安全评价表

编号：

二O O 年度

洛阳市建设工程项目安全生产评价

表

（基础施工阶段）

工程名称：

安全报监编号：

施工单位：

填报日期：

洛阳市建设委员会监制

填表说明

1、此表在建设工程结构、装饰施工时，由施工单位对施

工现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报洛阳市建设工程安全监督站或县（市）、吉利区建设工程安全监督机构审查备案。

2、各分项检查评分表均采用JGJ59-99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59- 99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。

3、安全管理资料达不到8分，安全管理一项不得分。

4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。

5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。

6、此表一式四份，施工单位、施工单位项目部、监理单位、洛阳市建设工程安全监督站或各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构各一份。

编号：

二OO 年度

洛阳市建设工程项目安全生产评价表

（基础施工阶段）

工程名称：

安全报监编号：

施工单位：

填报日期：

洛阳市建设委员会监制

填表说明

1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报洛阳市建设工程安全监督站或县（市）、吉利区建设工程安全监督机构审查备案。各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构每季度将审查备案汇总情况报市建设工程安全监督站。

2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底、项目负责人、专职安全管理人员和特种作业人员持证上岗情况；重大事故应急救援预案等。“文明施工”重点评价现场围挡、封闭管理、生活设施、施工场地、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志及标牌、现场防火等。

3、各分项检查评分表均采用JGJ59—99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59—99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。

4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项

目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。

5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。

6、此表一式四份，施工单位、施工单位项目部、监理单位、洛阳市建设工程安全监督站或各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构各一份。

编号：

二O 年度

洛阳市建设工程项目安全生产综合评

价表

工程名称：

建设单位：

监理单位：

施工单位：

安监部门：

填表时间：

填表时间: 年月日

洛阳市建设委员会监制

填表说明

1、此表在建设工程竣工验收交付使用前，由施工企业填写，建设和监理单位签署意见，同历次安全评价和项目安全生产工作有关资料，报项目监理单位审查评定，市区报洛阳市建设工程安全监督站，各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构。

2、“安全施工基本状况”主要填写工程施工过程中安全事故和处理结案简况以及安全管理、安全投入、安全检查、实际效果等基本情况，可另加附页。“其它简要情况及评价意见”主要指日常监督检查情况，由洛阳市建设工程安全监督站或各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构填写。

3、评价以项目施工过程中各阶段安全评价意见、安全事故记录和日常安全监督情况综合评定。

4、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。

5、此表一式五份，评定等级后由施工单位、施工单位项目部、建设单位、监理单位、洛阳市建设工程安全监督站或各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构各一份。

洛阳市安全文明工地

审

核

意

见

表

工程名称：

申请单位：

申请时间：

洛阳市建设委员会监制

填表说明

1、本表由工程项目总承包单位（主要承建单位）填写，连同有关申报资料报工程项目所在地县（市）、吉利区建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查，并签署意见统一上报。

2、工程项目和单位名称均应填写全称，专业类别按资质标准填写。

3、市建设工程安全监督站审查意见主要填写对申报资料审查和日常监督检查情况。

4、本表一式三份，其中一份与申报资料装订，两份单列。

建筑施工安全检查评分汇总表

企业名称：河南省第三建筑工程公司经济类型：国有资质等级：甲级

安全管理检查评分表

文明施工检查评分表

基坑支护安全检查评分表

“三宝”、“四口”防护检查评分表

外用电梯（人货两用电梯）检查评分表

模板工程安全检查评分表

编号：

二 O O 年度

洛阳市建设工程项目安全生产评价表

（结构施工阶段）

工程名称：

安全报监编号：

施工单位：

填报日期：

洛阳市建设委员会监制

填表说明

1、此表在建设工程结构、装饰施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报洛阳市建设工程安全监督站或县（市）、吉利区建设工程安全监督机构审查备案。

2、各分项检查评分表均采用JGJ59-99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59- 99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。