。
五、其他辅助诊断方法1. 经尿道镜检查：通过经尿道镜观察泌尿系统内部情况，以确定病因和治疗方案。
2. 膀胱镜检查：通过膀胱镜观察膀胱内部情况，以确定病因和治疗方案。
3. 肾活检：在一些特殊情况下，需要进行肾活检，以确定病因和治疗方案。
六、治疗方案1. 根据血尿的原因，采取相应的治疗措施，如抗感染、消炎等。
2. 饮食调节：避免辛辣刺激性食物和饮料，多饮水等。
3. 注意休息：避免过度劳累和剧烈运动等。
4. 手术治疗：如果血尿的原因是肾结石、肾肿瘤等需要手术治疗的情况下，需要进行手术治疗。
血尿的问诊要点
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血尿的问诊要点主要包括以下几个方面：
1. 病史：了解患者的年龄、性别、病程、病史长短，以及血尿的持续性或发作性。
注意询问患者血尿发作的频率、程度以及伴随症状。
2. 尿液颜色：关注患者的尿液颜色，血尿的颜色通常为红色或暗红色。
需了解血尿是否全程或仅在排尿起始、中间或结束时出现。
3. 泌尿系统症状：了解患者是否有泌尿系统症状，如腰痛、腹痛、尿急、尿频、尿痛等。
4. 既往病史：询问患者是否有肾炎、泌尿系统结石、外伤等病史。
5. 饮食因素：了解患者是否进食引起红色尿的药品或食物，或处于月经期的女性。
以排除假性血尿。
6. 伴随症状：关注患者是否伴有其他症状，如发热、全身不适、恶心、呕吐等。
7. 既往检查结果：了解患者是否曾进行过尿常规检查、腹部超声波检查等，以及检查结果如何。
8. 家族史：询问患者家族中是否有类似病史或遗传性疾病。
在问诊过程中，要全面了解患者的病史、症状、体征等信息，以便为后续的诊断和治疗提供依据。
同时，建议患者到三甲医院进行尿常规检查和腹部超声波检查，以判断病情。
如有必要，还可以进行其他相关检查，如CT、MRI等，以明确病因。
在治疗过程中，患者需遵医嘱，保持良好的生活习惯，多饮水，保持尿道口清洁卫生。
若病因明确，可根据具体情况采用相应药物治疗，如抗生素、抗炎药等。
严重病情者需进行手术治疗。
血尿----内科鉴别诊断
⾎尿----内科鉴别诊断图35-1 ⾎尿鉴别诊断思路正常⼈尿中可有少量红细胞，其正常值为尿沉渣镜检1～2个/⾼倍视野，如>3个/⾼倍视野则为⾎尿。
⼩量出⾎仅在显微镜下检出，称镜下⾎尿，如出⾎量超过1ml/L，⾁眼即可看出称为⾁眼⾎尿。
引起⾎尿的原因很多，⾎尿不仅是泌尿系统疾病的常见表现，也可见于全⾝或泌尿系邻近器官病变。
引起⾎尿的疾病，内科主要为原发性或继发性肾⼩球肾炎、遗传性肾炎、薄基底膜肾病、泌尿系感染、结核及多囊肾等;外科主要为泌尿系结⽯、肿瘤及创伤。
全⾝出⼤⼩是否⼀致，形态是否相似和细胞内⾎红蛋⽩分布是否均匀，将⾎尿分为均⼀性、多形性和混合性。
均⼀性表明⾎尿为⾮肾⼩球原性;多形性则提⽰⾎尿为肾⼩球原性，但并不绝对如此。
⾎尿的鉴别诊断思路见图35-1。
⼀、肾⼩球性⾎尿(⼀) 原发性肾⼩球疾病1. 急性肾⼩球肾炎(AGN)(1) 诊断步骤 ⾎尿常为起病的第⼀个症状，⼏乎全部病⼈均有⾎尿，尿红细胞呈多形性，其中⾁眼⾎尿发⽣率约40%，尿⾊呈均匀棕⾊浑浊或洗⾁⽔样，⽆⾎块，酸性尿中红细胞溶解破坏尿可呈酱油⾊，数⽇⾄2周即消失。
严重⾎尿者有排尿不适感及尿频，但常⽆明显尿路刺激症状。
本病特征如下：1) 起病较急，病情轻重不⼀。
2) 部分病例有急性链球菌或其他微⽣物的前驱感染史，多在感染后1～4周发病。
3) ⼀般有⾎尿(镜下或⾁眼⾎尿)，轻⾄中等度⾮选择性蛋⽩尿，可有管型尿(如红细胞管型、颗粒管型等)。
常有⽔钠潴留，轻者为晨起眼睑⽔肿，重者⽔肿延及全⾝，指压可凹性不明显。
⾎压⼤多为中度增⾼。
有时有短暂的氮⾎症。
B超检查双肾⽆缩⼩。
4) 不典型者需做肾活检，病理检查为⽑细⾎管内增⽣性肾⼩球肾炎。
5) ⼤多预后良好，⼀般在数⽉内痊愈。
6) AGN最常见的是急性链球菌感染后肾炎，有关链球菌的⾎清学检查阳性，⾎清补体下降并在2个⽉内恢复正常，循环免疫复合物(CIC)阳性，均为本病临床确诊的有⼒证据。
(2) 鉴别诊断 其他原发性肾⼩球肾炎在起病时或病程的某个阶段也可呈急性肾炎综合征表现。
血尿诊断标准
血尿诊断标准血尿，又称血尿症，是指尿液中含有红细胞，通常在镜检时可见。
血尿是泌尿系统疾病的常见症状之一，也可能是其他系统疾病的表现之一。
血尿的出现可能伴随有尿痛、尿频、尿急等症状，也可能是无症状的。
因此，对于血尿的诊断需要进行全面的评估和分析，以便明确病因并制定合理的治疗方案。
一、临床表现。
血尿的临床表现主要包括尿液颜色异常、尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状，以及伴随的发热、乏力、恶心、呕吐等全身症状。
在临床工作中，医生需要仔细询问病史，了解患者的症状表现及持续时间，对血尿的临床表现进行全面评估。
二、实验室检查。
1. 尿常规检查，尿液中红细胞数量增多，镜检可见红细胞、红细胞管型等。
2. 尿沉渣镜检，通过显微镜观察尿沉渣中的红细胞形态及数量，对血尿的病因进行初步判断。
3. 尿蛋白定性或定量检查，排除蛋白尿，判断是否伴有肾小球疾病。
4. 尿培养及尿常规细菌培养，排除泌尿系感染导致的血尿。
5. 尿细胞学检查，通过细胞学检查观察尿沉渣中的细胞形态，了解肾盂肾炎、肾结石等疾病的情况。
三、影像学检查。
1. B超检查，对肾脏、膀胱等器官进行超声波检查，了解有无结石、肿块、积水等情况。
2. CT检查，对泌尿系统进行断层扫描，帮助明确肾脏、输尿管、膀胱等病变情况。
