压疮、跌倒评估表解析

重度营养摄 可能营养摄 营养摄入适 入不足 入不足 当
6.摩擦力和 剪切力 总分
已成为问题 有潜在问题 无明显问题
1
10
压疮风险因素量化评估表-范围
新表 旧表
总分
23
23
低危
15-18
15-18
中危
13-14
13-14
高危 极高危
10-12 小于等于9
10-12 小于等于9
强迫体位患者自动列入 高风险患者 （急性腹膜炎、脊柱疾 病、一侧胸膜炎和大量 胸腔积液的患者、心肺 功能不全、先天性心脏 病、心绞痛、胆石症、 胆道蛔虫症、肠绞痛、 破伤风、脑炎及小儿脑 膜炎、急性胃肠炎、肠 痉挛等）
每周
病情发生变化
随时
跌倒危险因素评估表-护理措施
新
保持病区地面清洁干燥，告 知卫生间防滑措施（淋浴时 有人陪伴），鼓励使用卫生 间扶手 提供足够的照明，及时清除 病房、床旁、通道及卫生间 障碍
旧
提供足够的灯光，清除病房、 床旁及通道障碍
保持病区地面清洁干燥，告 知卫生间防滑措施 将日常物品放于患者易取处 教会患者使用床头灯及呼叫 器，并置于可触及处
高危及中危
低危
2周
1周
中危
低危
2周
1周
择期手术前一日、手术当天、术后第一天、危重病人及病情变化随时评估
跌倒危险因素评估表
新
近 3 个月有无跌倒 多于一个疾病诊断 无：0 有：25 无：0 有：15 否：0 拐杖、手杖、 助行器：15 依扶家俱行走：30 静脉输液 否：0 是：20 正常、卧床、不能移 动：0 虚弱无力：10 功能障碍：20 接受药物治疗
活动能力 躯体活动的能力
1 完全卧床：限制在床上 2 局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受 自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。 3 偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很 短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。 4 经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少 每2小时行走1次。
自主行为能力：0
无控制能力：15
跌倒危险因素评估表-范围
新表 旧表
总分
无风险
45
0-24 基础护理 跌倒标准预防 性干预 0-25 一般措施 标准防止跌倒 措施
低风险
25-44
25-45
高风险
45 或以上
跌倒高风险预 防性干预
>45
高危险防止跌 倒措施
步态不稳、肢体无力、重度贫血、视物不清、意识障碍、头 晕、眩晕、精神状态差自动列入高风险患者
压疮、跌倒评估表解析
压疮风险因素量化评估表
评估计分标准 评分内容 评分
1分
1.感 2.潮 知 湿 完全受限 持久潮湿 完全卧床 完全受限
2分
极度受限 非常潮湿 局限于椅 严重受限
3分
轻度受限 偶尔潮湿 偶尔步行 轻度受限
4分
没有改变 很少潮湿 经常步行 不受限
3.活动能力 4.移动能力
5.营
养
重度营养摄 可能营养摄 营养摄入适 入不足 入不足 当
6.摩擦力和剪切力
• 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有 反应，只能呻呤表示，翻身移位需要陪护帮助，每日卧床， 不能行走，有肺部感染，鼻饲流食，大便失禁，留置导尿， 每日更换尿垫数次。 存在问题：需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床 单表面没有完全托起会发生摩擦力；病人坐床上或椅子时 经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生 持续存在的摩擦力。 潜在问题：很费力地移动病人会增加摩擦；在移动病人期 间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单，椅子，约 束带或其他装置所产生的阻力；在床上或椅子上大部分时 间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动。
非常潮湿：皮肤频繁受潮，每日需更换尿垫数次
偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一 次。
罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。
3.活动能力
• 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有 反应，只能呻呤表示，翻身移位需要陪护帮助，每日卧床， 不能行走，有肺部感染，鼻饲流食，大便失禁，留置导尿， 每日更换尿垫数次。 卧床：被限制在床上。 坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自 身的体重和／或 必须借助椅子或轮椅活动。 偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施 或独立行走。大部分时间在床上或椅子上。
跌倒危险因素评估表-评估时机
新 旧 新入院患者 2h 当日
高风险
无风险、低风险
每日白班
每周
①病情变化，如手术前后、疼痛、意 识、活动、自我照护能力等改变时。 ②使用影响意识、活动、易导致跌倒 的药物，如抗胆碱药、抗高血压药、 镇静催眠药、抗癫痫药、缓泻药、利 尿脱水药、降糖药、抗过敏反应药、 阿片类止痛药、抗抑郁药、抗精神病 药物、眼药水时。③转病区后。④发 生跌倒事件后。⑤特殊检查治疗后。 ⑥自动列为高风险患者/患儿解除后。
压疮风险因素ຫໍສະໝຸດ Baidu化评估表-护理措施
新表 1、警示标识 旧表 1、翻身
2、皮肤护理 3、体位安置与变换 4、支撑面 5、营养支持
6、气垫床 7、其他
2、减压措施 3、皮肤清洁 4、增加营养 5、气垫床
6、其他
压疮风险因素量化评估表-评估时机
新表 病人入院2小时内进行评估 极高危 48h 极高危及高危 48 旧表
旧
近 3 个月有无跌倒 多于一个疾病诊断 无：0 有：25 无：0 有：25 否：0 拐杖、手杖、 助行器：15 轮椅、平车：20 否：0 是：20 正常、卧床、不能移 动：0 虚弱：10 严重虚弱：25
使用行走辅助用具
步行需要帮助
步态
步态/移动
量力而行：0
认知状态 高估自己能力，忘记 自己周限制：15 精神状态
教会患者/家属使用床头灯 及呼叫器，放于可及处
低风险跌倒标准 预防性干预措施
病床高度合适，将日常物品 放于患者易取处 患者活动时有人陪伴，指导 患者渐进坐起、渐进下床的 方法 穿舒适的鞋及衣裤，为患者 提供步态技巧指导 应用平车、轮椅时使用护栏 及安全带
标准措施
专人陪住，患者活动时有人 陪伴，指导患者渐进坐起、 渐进下床的方法 穿舒适的鞋及衣裤 应用平车、轮椅时使用护栏 及安全带
评估计分标准 评分内容 1分 1.感 2.潮 知 湿 完全受限 持久潮湿 完全卧床 完全受限 2分 极度受限 非常潮湿 局限于椅 严重受限 3分 轻度受限 偶尔潮湿 偶尔步行 轻度受限 4分 没有改变 很少潮湿 经常步行 不受限 营养摄入 良好 2 2 1 1 3 评分
3.活动能力 4.移动能力 5.营 养
大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻呤，烦躁不安表 示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面 积。 轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达 不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。
无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。
2.潮湿程度
• 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有 反应，只能呻呤表示，翻身移位需要陪护帮助，每日卧床， 不能行走，有肺部感染，鼻饲流食，大便失禁，留置导尿， 每日更换尿垫数次。 持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分 泌物，尿液等浸湿
锁定病床、轮椅、担架床和 坐便椅
