国外管理式医疗保险模式的启示
美国医疗保险模式对我国医疗保险制度的启示
金融 │ Finance 2013.01-02 Shanghai Economy 36学术│Academic 2013.01-02 Shanghai Economy美国是世界上社会保障制度比较成熟的发达国家，其医疗、养老、失业、生育以及老年残障保险等方面均走在世界前列。
关于医疗保险的形成与发展，应追溯到20世纪20年代。
当时，美国受经济发展水平、政治制度和历史文化传统因素的影响，形成了以商业医疗保险为主体、公共医疗保险计划为补充的医疗保障体系，在这种制度背景下，它不但促进了美国社会保障事业的快速发展，也推动了整体国民素质的提升。
然而，目前，中国的医疗保障制度正处于探索阶段，如何创建多种类型的医疗保险形式，加强医疗机构的运营管理，提高我国国民健康素质是当前国家需要研究的重要课题之一。
美国模式美国是世界上推行医疗保险市场化最具代表性的国家，形成了以私营医疗保险为主体，社会医疗保险和管理式医疗组织为补充的多层次医疗保障体系。
社会医疗保险由联邦政府、州以及地方政府举办的,依据一定的法律法规，主要针对弱势人群(老人、残疾人、孤寡儿童、遗孀、穷人等)提供强制性的医疗保险计划。
私营医疗保险在美国医疗保险中承担着重要角色，是参保人数占总人数比例最多的一类险种。
美国近一半医疗费用来源于私营医疗保险计划, 而且私营医疗保险公司负责和执行政府绝大多数医疗保险的操作工作。
这些公司主要分为两类，即非营利性健康保险公司和营利性商业保险公司。
其中，非营利性健康保险公司是以蓝盾和蓝十字为典型代表。
“双蓝”计划是由医生和其它民间机构自发组织的, 给予投保者门诊和住院服务保险，历史悠久、规模最大。
其覆盖范围遍布全国，并且形成一个松散的网络, 参保人数近1亿人。
关于管理式医疗组织，则是一种由保险人与医疗服务提供者提供医疗服务的一体化医疗保险形式。
其中最有代表性的是健康维持组织(HMO)、点服务计划(POS)、排他性提供者组织（EPO）和优先服务提供者组织(PPO)等。
国外医疗保险制度模式及其对我国的启示
沈阳理工大学毕业设计（论文）题目：国外医疗保险制度模式及其对我国的启示摘要医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，是各项社会保险制度中最复杂的一项，被称为“世界性难题"。
医疗保险制度改革是一项复杂的社会系统工程，关系改革、发展、稳定的大局。
由于涉及多方利益格局的调整，人们对其关注程度远远超过了其他问题。
医疗保障制度总的来说有国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式和储蓄医疗保险模式四种典型模式，这几种模式各有利弊。
我国的医疗保险制度也经历了两个时期——国家医疗保险和社会医疗保险，现已初步建立起社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度和新型农村医疗合作制度。
但是，同养老、失业保险相比，医疗保险制度的改革步履为艰，我国目前现行医疗保险体系尚不能实现全民医保，应当采取有效措施进行改进。
本文分析了当前国内外社会医疗保险制度的历史沿革及发展背景，着眼于我国城镇医疗保险改革的现状，总结了国外医疗保险制度运行的成功经验和教训，根据当前的国情提出了完善我国医疗保险制度的对策建议。
关键词：医疗保险制度，模式，启示，医疗保障AbstractMedical care insurance is an important component of social guarantee system，it is also the complicated item among various insurance systems. So it is called ‘international problem’. The reform of medical care insurance is a complex social systematic project, which is closely related the general situation of reform, development and stability. People are paying much more attention to this problem than to others，because it involves the adjustment of multilateral benefits．