3. IVU检查，通过静脉注射造影剂，观察泌尿系统的解剖结构及功能状态。
四、其他辅助检查。
根据临床需要，还可进行肾功能检查、血液学检查、免疫学检查、肾活检等。
五、诊断标准。
根据上述临床表现、实验室检查和影像学检查结果，结合患者的病史及临床资料，医生可以明确血尿的病因及病情严重程度，制定个体化的治疗方案。
总之，对于血尿的诊断需要全面、系统地评估患者的临床表现，进行必要的实验室检查和影像学检查，明确病因，为患者制定科学的治疗方案提供依据。
希望本文所述内容能对临床医生在面对血尿患者时有所帮助。
血尿、蛋白尿的诊断和鉴别诊断
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胡桃夹现象超声诊断标准
仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比狭窄部位内径 宽2倍以上，脊柱后伸位15-20分钟后，其扩张部位内径比 狭窄部位内径宽4倍以上，取两个体位即可诊断。或者平 卧在3倍以上。
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非血尿性红色尿的常见原因
1.食物和添加剂：甜菜、果浆、食用色素 2.药物：利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水杨酸盐 3.代谢性物质：胆红素、尿酸盐、卟啉 4.血红蛋白尿：各种溶血 5.肌红蛋白尿：酮症酸中毒、肌炎、挤压伤
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各种红颜色尿
血尿
芦荟
蕃泻叶
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蛋白尿根据不同的划分依据，有多种分类
一、 根据尿蛋白量分为 ➢肾病水平的蛋白尿
（≥3.5g/d，也称大量蛋白尿）
➢非肾病水平的蛋白尿
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二、根据蛋白尿的性质可以分为
“生理性”蛋白尿和病理性蛋白尿
➢ 前者指在发热、剧烈运动后出现的一过性蛋白尿，患者的肾
脏无器质性病变
➢ 而病理性蛋白尿则是肾脏有器质性病变造成的蛋白尿，一般
发病机制 膀胱粘膜损伤 肾血管收缩引起肾缺血性损伤 肾盏—静脉通路（穹隆部出血） 肾血管压力增加、通透性升高
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蛋白尿
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一
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蛋白尿的产生机制
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蛋白尿的产生机制
➢ 白蛋白的分子量为6.9万Da，带有负电荷，占血浆 总蛋白的60%。
血尿的诊断及鉴别诊断
血尿的诊断与鉴别诊断血尿(Hematuria)并不是一个疾病的名称,而是泌尿系统疾病中最常见的一种病症。
它也可以由泌尿生殖系统邻近器官疾病引起。
又可以是某些内科疾病或全身性疾病的重要临床表现之一。
正常人在一般饮食、生活和活动的情况下，尿液中无红细胞或个别情况下偶然出现极微量的红细胞。
新鲜尿沉渣红细胞数在０－２个／ＨＰ范围内。
如Addis计数那么红细胞数在０－５×105/12h或男0—3×104/1h女0—4×104/1h。
山东大学第二医院肾内科傅余芹血尿：假设尿内红细胞异常增多为血尿；尿液离心沉淀后尿RBC>3/HP，或尿沉渣〔Addi’s〕计数12小时尿RBC>50 万或1小时>10 万。
临床分为：镜下血尿〔microhematuria 〕：尿色正常，仅能用显微镜检出的血尿称为镜下血尿；肉眼血尿macrohematuria〕：假设尿液中含血量＞１ml/1000ml那么尿液呈红色或呈洗肉水色，称肉眼血尿。
二、血尿的诊断：具有如下特点即可确定为血尿：1.肉眼观察：留取新鲜尿液呈不透明的红色混浊液体，静置后容器底部有一层红色沉淀，震荡呈云雾状。
2.尿离心显微镜检查，红细胞数每高倍视野＞２个；Addis计数：红细胞数≥5×10５／12ｈ，男：红细胞数＞3×10４／1ｈ，女：红细胞数＞4×10４／1ｈ。
3.尿液潜血试验：阳性三、泌尿道根本构成：上尿路：肾、输尿管下尿路：膀胱、尿道〔后尿道、前尿道〕四、病因(引起血尿的主要疾病)：〔一〕肾实质病变：1.肾小球疾病：·原发性肾小球疾病：IgA肾病、急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎等。
·继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血热·其他：Alport综合征、薄基底膜肾病肾小管-间质疾病：1〕感染性:急性肾盂肾炎或肾实质感染常伴发热及患侧腰痛。
血尿的鉴别诊断
血尿的鉴别诊断血尿，即尿液中含有红细胞所致的着色。
它可能是许多疾病的症状，包括感染、结石、肾病、肿瘤等。
因此，对血尿的鉴别诊断至关重要。
血尿的分类根据尿中红细胞数量、形态及其他相关症状，血尿可分为多种类型：1.微血尿：每高倍视野下红细胞数量在3个以下（50/ul），常见于泌尿系感染、尿路结石等。
