动脉硬化性脑病

患者姓名：周兴莲性别：女性年龄：64岁职业：退休婚姻：已婚。主因"眩晕、恶心、呕吐1+天"，以"高血压病"于2014年06月22日由门诊收入院。

病例特点:

1 患者系老年女性，64岁；20年前车祸伤后右下肢高位截肢史，有糖尿病、高血压病20年，常有便秘，长期服药调节，疗效差。左耳听力差。半月前因"左侧肢体无力、恶心"于我科住院治疗，诊断"脑梗塞；高血压病3级高危组；高血压性心脏病心界扩大心律齐2级心功；2型糖尿病；高脂高胆固醇血症；高尿酸血症"，予以"卡托普利；硝苯地平缓释片、皮下注射甘舒霖胰岛素"控制血压、血糖，经治疗后血压控制尚平稳，血糖在4-10mmol/l，具体不详。

2 以眩晕为主要表现，体位改变诱发，平卧位休息1-2分钟可自行缓解，反复发作，伴恶心、呕吐，非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，无耳鸣、头痛、心悸、胸闷、晕厥、抽搐、大小便失禁等；

3 入院体检:T36.5℃P80次/分R23次/分BP160/90mmHg 发育正常，营养良好，慢性病容，轮椅推入病房。神志清楚，精神尚可，高枕卧位，查体合作。双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口角无歪斜，伸舌居中。颈软。心界向左下扩大，心律齐，心率80次／分，A2大于P2，心律齐。右上肢、左侧肢体肌力、肌张力正常，巴氏症阴性。右下肢高位截肢。

4 辅助检查：空腹指血糖：14.4mmol/l。血分析、肝功、心肌酶谱、电解质均未见明显异常。血脂：TG2.34mmol/l，余值未见异常。血糖：14.97mmol/l。肾功：Cr131umol/l，Ua342.4umol/l。

初步诊断:1、眩晕症：颈椎病？动脉硬化性脑病？2、高血压病3级高危组；3、高血压性心脏病心界扩大心律齐2级心功；4、高血压肾病肾功能不全（代偿期）；5、2型糖尿病；

6、高脂血症。

诊断依据:患者老年女性，半月前曾于我科住院治疗，2、3、4、5诊断明确，患者此次发病以眩晕、恶心、呕吐为主要表现，体位改变诱发，故考虑。

鉴别诊断:梅尼埃病。患者以眩晕、恶心、呕吐为主要表现，左耳听力差。故应考虑此病，但患者老年女性，首次发病，左耳听力差具体不详，暂不支持，必要时可五官科专科诊治进一步鉴别。

诊疗计划: 内科护理常规，一级护理，糖尿病饮食，予以改善脑循环、抑酸、止吐、降脂、抗PLT聚集、监测控制血糖及血压对症治疗。避免突然体位改变。

主诉：眩晕、恶心、呕吐1+天

现病史：患者于1+天前体位改变时突然出现头昏，伴视物旋转、恶心、呕吐，呈非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，平卧位休息1-2分钟可自行缓解，但体位改变诱发，反复发作，无耳鸣、头痛、心悸、胸闷、晕厥、抽搐、大小便失禁等，院外未诊治，家属遂于今日带患者再次入我院就诊，门诊以"高血压病"收入我科，患者自病后精神、睡眠尚可，未进食，亦未服药，小便正常，大便1次，色质正常，体重无变化。

既往史：20年前车祸伤后右下肢高位截肢史，有糖尿病、高血压病20年，常有便秘，长期服药调节，疗效差。左耳听力差。半月前因"左侧肢体无力、恶心"于我科住院治疗，诊断"脑梗塞；高血压病3级高危组；高血压性心脏病心界扩大心律齐2级心功；2型糖尿病；高脂高胆固醇血症；高尿酸血症"，予以"卡托普利；硝苯地平缓释片、皮下注射甘舒霖胰岛素"控制血压、血糖，经治疗后血压控制尚平稳，血糖在4-10mmol/l，具体不详。余同上次住院病历。

个人史：同上次住院病历。

婚育史：同上次住院病历。

家族史：同上次住院病历。

以上病史已经病史陈述者确认，签字：

体格检查

T36.5℃P80次/分R23次/分BP160/90mmHg

发育正常，营养良好，慢性病容，轮椅推入病房。神志清楚，精神尚可，高枕卧位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射、调节反射及辐辏反射存在，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口唇无发绀，扁桃体不大，咽部无充血，伸舌居中。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，节律规整，未触及胸膜摩擦感及握雪感，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界向左下扩大，心律齐，心率80次／分，A2大于P2，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及。全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器无异常。脊柱无畸形，右下肢高位截肢，余肢体肌力、肌张力未见明显异常。病理征未引出。

辅助检查

2014-06-22血分析未见异常。

2014-06-22生化肝功、心肌酶谱、电解质均未见明显异常。血脂：TG2.34mmol/l，余值未见异常。血糖：14.97mmol/l。肾功：Cr131umol/l，Ua342.4umol/l。

初步诊断：1、眩晕症：颈椎病？

动脉硬化性脑病？

2、高血压病3级高危组；

3、高血压性心脏病心界扩大心律齐2级心功；

4、高血压肾病肾功能不全（代偿期）；

5、2型糖尿病；

6、高脂血症。