Looking at the insurance mode worldwide it general has four typical patterns including national health insurance mode, social health insurance mode, commercial health insurance mode, and savings insurance mode, each has both advantages and disadvantages. After experienced two periods of the national health insurance and social health insurance, the basic medical care insurance system which combines society’s balance and personal account in cities and towns and the new rural cooperative medical system in village in China have just begun. However, it still has a hard and long way to go compared with old-age pension and unemployment insurance.Beginning from the revolution and background of present urban medical care insurance system of both domestic and abroad, the thesis analyses the present situation of medical care insurance reform, and generalizes a series of successful experience and failure lessons of medical care insurance system from abroad. According to our national situation, the thesis propose a policy to perfect the urban medical care insurance system．Keywords: system of medical care insurance, mode, enlightenment, medical security目录摘要 (I)Abstract.......................................................... I II 引言 (1)1 医疗保险制度概述 (2)1.1 医疗保险制度的概念及内容 (2)1.1.1医疗保险制度的概念 (2)1.1.2医疗保险制度的基本内容 (2)1.2 医疗保险制度的理论综述 (2)2 国外医疗保险制度模式及经验介绍 (4)2.1 国外医疗保险模式特点 (4)2.2.1以英国为代表的国家医疗保险模式 (4)2.2.2以德国为代表的社会医疗保险模式 (4)2.2.3以美国为代表的商业医疗保险模式 (5)2.2.4以新加坡为代表的储蓄医疗保险模式 (5)2.2 国外医疗保险制度模式的主要问题及改革方向 (6)2.2.1国外医疗保险的主要问题................. 错误!未定义书签。
国外医疗保险制度模式及其对我国的启示
国外医疗保险制度模式及其对我国的启⽰沈阳理⼯⼤学毕业设计（论⽂）题⽬：国外医疗保险制度模式及其对我国的启⽰摘要医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，是各项社会保险制度中最复杂的⼀项，被称为“世界性难题"。
医疗保险制度改⾰是⼀项复杂的社会系统⼯程，关系改⾰、发展、稳定的⼤局。
由于涉及多⽅利益格局的调整，⼈们对其关注程度远远超过了其他问题。
医疗保障制度总的来说有国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式和储蓄医疗保险模式四种典型模式，这⼏种模式各有利弊。
我国的医疗保险制度也经历了两个时期——国家医疗保险和社会医疗保险，现已初步建⽴起社会统筹和个⼈账户相结合的城镇职⼯基本医疗保险制度和新型农村医疗合作制度。
但是，同养⽼、失业保险相⽐，医疗保险制度的改⾰步履为艰，我国⽬前现⾏医疗保险体系尚不能实现全民医保，应当采取有效措施进⾏改进。
本⽂分析了当前国内外社会医疗保险制度的历史沿⾰及发展背景，着眼于我国城镇医疗保险改⾰的现状，总结了国外医疗保险制度运⾏的成功经验和教训，根据当前的国情提出了完善我国医疗保险制度的对策建议。