2.轻度血尿：每高倍视野下红细胞数量在3-10个（50-100/ul）之间。
3.中度血尿：每高倍视野下红细胞数量在10-50个（100-500/ul）之间。
4.重度血尿：每高倍视野下红细胞数量超过50个（>500/ul），可能提示严重的泌尿系统疾病。
血尿的鉴别诊断感染泌尿系感染常伴随着尿频、尿急、排尿疼痛以及尿液发白等症状。
如果患者有上述症状，同时出现微血尿，可能是泌尿系感染所致。
结石尿路结石也是常见的血尿原因。
其中肾结石常伴随着腰痛、恶心、呕吐等症状，而膀胱结石常伴随着排尿不畅、排尿疼痛等症状。
如果患者有上述症状，同时出现轻度血尿，可能是尿路结石所致。
肾病肾小球肾炎、肾结节病等肾脏疾病也是血尿的原因之一。
在这些疾病中，血尿可以伴随肾功能不全、水肿等症状。
如果患者有上述症状，同时出现中度或重度血尿，可能是肾脏疾病所致。
肿瘤泌尿系统肿瘤也是血尿的原因之一。
其中，膀胱癌常伴随着尿频、排尿不全等症状，肾细胞癌常伴随着腰痛、恶心、呕吐等症状。
如果患者有上述症状，同时出现中度或重度血尿，可能是泌尿系统肿瘤所致。
针对不同程度和类型的血尿，我们需要对患者进行全面的询问和体格检查，并结合其他检查结果，包括尿常规、尿培养、腹部彩超、CT等检查，以作出正确的鉴别诊断。
及早发现病因，对疾病的治疗和预后都有着重要的意义。
血尿的诊断
ACEI类---不仅可以降低系统性高血压， 而且降低肾小球内高血压，同时 改善肾小球基底膜的通透性，降 低蛋白尿。
除肉眼血尿外，部分IgA肾病患者常表现为镜下血 尿、红细胞管型尿。 部分IgA肾病患者在发生肉眼血尿的同时，可伴有 虚脱、疲乏、肌痛。 高血压伴水肿者在链球菌感染后肾炎较为常见， 而肉眼血尿的IgA肾病患者则较为少见，反而以腰 痛更为常见。
IgA肾病
蛋白尿伴或不伴镜下血尿：
半数以上的IgA肾病患者常表现为蛋白尿伴镜下 血尿，而这种无症状性蛋白尿伴镜下血尿则是 IgA肾病最为常见的临床表现，常因保险、就业、 或全身查体而被发现。 其中蛋白尿定量常<1g/24h，红细胞管型也较 少见。
过敏与中毒：药物与毒物的作用如抗凝剂、 磺胺、氨基糖甙类、非甾体类抗炎 药、鱼胆、蛇毒、异型输血、重金 属中毒等。
血尿的诊断与鉴别诊断
尿路邻近器官疾病： 炎症：急性阑尾炎、盆腔炎或脓肿、附件 炎或脓肿、子宫或阴道炎症等 肿瘤：直肠结肠肿瘤、宫颈或卵巢肿瘤等
其它：特发性血尿、运运后血尿等。
血尿的诊断思路与程序 确定真性血尿
IgA肾病
IgA发病机制：目前仍不清楚，主要涉及免疫与
遗传两大因素。 IgA在系膜区沉积：同时往往伴有C3沉积，是原位形成，
还是来自血液循环，存在争议。 IgA肾病患者受者数月或数年后系膜区出现IgA的
沉积；而非IgA肾病患者接受IgA肾后系膜区沉积消失；
系膜区IgA沉积成分以IgA1为主，而患者血清中 IgA1选择性增高，IgA2成分正常，循环中IgA免疫复合 物也以IgA1亚型为主。
血尿的诊断与鉴别诊断
血尿的分类
镜下血尿与肉眼血尿； 持续性血尿与一过性血尿； 症状性血尿与孤立性血尿； 痛性血尿与无痛性血尿； 血尿常是泌尿系统疾病的警报，因此，即使血尿 轻微，也应引起足够的重视并查明病因，及时处 理，以免贻误治疗的最佳时机。
血尿的鉴别诊断
正常形态RBC
变形RBC
浓茶样或酱油色尿：
多为血红蛋白尿，常见于蚕豆病、阵发性睡眠性 血红蛋白尿、血型不符的输血反应等。
4．深黄色或黄褐色尿： 呈豆油色，胆红素尿，多见于肝细胞性黄胆和阻塞性黄胆。 也见于服用维生素B2等患者的酸性尿液中。
红色或暗红色尿：血尿是泌尿系重要症状，医学 统计约50%感染、67%结石、40%结核、20%肿瘤 表现为镜下血尿。有些血尿一时可能找不到原 因，但是可以通过检查排除一些常见病如结石、 肿瘤等。所以，如果不是处于月经期，而尿液 中带有红色,一旦发现应及时就诊，
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 15
血尿的鉴别诊断
血尿是临床上很常见的也是原因较复杂的一种病理现 象，它是一个临床症状,是某一种疾病引起的临床表现， 而不是一个独立的疾病。因此，正确分析血尿的原因， 找到引起血尿的疾病在临床上显得非常重要。
1、什么是血尿
血尿又称尿血，通俗的说，尿液中带血即 为血尿。
定义：血尿——是指尿液中红细胞异常增 多。即新鲜尿液经离心沉淀，在显微镜下 检查，如每高倍视野红细胞计数﹥3个， 或每小时尿液红细胞计数﹥10万个，或12 小时尿沉渣红细胞计数红细胞﹥50万个， 称为血尿。
血尿一般都是有病的，即病理性血尿， 但少数为生理性血尿，见于剧烈运动、 高热、重体力劳动及长久站立后（胡桃 夹现象）等。
运动性血尿：一部分健康人在剧烈运动后可出 现一过性血尿，主要原因可能是剧烈运动造成 肾脏被挤压，肾血管被牵拉或扭曲以致损伤。 停止剧烈运动，血尿可逐渐消失。
血液系统疾病：如血小板减少性紫癜 （特发性、继发性）、溶血尿毒综合征 （HUS）、血栓性血小板减少性紫癜 （TTP）、过敏性紫癜、再生障碍性贫血、 白血病、血友病、维生素C及K 缺乏等。
血尿的诊断临床思路PPT课件
• 各种下尿路病变
前列腺炎 精囊炎 前列腺增生 后尿道肿瘤 尿道肉阜
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血尿的初步排查
• 一、年龄和病史
1. 儿童期血尿多见于：肾输尿管畸形，肾炎、女 童多见肾盂肾炎。 2. 40岁以下血尿多见于：结石、结核等。 3. 40岁以上血尿以肿瘤多见，男性患者应注意排 除前列腺增生的可能。外伤、结核、放射治疗、 甚至剧烈的性生活后亦可以出现肉眼血尿。