向患者和家属提供跌倒预防 宣教，评估并记录患者和家 属对宣教的接受情况
向患者和家属提供跌倒/坠 床预防宣教
跌倒危险因素评估表-护理措施
新
执行基础护理及跌倒标准预 防性干预措施
旧
在床头卡上作明显标识
在床头、腕带上做明显标记 尽量将患者安置距离护士站 较近病房，加强对患者夜间 巡视 通知医生患者的高危情况并 进行有针对性的治疗 将两侧床栏全部抬起，在患 者下床活动需要协助时要呼 叫求助 如患者神志障碍，必要时限 制患者活动，适当约束，家 属参与照护
已成为问题 有潜在问题 无明显问题
营养摄入 良好
6.摩擦力和 剪切力
感知 机体对压力所引起的不适感的反应能力
1 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握） 或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2 极其受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的 方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不 适感感觉障碍。 3 极其受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言 表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部 位对疼痛或不适感感觉障碍。 4 没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感 觉缺失。
非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经 常改变或独立地改变体位。
轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常 移动且独立进行。 不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。
5.营养摄取能力
• 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有 反应，只能呻呤表示，翻身移位需要陪护帮助，每日卧床， 不能行走，有肺部感染，鼻饲流食，大便失禁，留置导尿， 每日更换尿垫数次。 非常差：从未吃过完整的一餐;罕见每餐所吃食物＞1/3所 供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少 或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食和或一直喝清流 质或静脉输液＞5天。 可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋 白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或 接受较少量的流质饮食或鼻饲饮食。 充足：大多数时间所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋
摩擦和剪切力
1 存在问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全 抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要 大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致 摩擦。 2 有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动 过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或 其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会 滑落下来。 3 无明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的 肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保 持良好的位置。
移动能力改变 控制躯体位置的能力
1 完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻 微的移动。 2 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完 成经常的或显著的躯体位置变动。 3 轻度受限：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。 4 不受限：独立完成,经常性的自行体位改变。
营养 平常的食物摄入模式
经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步 行至少每2小时一次。
4.移动能力
• 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有 反应，只能呻呤表示，翻身移位需要陪护帮助，每日卧床， 不能行走，有肺部感染，鼻饲流食，大便失禁，留置导尿， 每日更换尿垫数次。 完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身 体或四肢的位置。
潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度
1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态， 每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。 2 非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班 至少换一次。 3 偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。 4 很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。
1 重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所 给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者 乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食 和/或静脉输入大于5天。 2 可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给 食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔 能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者 是管饲。 3 营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份 蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会 吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。 4 营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食 物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。 不需要其它补充食物。
案例
• 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有 反应，只能呻呤表示，翻身移位需要陪护帮助，每日卧床， 不能行走，有肺部感染，鼻饲流食，大便失禁，留置导尿， 每日更换尿垫数次。
1.感知能力
• 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有 反应，只能呻呤表示，翻身移位需要陪护帮助，每日卧床， 不能行走，有肺部感染，鼻饲流食，大便失禁，留置导尿， 每日更换尿垫数次。 完全受限：由于意识水平下降体表大部分痛觉能力受限所 致对疼痛刺激无反应。