关键词：医疗保险制度，模式，启⽰，医疗保障AbstractMedical care insurance is an important component of social guarantee system，it is also the complicated item among various insurance systems. So it is called ‘international problem’. The reform of medical care insurance is a complex social systematic project, which is closely related the general situation of reform, development and stability. People are paying much more attention to this problem than to others，because it involves the adjustment of multilateral benefits．Looking at the insurance mode worldwide it general has four typical patterns including national health insurance mode, social health insurance mode, commercial health insurance mode, and savings insurance mode, each has both advantages and disadvantages. After experienced two periods of the national health insurance and social health insurance, the basic medical care insurance system which combines society’s balance and personal account in cities and towns and the new rural cooperative medical system in village in China have just begun. However, it still has a hard and long way to go compared with old-age pension and unemployment insurance.Beginning from the revolution and background of present urban medical care insurance system of both domestic and abroad, the thesis analyses the present situation of medical care insurance reform, and generalizes a series of successful experience and failure lessons of medical care insurance system from abroad. According to our national situation, the thesis propose a policy to perfect the urban medical care insurance system．Keywords: system of medical care insurance, mode, enlightenment, medical security⽬录摘要.............................................................. I Abstract........................................................... I I 引⾔ (1)1 医疗保险制度概述 (2)1.1 医疗保险制度的概念及内容 (2)1.1.1医疗保险制度的概念 (2)1.1.2医疗保险制度的基本内容 (2)1.2 医疗保险制度的理论综述 (3)2 国外医疗保险制度模式及经验介绍 (5)2.1 国外医疗保险模式特点 (5)2.2.1以英国为代表的国家医疗保险模式 (5)2.2.2以德国为代表的社会医疗保险模式 (5)2.2.3以美国为代表的商业医疗保险模式 (6)2.2.4以新加坡为代表的储蓄医疗保险模式 (7)2.2 国外医疗保险制度模式的主要问题及改⾰⽅向 (7)2.2.1国外医疗保险的主要问题 (7)2.2.2国外医疗保险的改⾰⽅向 (8)3 我国医疗保险制度现状分析 (10)3.1 我国医疗保险制度的发展及演变 (10)3.1.1城镇职⼯基本医疗保险模式 (10)3.1.2新型农村医疗合作模式 (11)3.2 以辽宁省为例分析我国医疗保险制度存在的问题 (12)3.2.1医疗保险覆盖⾯不全 (12)3.2.2医疗保险费⽤增长过快 (12)3.2.3保险基⾦筹措不公平 (13)3.2.4医药卫⽣配套体制不完善 (14)4 国外医疗保险制度对我国的启⽰ (15)4.1 医疗保险制度要与经济发展⽔平相适应 (15)4.2 完善医疗保障制度的⽴法体系 (15)4.3 完善医疗保险的管理、资⾦筹措制度 (15)4.4 不断扩⼤医疗保障制度的覆盖范围 (16)4.5 调整医疗服务价格，逐步实现医药分业 (16)结论 (18)致谢 (19)参考⽂献 (20)引⾔社会医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分，从建⽴发展⾄今已有100多年的历史，已经成为现代社会不可或缺的⼀种经济社会制度，为维护⼈们的健康起着重要的保障作⽤。
美国管理式医疗保险模式剖析及启示
顾 方 案。其 保 障 了美 国 大 约 通 常会 享受较 少 的医疗 服务 。基 各种措施 改善投保 者 的健康 状 ４ 的人 口。但截 至 １８ ０ ９９年 ， 美 于市场 机 制 风 险 ， 既 往 病 史 者 况 ， 有 减少 其患 病 的几 率 ， 到真 正 起 国仍有 １ 的人即大约 ３０ ４ ７０万 被排斥在 医疗保 险范围之外， 尤 的预 防作用 。 人是无保险者 。这些无保险群体 其 对 于大病 患者更 是如此 。 的 ８ 是 由有工作者及其 家属 （ 】
．
Ｓ Ａ ～Ｇ Ａ ｆ ～Ｓ
ＣＥ
＾
ｒ ２ １ ０ １
５ ７
也只是 在 第 ５ ５位左 右 。美 国医 着 医疗 歧 视 。不 同 收 入 、 同种 合理地 安排 医疗 服务 系统为投 保 不
疗保障体制公平性 的缺失 ， 主要 族 、 同教 育 背 景 甚 至 不 同 性别 者提供 特 定 的 医疗 服 务 ， 利 于 不 有 表 现在 以下 三个 方 面 ： 的群体 之 间存 在着 较大 的 医疗 服 激励 医疗服务 提供 者合理 调配 医
从 ６ 年代 到 ９ ０ ０年代 ， 国的医 有削 弱美 国政府 对 公共 医疗 事业 美 国 ， 仅 存 在 医疗 费 用 过 度 膨 美 不 疗费用上涨速度快得惊人 。１６ 的投 入 ， 国政 府 的 财 政 压 力 不 胀的问题 ， ９０ 美 而且在 医疗保 障体制 年， 美国的医疗费用仅为 ２９亿 堪重 负 。其 次 ， 疗 费 用 的上 涨 方 面还存 在 着 极 大 的不 公 平 性 。 ６ 医 美元 ， 了 １７ 年 ， 到 ９ ０ 此项费用增 使得个体 的生活质量不断下降。 １９ 年，９ 个 国家医疗保 障制 ９ ７ １１
组 成 的 。雇 主大 多不能 为其提供 特点及 优越 性 第 三 ， 险 机构 要 求 投 保 者 保 程序 ， 保 人 只有 在 保 险 公 司指 投 才能享 受优 惠 。并 且鼓励 病人 选 管 理式 医疗 保 险如 同商业保 择高效 率 、 高质量 的服务 提供者 ， 二 、美国 管理 式 医疗保 险的 使用 网络 内的 医 院 、 生 及 服 务 医
古巴英国医疗保险制度对中国的借鉴意义
古巴英国医疗保险制度对中国的借鉴意义【摘要】古巴和英国的医疗保险制度为中国提供了有益的借鉴。
古巴的医疗保险制度注重公平和普惠性，为全民提供基本医疗保障，为中国医疗保险制度改革提供了启示。
英国的医疗保险制度强调公共和私人部门合作，为中国在推动医疗保险制度改革中提供了借鉴意义。
我们可以通过借鉴古巴和英国的经验，推动中国医疗保险制度改革，解决制度差异和文化适应性问题，提升医疗保障水平。
未来，中国医疗保险制度可向着更加公平、普惠和高效的方向发展，为全民提供更好的医疗保障。
深远影响可使中国医疗保险制度更加完善，为民众带来更多实惠，为社会和经济发展注入动力。
【关键词】古巴、英国、医疗保险制度、中国、借鉴意义、启示、改革、差异、文化适应性、跨国借鉴、实际操作策略、影响、建议、展望、总结。
1. 引言1.1 介绍古巴英国医疗保险制度古巴和英国的医疗保险制度在世界范围内都拥有相当高的声誉。
古巴医疗保险制度由政府主导，实行全民覆盖的社会保险制度。
古巴政府通过建立全国统一的医疗保健体系，确保所有公民都能享受到基本医疗保障服务。
在古巴，医疗保险覆盖范围广泛，包括基本的医疗治疗、药品、检查等服务，而且对于一些重大疾病和手术也能提供一定程度的报销。
英国的医疗保险制度则是以国民医疗服务（NHS）为核心，实行国民免费医疗制度。
英国政府通过征收税收来提供免费医疗服务，确保所有公民能够接受到基本的医疗保障。