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• 二、与症状的关系
1、血尿+膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛，下
腹部）
尿路感染（包括特异性和非特
异性的感染）
2、血尿+ 乳糜尿
乳糜血尿（丝虫病、纵
隔肿瘤）
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血尿+ 浮肿、高血压
肾炎
血尿+ 无临床症状
肿瘤
血尿+ 肾绞痛
结石（包括晶体尿）
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• 尿液的检查
1、尿三杯试验
①初始血尿：病变多在尿道括约肌以下，如尿道 炎症，肿瘤、息肉和肉阜。更多见的是尿道损伤。
②终末血尿：病变多在后尿道，膀胱颈部和三角 区，如膀胱炎，膀胱结石或肿瘤等。
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③全程血尿：尿液排出的整个过程都呈现血性，病变 的部位在膀胱或更高位的上尿路系统。
2、新鲜尿液中查找肿瘤脱落细胞 3、中段尿液细菌培养+药敏试验
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4、双侧肾盂尿液分析 5、24小时尿液浓缩后查找抗酸杆菌：但抗酸
杆菌阳性并不一定是结核病变，须结合临 床症状及X线检查以明确。 6、尿液动物接种诊断结核。 7、相差显微镜：主要鉴别肾实质还是肾集合 系统血尿。
膀胱内异物
前列腺炎、后尿道炎 尿道狭窄、外伤、结石等
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血尿的诊断思路
血尿的诊断思路1．病史采集(1)现病史1)针对血尿颜色、尿中含血量、血凝块以及血尿和排尿的关系问诊：鲜红色见于膀胱及后尿道病变，暗红色血尿见于肾脏疾病；显微镜血尿多见于尿路结石、尿路感染、内科疾病。
肉眼血尿，见于泌尿系肿瘤、损伤、前列腺增生等。
肾脏病变的血尿中可见三角形、锥状血块。
输尿管病变所致血尿，含长条形血块；膀胱病变血块呈盘状，排出后易碎，尿道病变的血尿无血块。
血尿发生于排尿起始段，为初期血尿，见于前尿道疾病。
血尿发生于排尿的终末段为终末血尿，见于后尿道病变、前列腺病变、膀胱颈部及三角区病变。
全程血尿，见于膀胱颈部以上尿路病变。
尿道溢血：与排尿动作无关，病变位于尿道括约肌以下。
2)相关鉴别问诊年龄：小儿血尿常见于肾小球肾炎、尿路先天性异常、非特异性感染、结核、膀胱结石等。
青少年、中年血尿，常见于肾结核、泌尿系结石、非特异性感染、损伤、乳糜尿、肾炎及运动性血尿等。
女性常见于尿路感染、肾下垂、肾结核、乳糜尿。
中年以上，常见于肿瘤、前列腺增生、尿路感染、结石。
性别：女性常见尿路感染、肾结核。
男性常见尿路结石、肾结核、前列腺炎、前列腺增生、损伤、肿瘤。
诱因：剧烈运动、体力劳动后发生血尿见于肾结石、肿瘤、肾下垂、运动性血尿，劳累、高脂餐后血尿伴乳糜块者见于乳糜尿。
3)诊疗经过问诊：患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如血常规、尿常规，泌尿系统B超或腹部平片、静脉尿路造影、膀胱镜检查等，检查结果如何?治疗和用药情况，疗效如何?4)患病以来的一般隋况问诊：包括饮食、睡眠、大便和体重变化情况，以了解全身一般状况。
(2)相关既往病史及其他病史的问诊1)其他疾病史和既往血尿史：如过去有无结核、泌尿系结石、肾炎等病史。
2)个人史和家族史：个人史注意询问放射线和化学品及相关毒物接触隋况有无出血倾向及过敏史。
询问家系或近亲中是否有多囊肾、遗传性肾炎、遗传性出血性毛细血管扩张的患者。
2．体格检查全身情况，泌尿系邻近器官检查，泌尿生殖系统检查等。
血尿鉴别、红细胞异形率判断血尿来源、排出时间推断病变部位、与症状体征关系、引起血尿疾病要点和诊断思路
临床血尿诊断思路尿鉴别、红细胞异形率判断血尿来源、排出时间推断病变部位、与症状体征关系、其他引起血尿疾病要点血尿是常见的症状之一。
血尿包括肉眼血尿及镜下血尿，一般 1L 尿液中含 1 ml 以上的血液时肉眼可辨，呈血样或洗肉水样，镜下血尿则定义为尿液镜检时每高倍镜视野可见到≥ 3 个红细胞。
引起血尿的原因众多，诊断需依靠丰富的理论知识及明晰的诊断思路，做到病史采集详细、体格检查全面，辅以必要的血、尿化验及影像学评估、膀胱镜检查等，避免漏诊、误诊。
与假性血尿相鉴别当患者因「血尿」就诊时，首先需判断是否为真性血尿。
假性血尿包括食物、药物、染料引起的尿色异常及血红蛋白尿、肌红蛋白尿以及月经或妇科疾病引起的样本污染。
引起假性血尿的食物主要有甜菜、红心火龙果、红苋菜、胡萝卜、蚕豆、大黄、芦荟、黑莓、蓝莓等。
药物主要有利福平、氨基比林、多柔比星、呋喃妥因、非那吡啶、苯妥英钠、华法林、硫唑嘌呤、去铁胺、吩噻嗪、氯丙嗪、甲硝唑等。
染料主要为酚红，此类血尿尿液镜检无红细胞，潜血试验阴性。
血红蛋白尿呈酱油色，见于各型溶血（血型不合输血、蚕豆病、自身免疫性溶血、阵发性睡眠性血红蛋白尿等）、严重烧伤、疟疾、伤寒、中毒（如药物、化学品中毒及蛇毒）等，其特点为镜检无红细胞或只有少数红细胞，潜血试验阳性或强阳性。