在英国，虽然医疗系统也存在着一些问题和不足，但整体上来说，它仍然是一个非常健全和高效的医疗保险制度。
古巴和英国的医疗保险制度都为中国提供了许多值得借鉴的经验和启示。
通过学习古巴和英国的成功经验，中国可以不断完善自己的医疗保险制度，从而更好地满足人民对医疗保障的需求。
1.2 介绍中国当前医疗保险制度现状中国当前的医疗保险制度现状较为复杂，主要包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三大体系。
城镇职工基本医疗保险覆盖城镇企业职工和机关、事业单位人员，由个人缴费、单位缴费和政府补贴共同构成，基金主要来源于社会统筹。
美、英疾病管理模式及对我国的启示
Ｄ Ａ） 明确 的定义 。也有文 献将疾病 管理定义为 ： 病 ＭＡ 有 疾
管理是指针对疾病发 生 、 发展 的各个 阶段采取不同措施 ， 提 供不 同服务 ， 就是对 疾病 采取 “ 程 的管理 ” 以便 从 根 也 全 ， 本上控制 医疗保健 的成本 ， 约 有 限的卫 生资源 。疾 病 节 管理相关 项 目旨在加 强病 人 和医生 之间 的沟通 ， 通过 必要 的反馈来 纠正病人 的行 为方 式 （ 缓疾 病的发展并 预防并 延 发症 ） 衡量干预措施 的有效性 。通过适 当的安排 ， ， 疾病管 理 以全面的方式为病 人提 供护 理服 务 ， 而不仅 仅是关 注药 品对于疾病 的治疗。疾病管理 的实质是在不降低对病人 的
略。
４ 结语
中国医药 市场 巨大 ， 来越 多 的 国外 医药企 业将产 品 越
出口到我 国 ， 并且 在 我 国加 大 专 利 申请 和寻求 专 利保护 。 我 国医药企业应 审时度 势 ， 模仿 创新 的同时注 重源头创 在
新， 并做到创新 与专利保护有 机结合 ， 这才是我国医药企 业 生存与发展 的最 终出路 。
１ 管 理式 医疗 和疾病 管理 的 基本概 念
管理式 医疗有别于传 统 的医疗保 险模 式 ， 它将 医疗卫
生服务提供和费用 的运 营管理 融为 一体 ， 一 种新 型 的医 是
疗保健模式 。 自２ ０世 纪 ８ ０年代 在美 国 出现 以后 ， 管理式 医疗 的模式及其一些举措 经过 一些项 目的实践 ， 获得 了一 些 医疗保 险公 司和组 织的肯 定 ， 逐渐在 世界 范 围 内扩 大 并 了影 响 ， 吸引了不 同国家和地 区来 试验和试行 。
德国医疗保险制度的改革及启示
德国是最早建立社会保障制度的国家之一，在世界上第一个建立了医疗保险体系，至今已经拥有比较完善的社会医疗保险模式。
但这套行之有效的保险体制发展到现在也浮现了一些问题，德国为了应对医疗保险面临的危机，进行了一系列的改革，我们可以从中借鉴一些经验和教训，推动我国的社会医疗保险体系向前发展。
德国医疗保险改革对我国的启示德国于1881年颁布了《社会保险法》，1883年通过《疾病社会保险法》，1884 年发布《工伤保险法》， 1889 年颁发《养老、残疾、死亡保险法》， 1911年又通过《联邦健康保险法规》，上述法律加之《孤儿寡妇保险法》，组成著名的《社会保险法典》。
德国是世界上第一个以社会立法实施社会保障制度的国家。
德国是社会保险模式最典型的代表，社会医疗保险的最大特点是采取多渠道方式筹集医疗保障费用。
它通过立法形式强制规定雇主和雇员按一定的比例缴纳保险费，建立社会保险基金，用于雇员及其家属看病就医的一种医疗保险模式。
医疗保险的投保人主要有三大类:义务投保人、自愿投保人以及家庭联保人。
对于义务投保人来说，保险是一种强制义务，人们不考虑其本人以及雇主是否愿意，而且保险参预各方不能通过口头或者书面约定解除该强制义务。
义务投保人主要是工人、职员以及正在接受职业培训的学徒 (如果他们的收入高于养老保险的计费界限的75% ,则被免除保险义务)；领取失业保险金和失业救济金的失业者；农场主、林场主及其一同劳作的家属；艺人及新闻业者；从事工作的残疾人；大学生(条件是未修完第14个专业学期且年龄不超过30岁)；法定养老保险的养老金领取者(条件是其工龄的后半段的90%是投保于法定医疗保险)。
雇主向医疗保险机构报告其接纳新雇员的情况，雇员自受雇之日起自动成为医疗保险的成员。
雇佣合同期满时，雇员的投保身份也随之终止。
自愿保险是相对于义务保险而言的，投保与否取决于投保人的个人意愿，但并非所有的人都有权这样做，自愿投保得满足一定的条件：被免除强制保险义务的人，如果在免除义务之前的5年内至少投保了24个月，或者恰在免除义务之前连续投保了至少12个月；从职业生涯一开始就因收入超过计费上限而被免除保险义务的人。
世界各国医疗保健制度对中国的启示
世界各国医疗保障制度对中国的启示1、完善的社会保障法制法规建设，有效的监督机制我国当前既没有完善的法制规范，也缺乏相应的监督和协调机制，医疗保障制度建设处于“无法可依”的窘境。
发达国家：英国的《国民保险法》、《社会保障法》；瑞典的《国民健康保险法》、《医药保险法》、《医疗保健法》等（作为福利国家的典范，瑞典管理体制的一个重要特点就是依法办事。
瑞典每次改革的推行，均有相应的法案或条例现行，以此作为改革和卫生体制建设的指导和监管依据）。
发展中国家：墨西哥的《墨西哥健康普法》；前南斯拉夫马其顿共和国的《卫生保健法》；泰国的《国民健康保障法案》等。
2、多元化、可持续性的混合型筹资机制，有效的基金管理和资金支付方式从早期的公费医疗制度和劳保医疗制度到城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗，我国医疗保障资金主要来源有：政府公共财政直接投入、社会基本医疗保险基金和居民个人自付。
虽然我国同世界多数国家一样，资金来源于政府、雇主和个人，但是我国个人和家庭筹资责任过大，医疗保障不足，政府应该设置适当比例，既拓展医疗费的集资渠道还可以使医疗费用有稳定来源，既保障国民充分享受医疗卫生服务，又有利于缓解政府的财政压力。
当前中国采用按服务收费，过度检查、开大处方、乱收费等问题严重，行政成本大增，发达国家普遍采用按人头付费这一制度向门诊医疗服务提供者支付费用，大大杜绝了以上问题，发展中国家泰国采用该方法也收到良好效果。
3、致力于构建多层次、覆盖全民的、完善的医疗保障体系世界各国的医疗保障体系都是有一个完善的过程，有从一个区域出发到最终覆盖全民的趋势，我国应该遵循这个渐进的规律。
我国基本医疗保险已经有一定的规模了，但是补充医疗保险，包括公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、商业医疗保险等，对这些补充医疗保险项目在国家医疗保障体系中的地位和作用、它们和基本医疗保险制度的关系等在理论和政策上没有明确的定位，这样不利于有区别的制定政策，不利于形成有序竞争。
欧美等典型国家医疗保险制度的改革与启示 3000字
欧美等典型国家医疗保险制度的借鉴与启示摘要：进入新世纪以来，欧美等发达国家为了提高公民福利待遇和增进社会公平，针对各自国家医疗保险制度所存在的弊端和问题，进行了比较深入的改革，它不但促进了欧美发达国家社会保障事业的快速发展，还推动了整体国民素质的提升。
本文总结回顾了这些国家具体措施和方法，以期能在一定程度上对我国的医疗保险制度改革有所借鉴和启示。
关键词：医疗保险制度；改革；医疗救助；启示当前我国的医疗保险制度改革正处于探索攻坚阶段，如何完善居民医保，如何规范医疗机构的运营管理，如何创建多元化的医疗保险形式和医疗支付方式，提高整体国民素质是当前重点研究的课题之一。
欧美等发达国家的医疗保险改革实践时间较长，效果总体较好，值得我国借鉴。
一．欧洲典型国家社会医疗保险制度简析近年来，欧洲各国普遍出现医疗费用快速上涨的现象，在欧债危机和2008年金融危机的影响尚未完全消退的背景下，无疑会加大政府的财政负担。
因此，德国、法国、西班牙、荷兰、比利时、瑞士等欧洲发达国家对其本国的医疗保险制度进行了一系列的改革，包括采取政府干预、控制成本、限制药品价格、引入竞争机制、提高患者自付比例等具体措施。
在此，笔者简析欧洲典型国家的医疗保险制度，以以德国和英国为实例。
（一）德国的医疗保险制度德国是世界上最早建立社会保障制度的国家，并且始终坚持推行强制性的社会医疗保险模式。
目前，德国的医疗保险主要包括两个部分：私人医疗保险和法定医疗保险。
私人医疗保险的对象是公共服务行业中享受政府医疗补贴的就业者（主要包括军人、政府公务员、司法人员等）以及月税前收入高于法定义务标准的雇员。
法定医疗保险的对象是月收入低于法定义务标准的雇员、失业人员、义务兵、退休人员、无固定收入的雇员及配偶子女、农民及大学生等社会群体。
其医保制度以社会健康保险为主、辅之以商业保险，据统计，德国整个健康保险制度为其99.8 %的人口提供了医疗保障。
德国的医疗保险制度是一种统一制度，分散管理，鼓励竞争的管理体制。
美国医疗保险机构管理模式及其借鉴
［提要］我国医疗保险事业的发展为国民健康做出了贡献。
然而，目前仍然存在诸多问题亟待完善。
其中，过度医疗导致的医疗费用膨胀的问题成为我国医疗事业想要达到“低成本、高效率”运行的阻碍。
在医疗保险实施过程中，如何实现患者、医疗保险机构、医疗服务提供者三者之间的利益均衡，控制医疗费用，作为桥梁和纽带的医疗保险第三方———医疗保险机构，是否能够真正代表被保险人的利益与医疗服务机构进行有效博弈，往往起到决定性作用。
本文以美国管理式医疗保险为视角，通过剖析美国医疗保险机构在医疗保险中发挥作用的方式，试图找出对我国医疗保险机构成为被保险人真正利益代言人的可借鉴之处。