肌红蛋白尿呈暗红色，见于挤压综合征、缺血性肌坏死，其特点为镜检无红细胞，潜血试验阳性，尿液电泳试验可分离出肌红蛋白。
依据红细胞异形率，判断血尿来源对于明确为血尿的患者，需进一步完善尿红细胞位相检查以明确血尿来源。
一般认为，尿红细胞异形率＞80% 时考虑为肾小球源性血尿，＜50% 时考虑为非肾小球源性血尿。
肾小球源性血尿见于各型肾炎、肾病，如 IgA 肾病、Alport’s 综合征、狼疮性肾病、Goodpasture’s 综合征、肾病综合征、糖尿病肾病、膜性肾病、紫癜性肾病等，此类血尿多为镜下血尿，常伴高血压、水肿、蛋白尿及管型尿。
血尿的诊断与鉴别诊断
血尿的诊断与鉴别诊断1.什么是血尿血尿是指尿中红细胞排泄超过正常;临床分为镜下血尿和肉眼血尿;尿液外观正常,但显微镜检查达到诊断标准的称为镜下血尿；如果每升尿液中含有1毫升血液时,尿的外观颜色就会改变称肉眼血尿;肉眼血尿大多呈淡红色或洗肉水样,也可为茶叶水样;在尿液为碱性时,血尿呈鲜红色;在尿液为酸性时,血尿可呈咖啡色、红棕色、浓茶色或酱油色,正常尿液在显微镜下看不见红细胞或偶见红细胞,取新鲜尿液最好是晨尿中段尿10毫升,离心沉淀后取沉渣作显微镜检查,如每高倍视野,3个红细胞以上,或Addis计数即12小时尿沉渣红细胞计数>50万可诊断血尿;2.怎样诊断血尿1肉眼血尿：出血量超过lml／L,可呈肉眼血尿;2镜下血尿：尿液外观正常,1～2周内有3次尿中红细胞数目超过正常值范围即离心尿≥3个／HPF或≥8000个／ml,12小时尿沉渣红细胞计数Addis计数>50万／12h,均可诊断为镜下血尿;3潜血阳性血尿：在尿中未发现红细胞,但是尿隐血呈阳性,表明红细胞裂解成血红蛋白尿;4病因诊断：引起血尿的病因复杂、涉及的病种范围很广,因此,诊断的关键环节是确定肾小球性和非肾小球性血尿;临床可选择尿三杯试验、尿红细胞形态、尿红细胞平均容积MCV、尿沉渣红细胞管型、尿蛋白、尿免疫球蛋白颗粒管型、尿钙、尿细菌培养、尿脱落细胞学等多项检查以确立病因诊断;必要时应做双肾、输尿管、膀胱B超、腹部平片,静脉肾盂造影、膀胱镜、CT、MRI以及血清生化或免疫学检查如抗核抗体、抗双链DNA 抗体、血清补体、抗基底膜抗体、免疫球蛋白水平等以助诊断;其中最常用的是通过尿红细胞形态进行鉴别;3.血尿常见于哪些疾病血尿的病因常见于三大类疾病：全身性疾病、尿路邻近器官疾病、肾及尿路疾病;一般可以分为肾小球性和非肾小球性血尿;肾小球性血尿：无论是急性肾炎、慢性肾炎、IgA肾病、肾病综合征、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、薄基底膜肾病、遗传性肾炎等均可见到血尿,临床可根据病史、症状、体征及实验室检查进行鉴别;薄基底膜肾病、遗传性肾炎属于遗传性肾脏病,往往有家族史;薄基底膜肾病往往持续镜下血尿或伴轻度蛋白尿但肾功能可长期正常肾脏病理是弥漫性肾小球基底膜变簿它与遗传性肾炎又称Alport综合征不同点是没有眼先天性白内障眼球震颤斜视等和耳高频性神经性耳聋的损害及进行性肾功能损害;非肾小球性血尿,例如全身重症感染败血症、流行性出血热等、尿路感染、尿路结石、肾结核、多囊肾、泌尿系肿瘤等等;①尿路感染引起的血尿一般为镜下血尿只有膀胱三角区炎症约l／3病例出现肉眼血尿尿路感染的临床表现是感染中毒症状局部症状是膀胱刺激症状尿常规检查有大量脓细胞或大量白细胞脓细胞管型和白细胞管型有一定特异性尿培养可找到致病菌抗生素治疗有效一般不易与肾炎相混淆;②肾结核晚期都是累及整个泌尿系统一般都存在镜下或肉眼血尿典型病例洗肉水样尿病程长膀胱刺激症状较一般细菌感染更明显肾外往往找到结核病灶一般抗生素治疗无效B超CT IVP肾盂造影检查帮助较大典型的影像学表现为一侧肾结核对侧肾积水尿中可找到抗酸杆菌可确诊值得注意的是久治不愈的脓尿应想到肾结核的可能应进一步行细菌学检查加以证实;③结石：泌尿系统容易患结石症当结石活动时划破黏膜出现镜下或肉眼血尿同时伴有绞痛是其特点绞痛从肾区开始沿侧腹向膀胱大腿内侧放射影像学检查可发现结石部位大小形状梗阻部位④肿瘤：是常见引起肉眼或镜下血尿原因肾癌无痛性全程血尿是其特点男性发病率高,膀胱癌易误诊为膀胱炎对于病程经久不愈老年人久治不愈的膀胱激症状应想到膀胱癌的可能B超CT 膀胱镜检查可及早确诊及时采取相应的治疗手段;此外,胡桃夹现象亦称左肾静脉压迫综合征,是儿童非肾性血尿常见的原因之一,为左肾静脉汇入下腔静脉的行程中,因走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间形成的夹角受到挤压而引起的临床症状;临床上往往借助于超声来诊断,其诊断标准为：仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比狭窄部位内径宽3倍以上,脊柱后伸位15-20分钟后,其扩张部位内径比狭窄部位内径宽4倍以上,符合其中1项即可诊断;4.