关键词：管理式医疗；医疗保险机构；利益代言人本文为河北省教育厅２０１１年度课题：河北省新农合定点医疗机构服务质量与农民满意度研究（课题编号：ＳＫＺＤ２０１１４０３）中图分类号：Ｆ８４０．３２文献标识码：Ａ原标题：美国医疗保险机构管理模式对我国的借鉴研究收录日期：２０１２年１２月２５日由于医患双方信息不对称，医疗服务过程具有供方主导性，医疗服务方经常以损害患者利益为代价而谋求自身利益。
在我国，作为承保方的保险公司处于第三方位置，其职责主要是在被保险人接受医疗服务后承担支付相应医疗费的责任，在这种对医疗服务提供者约束机制不健全的情况下，医方道德风险较为严重。
而美国管理式医疗保险通过引入商业保险的经营管理机制，医疗保险机构集医疗服务提供者和经费管理者为一体，通过各种措施将医患双方变成利益共同体，改变了医疗费用与医疗服务质量的正相关关系，很好地保护了被保险人的利益。
一、相关概念界定（一）医疗保险。
医疗保险包括商业医疗保险和社会医疗保险。
本文所指的医疗保险为社会医疗保险，指的是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。
（二）管理式医疗保险。
所谓管理式医疗保险，即是一种对医疗服务进行主动调节和控制的系统。
国外医疗保险体系对中国的启示
国外医疗保险体系对中国的启示随着国际化的发展，人们对医疗保险的需求也越来越高。
世界各国都建立了自己的医疗保险体系，不断完善和创新。
不可否认的是，国外医疗保险体系对中国的启示是非常宝贵的。
本文将从国外医疗保险的理念、运行机制、保险覆盖范围等方面，对国外医疗保险体系对中国的启示进行探究。
一、医疗保险理念的借鉴国外医疗保险体系具有长期保障、共同承担等特点。
在保障理念方面，欧洲国家的医疗保险体系强调全民医保，实现了以人为本、医疗为重的目标。
同时，它们还对弱势群体特别是老年人和儿童实行优惠政策。
美国医疗保险体系则更为个性化，在个人和雇主之间建立合作关系，让医疗保险更加灵活。
这种理念的借鉴对于中国来说非常重要。
中国的医疗保险体系还存在着保障面窄、保障程度低、报销难等问题。
因此，借鉴国外医疗保险的理念，将人的生命和健康放在第一位，极有必要。
二、医疗保险运行机制的借鉴1. 建立统一的基金池制度在世界各国医疗保险体系中，基金池的建立是非常重要的机制之一。
基金池制度将个人、雇主和政府三方面的资金汇聚到一个基金池中，通过投资和储备等方式进行资金调度，使医疗保险的支付更具可持续性和广泛性。
这一机制与中国的城乡医疗保险制度不谋而合，可借鉴其经验，使医疗保险的资金调配更加平衡和有效。
2. 建立医疗机构与医保部门的互动机制国外医疗保险体系强化医保部门与医疗机构的互动，通过医疗机构提供优质服务，使医保部门达成合理低价、合理报销等目标。
这与我国医疗保险的“两个平衡”目标相符合。
因此，可以借鉴美国、德国等国家的医疗保险体系，在建立医保部门与医疗机构的良好合作关系方面，学习其成功经验，进一步优化国内医疗保险体系。
3. 强化医保支付方式在医疗保险支付方式方面，国外医疗保险体系实行先报销后付款机制，以模拟社会医疗消费者，强化成本的切实体现。
同时，医保支付方式的优化也能够降低患者就医成本，进一步提高保险的质量。
现今，中国的城乡医疗保险体系仍存在医疗费用审核不严谨，报销速度缓慢等问题。
德国医疗服务和医疗保障与监管模式及其启示
德国医疗服务和医疗保障与监管模式及其启示在全球医疗体系中，德国的医疗服务、医疗保障和监管模式一直备受关注，并被视为典范之一。
深入研究德国的相关模式，对于改善和优化我国的医疗体系具有重要的启示意义。
德国的医疗服务体系呈现出高度的组织化和专业化。
其医疗机构主要包括公立医院、私立医院和非营利性医院。
公立医院通常由政府资助和管理，为民众提供基本的医疗服务；私立医院则以盈利为目的，注重提供高端和特色的医疗服务；非营利性医院则在特定领域发挥着重要作用，如慈善医疗等。
德国的医生培养体系十分严格。
医学生需要经过长时间的理论学习和临床实践，才能获得行医资格。
这确保了医生具备扎实的专业知识和丰富的实践经验。
而且，德国的医疗机构配备了先进的医疗设备和技术，为疾病的诊断和治疗提供了有力的支持。
在医疗服务的提供过程中，德国强调以患者为中心，注重医疗质量和患者满意度。
医生会耐心倾听患者的诉求，为其制定个性化的治疗方案。
德国的医疗保障体系具有全面性和公平性。
其基本医疗保险制度覆盖了绝大多数的居民，包括在职员工、退休人员、失业人员等。
参保人员可以自由选择医疗机构和医生，并且在一定范围内享受免费或低价的医疗服务。
同时，德国还鼓励发展商业健康保险，作为基本医疗保险的补充，满足不同人群的多样化需求。
在资金筹集方面，德国的医疗保险主要通过雇主和雇员共同缴费来实现。
缴费比例根据收入水平确定，高收入者缴费比例相对较高，低收入者缴费比例相对较低。
这种筹资方式在一定程度上体现了公平性和共济性。