血尿应选择那些检查1医生的体格检查除注意全身查体外泌尿系统应是查体重点肾区压痛叩击痛上输尿管压痛点肾脏双合诊等2实验室检查尿常规检查是最常用也是最重要的检查尿NAG酶、尿放免、24小时尿蛋白定量、尿蛋白性质分析在了解病情、诊断和鉴别诊断方面也有重要作用;除此之外应注意肾功能的检查根据可能的病因有选择的检查自身抗体血浆蛋白电泳凝血溶血机制的检查;骨髓的检查等对血液疾病引起的血尿的诊断是必要的;位相显微镜尿液的检查是一项简单无创伤的鉴别肾性和非肾性的重要检查通过肾小球滤过的红细胞常常变形才能滤出可表现面包券样梭形折叠形多边形、三角形变形的红细胞一般占85％以上；未通过肾小球的红细胞往往以原形排出有时因细胞内脱水仅表现皱缩的红细胞不同于变形的红细胞肾活检检查：对肾实质性疾患确定病因和性质十分必要;根据病情必要时要进行肾穿刺进行病理检查,如IgA肾病、薄基底膜肾病、遗传性肾炎的确诊只能通过病理检查才能确定;皮肤活检检测α3、α5链的表达有助于遗传性肾炎的诊断;3器械检查B超：对诊断肾脏的大小轮廓肾积水上输尿管扩张结石肿瘤胡桃夹现象多囊肾有帮助;CT和MRI检查：主要用于肿瘤结石、结核的诊断膀胱镜的检查：对诊断膀胱结核肿瘤结石溃疡有助因肾功能受损不能行静脉肾孟造影时可在膀胱镜检查的同时行逆行造影以便确定梗阻的部位和原因5.鉴别诊断1、当排尿开始为血尿而后正常,一般多为泌尿感染、尿道疾病；2、如排尿开始正常,快结束时出现血尿,多为膀胱炎和前列腺病；3、如果为"全程血尿",血色暗红,一般多为肾脏的疾病引起6.血尿的治疗1西医治疗血尿的病因复杂,涉及的病种较多,其治疗主要需针对病因进行,不同疾病有不同治疗方法,同一疾病临床和病理不同治疗方法也有别;多数肾小球性血尿西医尚无理想的治疗方法;一般方法:尿血严重者应卧床休息,如有肾绞痛可给予解痉剂,如阿托品或654一2;非肾性血尿可以用止血剂:为改善毛细血管通透性,使出血时间缩短而起止血作用,可用大量维生素C、芦丁、安络血等;抗纤溶药物可用6-氨基己酸、抗血纤溶芳酸、血凝酶等,但有使血块堵塞尿路之弊,必须慎用;严重尿血,药物治疗无效者,要查找原发病因,针对病因治疗;2中医辨证治疗中医辨证治疗是治疗血尿的主要方法,具有确切疗效和较大优势;需要有经验的专科医生根据病人的症状、体征、舌脉表现综合判断确定证型,选择方药;3中医单方验方疗法白茅根汤白茅根30～60g,水煎当茶服;用于各型尿血;止血方白茅根12g,炒栀子15g,小蓟6g,水煎服,每日3次;用于实证各型尿血;地榆汤地榆15g,生地20g,白茅根30g,水煎服;用于实证尿血;荠菜汤荠菜30～60g,水煎服;适用于阴虚尿血;荠菜生地汤取荠菜30 克、生地12 克,煎汤服用;适用于手足心热、面颊潮红、大便干结等阴虚尿血;竹叶代茶饮车前草15g,竹叶心10g,麦冬6g,煎汤代茶饮;用于热结膀胱之尿血;茜草汤取茜草30克,煎汤服用;适用于血尿有小血块等淤症尿血; 琥珀粉3～6g,灯心草、薄荷煎汤调下,每日1次;适用于石淋之有血尿者;苦参煎剂苦参6g,黄柏10g,白茅根30g;清热除湿,凉血止血;7.护理调摄1肉眼血尿期间,应注意心理护理,消除患儿对疾病的恐惧感,避免情绪激动,保持心情平静;2尿血时注意观察尿色深浅变化及有无血块,并记录尿量情况;3注意卫生,勿坐卧湿地,勤换内裤,保持尿道口清洁;4及时治疗感冒、疮疖、紫癜等疾患;5尿血患者应注意休息,避免剧烈活动,尿血量大者应卧床休息;6宜清淡饮食,避免辛辣之品;过敏体质者,忌食虾、蟹、鱼之类;。
单纯镜下血尿儿童血尿的初步诊断思路.ppt
主要内容
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血尿的定义和分类*
血尿的病因
血尿的初步诊断思路*
从临床说起…
主要内容
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血尿定义及分类*
血尿的病因
血尿的诊断思路*
血尿的定义及分类
血尿（hematuria）：指尿液中红细胞数量超过正常（一般
<3/HP）。
分类： 镜下血尿：仅在显微镜下发现红细胞增多者。
常用标准： 1-2周内有3次 •离心尿RBC 5/Hp •或尿沉渣红细胞计数>8×l0^9／L Addis计数：RBC > 50万/12h 肉眼血尿：肉眼即能见尿呈“洗肉水”色或浓茶色, 甚至有凝块者。 一般每1000ml中有0.5ml以上的血液。
RBC正穿过受损的肾小球基底膜裂隙
主要内容
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血尿定义及分类*
血尿的病因
血尿的诊断思路*
血尿的初步诊断思路
红色尿/尿 潜血（+）
假性血尿 真性血尿
肾小球源血 尿性
非肾小球源 性血尿
一、 肯定是血尿吗？
排除假性血尿： 1. 摄入含大量色素的食物（如蜂蜜）或药物（如利福平）
等。 2. 新生儿尿中的尿酸盐结晶 3. 卟啉尿 4. 血红蛋白尿和肌红蛋白尿 5. 邻近器官出血污染尿液（月经、痔疮等）
Q：请问这位患儿的血尿是肾小球性还是 非肾小球性？
区分真假血尿
潜血：利用血红蛋白等的氧化性进行的定性或半定量分析 ——筛查
红细胞数量： 尿红细胞的定量分析——确诊
实验室检查
意义
潜血（- ），RBC (-)
非血尿
潜血（+）、RBC (-） 血红蛋白尿、肌红蛋 白尿等
潜血（+）、RBC (+)
血尿的鉴别诊断及预后
血尿的鉴别诊断及预后本文干货较多，建议收藏阅读血尿是肾脏科常见的症状之一。
很多情况下，尤其是在年轻人中可能是一过性，并没有严重的后果，而在一些中老年人中（例如超过50岁以上），即使是一过性肉眼血尿也可能和一些恶性肿瘤有关，因此需要临床医生进行仔细鉴别。
一、血尿定义正常人离心尿沉渣镜检红细胞计数＜3个／ HP （高倍镜视野），通常情况下将每高倍镜视野超过3个以上则定义为血尿，尿色外观无血色则称之为镜下血尿（ invisible hematuria )。
关于血尿的诊断中应当注意以下几点：1．没有绝对的安全界限对于血尿的定义存在一定的差异，也有些研究将其定义为≥2个／ HP ,应当指出对于血尿并没有绝对的安全范围，在检查过程中如果毎个视野均有1~2个红细胞，即使没有达到上述标准，也应当密切追踪观察A 。
但是下调血尿诊断的界值可能会带来很多不必要的假阳性结果，因此我们采用≥3个／ HP 作为诊断标准。
2．尿试纸条法采用尿沉渣镜检是诊断血尿的金标准，尿试纸条法可能更加简单，其主要通过检测尿中血红素来反应血尿，其敏感性很高，可以检测到1~2个／HP 的红细胞血红素，但是可能以下原因带来一定的假阳性：尿液受到精液污染，可以引起血红蛋白的试纸条反应；尿液碱性 pH >9或者用氧化剂清洁外阴；存在血红蛋白尿或者肌红蛋白尿；因此尿试纸条阳性需要经过尿液沉渣镜检确认。
但是尿试纸条法很少出现假阴性结果。
3．肉眼血尿当尿液呈现红色或棕色我们称之为肉眼血尿（visible hematuria )。
每升尿液中只要有1ml血液就足以引起肉眼可见的血尿，因此肉眼血尿程度不一定反映有大量出血；红色尿不一定是血尿，还可以见于肌红蛋白尿或血红蛋白尿，因此肉眼血尿不一定总是血尿，离心后尿液沉渣呈现红色或棕色，而上清液清亮则为血尿；而离心后上清液为红色或棕色，尿血红素检测阳性（如尿试纸条法）常见于血红蛋白尿（如血管内溶血）或肌红蛋白尿（如横纹肌溶解）；如上清液红色但血红素检测阴性，主要见于卟琳症、用药（如膀胱镇痛药非那吡啶、大黄和去铁胺）、进食甜菜根等都可以引起红色尿液。
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判断真假性血尿
假性血尿见于
血红蛋白尿及肌红蛋白尿：潜血阳性，但镜检阴性 阵发性睡眠性血红蛋白尿 溶血性贫血等。
非泌尿道出血：如阴道或下消化道出血混入、 月经污染
判断真假性血尿
血尿应以镜检为标准 潜血阳性而镜检阴性为假性血尿
判断血尿来源
肉眼观察 分为肉眼血尿和镜下血尿
◎暗红色尿多来自肾实质或肾盂 ◎鲜红色或带有血块者常提示非肾小球性疾患出血 ◎血块较大者可能来自膀胱出血 ◎尿道口滴血可能来自尿道
症、结石
判断血尿来源
尿红细胞形态检查 ◎肾小球性血尿 大小不等、各种各样的形态变化、即变形的红细
胞为主 ◎非肾小球性血尿 尿红细胞形态基本都是正常均一的
注意：尿中RBC<8000个/ml及尿比重<1.016时结果不可靠 （婴幼儿、利尿剂应用等）
肉眼血尿发作时或某些肾小球疾病急性期可呈假阴性
判断血尿来源
胡桃夹现象与血尿
◼目前认为本症诊断的金指标是测定左肾静脉与下腔静脉 压力差，左肾静脉造影发现侧支静脉存在。 ◼故伊藤提出的诊断标准为：
一侧性肾出血 尿钙正常 尿红细胞为均一型 ④肾活检为微小变化 ⑤B超和CT见左肾静脉扩张 ⑥左肾静脉与下腔静脉之间压力差在5cmH2O
胡桃夹现象与血尿
◼一般无需治疗，通常随小儿年龄增长或侧支循环的建立， 症状即可缓解，个别严重者可行血管再植。
判断血尿来源
尿三杯试验 ◎非全程血尿提示非肾小球性 初段血尿常见于尿道疾病 终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道及前列腺疾病
◎全程血尿则提示肾脏、输尿管及膀胱疾病
判断血尿来源
尿常规检查 ◎血尿伴蛋白质>++时考虑病变在肾小球 ◎尿沉渣中如发现管型、特别是红细胞管型 多为肾实质病变 ◎血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸盐结晶者要除外高钙尿
＊持续镜下血尿或发作性肉眼血尿>6月 ＊伴明显蛋白尿，又已排除链球菌感染后肾炎者 ＊伴高血压及氮质血症者 ＊伴持续低补体血症者 ＊有肾炎或耳聋家族史者
IgA肾病
▒1968年由Berger首先报道，故又名Berger氏病。
IgA肾病作为一种独立疾病，与其他肾脏疾病的临床、病理特 征均不同，为各类原发性肾小球疾病中最常见的。
IgA肾病
治疗
⧭维生素E：血尿和蛋白尿减少，且可减缓肾功能的恶化 ⧭ACEI类：可使尿蛋白减少，延缓肾病理进展 ⧭有广泛新月体形成，临床表现为急进性肾衰竭：可用甲基 泼尼松龙、环磷酰胺等冲击治疗；血浆置换清除循环IgA免疫 复合物
薄基膜肾病（TBMN）
Thin basement membrane nephrology(TBMN)病理检查以肾小 球基膜弥漫性变薄为特征的一种遗传性肾脏疾病。
非肾小球血尿
肾脏/尿路血管 的破裂,血液直 接进入尿液
血尿的诊断思路
●判断真假性血尿 ●判断血尿来源 ●病史及体检初步判断疾病 ●选择相应的检查
判断真假性血尿
假性血尿见于
红色尿：指潜血试验及镜检红细胞均阴性 尿中代谢产物如卟啉尿、尿黑酸尿 药物如酚红、氨基比林、利福平等 新生儿尿中排出较多的尿酸盐时 某些食物或蔬菜中的色素也可致红色尿
血尿的鉴别诊断
目录
血 尿 的 定 义 及 分 类
血
尿
发
生
血
的
尿
原
的
因
诊
及
断
临 床 常 见
机
思
血
制
路
尿
的
诊
断
血尿的定义
尿中有超过正常量的红细胞
方法:取10ml清洁新鲜中段尿，离心5分钟， 速度1500转/分，取沉渣镜检尿红
细胞＞3个/高倍视野
或细胞计数盘计数尿红细胞＞8000个/ml
血尿分类
●大量或肉眼血尿和镜下血尿 ●全程、初始或终末血尿 ●持续或间歇性血尿
又称家族性血尿或家族性良性血尿，临床表现为持续镜下 血尿，间歇肉眼血尿。肉眼血尿常发生于呼吸道感染之后。 血压、肾功能正常，不伴蛋白尿。
TBMN在持续性镜下血尿患者中发生率为26%-51%，在发作性肉 眼血尿患者中发生率为10%，占孤立性镜下血尿11.5%，占肾 活检病理3.7%-17.8%
薄基膜肾病（TBMN）
谢谢
结合病史及体检综合分析
伴随症状
＊有胃肠炎表现，随后出现溶血性贫血、血小板减少者要考 虑溶血尿毒综合症 ＊伴有不明原因发热、消瘦、贫血及咯血者应疑为肺出血肾 炎综合症 ＊发热伴面、颈、上胸部潮红，并逐渐出现皮肤出血点应考 虑流行性出血热 ＊伴蛋白尿、水肿、高血压，要考虑肾小球疾病 ＊伴感觉异常，应考虑Febry病(弥漫性体血管角质瘤)
结合病史及体检综合分析
相关病史
＊肝炎病史者要除外肝炎相关性肾炎 ＊血尿前剧烈运动，24-48小时后血尿小时，考虑为运动后 一过性血尿 ＊家族中有无血尿、肾衰、耳聋、眼疾患者，为遗传性 肾炎提供线索 ＊家族中出血史对血友病诊断有帮助 ＊家族结合史要除外高钙尿及结石
结合病史及体检综合分析
伴随症状
＊明显的尿路刺激症状多见于泌尿系感染 ＊肾区绞痛要考虑泌尿系结石 ＊瘦长体型，有时左侧腹痛和腰痛者，要考虑特发性肾出血 ＊肾区肿块要考虑肾脏肿瘤、多囊肾、肾积水等 ＊肝脾肿大、K-F环者要考虑肝豆状核变性 ＊有全身多系统损害者要考虑系统性红斑狼疮等
遗传方式及确切的发病机制尚不清楚，多数学者认为TBMN 为常染色体显形遗传性疾病，亦可以呈常染色体隐性遗传。
通过基因连锁分析，进一步将TBMN致病基因定位第二号常 染色体COL4A3/COL4A4基因区域，有报道TBMN与基因突变有 关
薄基膜肾病（TBMN）
有人认为Alport与薄基膜肾病可能是同一基因不同分子缺 陷导致的轻重不一的临床症候群。 但TBMN患者肾小球基膜IV型胶原a3、a4和a5链蛋白质无异 常表达不支持。
薄基膜肾病（TBMN）
治疗： 本病无特殊治疗 预后好，极少发生肾衰竭
胡桃夹现象与血尿
胡桃夹现象（Nutckacker syndrome）是指左肾静脉受压 引起的左肾静脉淤血所致的临床症状。 临床特点：临床主要表现为血尿伴或不伴腰痛，也有表 现为直立性蛋白尿的报道；运动后症状加重；为非肾 小球性血尿；④尚可出现睾丸或卵巢的静脉淤血，左侧精 索静脉曲张；⑤B超或CT示左肾静脉受压；⑥膀胱镜下可 见血尿来自左输尿管一侧；⑦IVP可见输尿管周曲张静脉 的压迹
尿RBC平均体积（MCV） ◎肾小球性血尿低于75（正常血红细胞MCV80-94）
尿RBC容积分布曲ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（RBC自动分析仪） ◎肾小球性血尿高峰在低容积区（50fl） 且呈偏态分布 ◎血块非肾小球性血尿高峰在高容积区（100ml） 多呈正态分布
判断血尿来源
免疫组化法检测尿中RBC是否被覆TH蛋白
TH蛋白由远端肾小管排泌 肾小球性血尿经过肾小管时覆盖此蛋白
选择相应的检查
非肾小球血尿者
＊清洁中段尿培养 ＊尿钙/肌酐比值>0.21时，则测定24小时尿钙 ＊疑为全身出血性疾病时则需要做相关血液检查 ＊疑为结核时需做血沉、PPD及X线检查 ＊常规B超检查，观察肾脏形态，有无结石、畸形、肿物
选择相应的检查
非肾小球血尿者
＊腹平片可观察不透X光结石和钙化灶 ＊静脉肾盂造影，排尿性膀胱造影及逆行尿路造影 根据需要选用 ＊CT诊断占位病变，小儿血尿因肿瘤引起者极少，费用高， 故较少应用 ＊疑需神动静脉造影可选用数字减影血管造影， 可明确有无动静脉瘘等 ＊膀胱镜检查
▒有IgA肾病（IgAN）是一种免疫病理学诊断病名，其特征是 肾小球系统膜区有弥漫性的IgA沉着，这种病变伴随着不同程 度的局灶性或弥漫性系膜增生。临床上常以发作性短暂肉眼 血尿和镜下血尿为其特点。
IgA肾病
临床表现
⦿IgA肾病者6岁以上儿童占96.4%（162/168） 6岁以下仅占极少数 ⦿IgA肾病临床表现多样，可从无症状的尿异常到 肾功能不全
选择相应的检查
肾小球血尿者
＊24小时尿蛋白定量明确是否有蛋白尿存在 ＊如存在蛋白尿，还需检查血白蛋白/球蛋白以及血脂情况 ＊血ASO、补体C3、抗核抗体、乙型肝炎相关抗原等可鉴别肾 炎性质 ＊血BUN、Cr及Ccr说明肾损害程度 ＊B超观察肾脏大小及内部回声等
选择相应的检查
肾小球血尿者
肾活检对明确肾小球性血尿的病因、指导治疗和判断预 后有很大帮助，有以下指征可考虑肾穿刺：
镜下血尿的诊断
●镜下血尿的诊断标准 尿红细胞＞5个／高倍视野
●尿常规经常发现红细胞，即使每高倍视 野只有1个，亦有可能为异常
血尿的病因及机理
●血管性
凝血异常 抗凝过度 动脉栓塞或血栓形成 动静脉畸形 动静脉瘘 胡桃夹现象 肾静脉血栓形成 腰痛-血尿综合征
●肾小球
IgA肾病 Alport 综合征 薄基底膜肾病 其他原因的原发 及继发肾小球肾炎
IgA肾病
临床表现
孤立性 血尿型
慢性肾炎 型
急进性肾 炎型
孤立性蛋 白尿型
急性肾炎 型
肾病综合 征型
迁延性肾 炎型
IgA肾病
治疗
⧭预防性抗生素或摘除扁桃体，可减少肉眼血尿的发作，但对进行性肾衰 是否有益尚无肯定结论 ⧭病理表现较严重的IgA肾病选用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗，部分病 儿蛋白尿和血尿减少或消失，但仍可再次复发 ⧭苯妥英钠：可降低血清IgA水平，减少肉眼血尿发作，对病理改变无显 著影响 ⧭强力霉素：据报道可延缓肾衰竭的发生
胡桃夹现象与血尿
◼国内曾有认为B超或CT检查左肾静脉远端管径大于近端3 倍作为诊断标准，但发现正常儿童检出率可达10%，而肾 小球疾病患儿检出率也高达30%，且多数报道不能提出血 尿是否来自左输尿管。 ◼故单凭B超或CT发现左肾静脉受压是难以作为血尿的病 因诊断的。 ◼注意：对于血尿伴蛋白尿者，不宜诊断为胡桃夹现象。