此外，政府也会对医疗保险进行一定的补贴，以确保基金的平稳运行。
德国的医疗监管模式十分严格和完善。
政府设立了专门的监管机构，对医疗机构、医务人员和医疗服务质量进行监督和管理。
监管机构会定期对医疗机构进行检查和评估，确保其符合相关的标准和规范。
对于医疗服务中的违规行为，监管机构会依法进行处罚，以保障患者的合法权益。
在药品监管方面，德国也有着严格的制度。
所有药品的研发、生产、销售和使用都受到严格的监管。
国外医疗保险模式的比较及对我国的启示
国外医疗保险模式的比较及对我国的启示1883年，德国颁布了世界上第一部医疗保险法——《企业工人疾病保险法》。
其后，英国、法国、美国、日本等国家先后颁布法律，确立了医疗保险制度。
根据支付模式及基金筹集方式的不同，国外医疗保险制度大体上可分为四种模式：国家医疗保险模式(免费型)、社会医疗保险模式(现收现付型)、储蓄医疗保险模式(个人累积型)以及商业医疗保险为主导的混合型医疗保险模式。
1 国外四种医疗保险模式及代表性国家1.1 国家医疗保险模式国家医疗保险模式是一种以税收形式筹集资金，通过国家财政预算拨款向医疗服务机构或个人提供资金，由他们为国民提供低收费甚至免费医疗服务的医疗保险形式。
在国家医疗保险模式中，政府起主导作用，是该制度的组织者；资金来源稳定，主要通过国家财政预算，个人不予承担或少量承担医疗费用；计划性较强，市场调节几乎不起作用。
在各国的医疗保险制度体系中，以这种模式为基本制度的主要是一些福利国家，例如在英国，国家卫生服务制度(National Health Service，NHS)是其医疗保险制度的主要构成部分。
英国在1911年通过的《全国保险法》中，对健康保险作了法律规定。
现行的医疗保险制度主要由NHS、医疗救助制度和私人医疗保险制度构成。
其中以NHS为主体，它通过两种途径向国民提供医疗服务：一种是由国家直接投资的公立医疗机构或与国家卫生服务有合同关系的营利医疗机构提供；另一种是由以日薪形式受雇于国家卫生服务机构的雇用医生或与之有合同关系的独立医生提供。
据资料表明，英国的医疗费用84.9％来自政府税收，11.5％来自社会保险基金，个人负担仅占2.9％。
1.2社会医疗保险模式社会医疗保险模式是一种雇主和雇员按一定比例缴纳保险费，由依法设立的医疗保险机构作为“第三方支付”组织，代表参保人向提供医疗服务的机构或个人支付医疗费用的医疗保险形式。
社会医疗保险模式具有强制性、互济性和补偿性的特点。
多层次医疗保障制度下商业健康保险发展的国际经验及启示
多层次医疗保障制度下商业健康保险发展的国际经验及启示在咱们这个快节奏的时代，医疗保障成了每个人心头的“火烧眉毛”。
说实话，谁都不想在生病的时候还得为看病的费用捉襟见肘。
于是，多层次医疗保障制度和商业健康保险这两个小伙伴，渐渐在我们的生活中扮演起了“救星”的角色。
听着，就有点像是老天爷派来的“财神爷”，来给咱们解决烦恼。
今天咱们就来聊聊这些国际经验，看看有什么值得我们学习的。
先说说国外的经验。
像美国、德国这些地方，医疗保障可谓是五花八门，琳琅满目，简直就像是自助餐一样。
你想要啥都有，从基本的医疗保险，到专门的商业健康保险，每种选择都能满足不同人的需求。
美国人喜欢那种“你花钱，我就给你看病”的模式，简直像是上了快车道。
反正只要你有钱，什么病都能治。
这种方式的好处是，服务质量高，医生也比较认真，当然价格嘛，有时候也是让人心疼得想哭。
德国人则偏爱全面，医疗保险基本覆盖到家家户户，大家都能享受到基本医疗服务。
这就像是一个大家庭，谁都有份，大家一起分担，不会让某一个人吃尽苦头。
不过，咱们可不能光看热闹，要知道，商保在这些国家的发展可不是一帆风顺。
许多时候，商保和公保之间就像是两位老友，有时吵吵闹闹，有时又相互扶持。
在某些国家，商保主要是为了填补公保的不足，比如说，有些高端治疗或者特别药物，公保可能不报销，这时候商保就出场了。
简单来说，就是“你有我有，我们一起搞定”。
不过在这个过程中，商保的定价和产品设计就显得格外重要，要是设计得不好，老百姓可不买账，毕竟谁也不想花冤枉钱，对吧？再说说英国，他们的国家医疗服务系统（NHS）可谓是全球瞩目的“明星”。
虽然NHS提供了全覆盖的医疗服务，但随着时代的发展，商业健康保险也悄然兴起。
大家发现，有时候想看个专家，预约都得排队等上大半个月。
这时候，商保就变成了“VIP通道”，一掷千金，立马就能见到医生。
真是让人羡慕啊，心里忍不住想，“哎，要是我也能这样就好了”。
商保还推出了很多附加服务，比如健康管理、定期体检，这些都让人觉得花得值，毕竟健康可不是小事，钱再多，也买不来健康。
美国医疗保险模式介绍对我国医疗保险的启示
美国医疗保险模式介绍对我国医疗保险的启示作者：梁静来源：《科教导刊·电子版》2014年第34期摘要美国作为商业医疗保险的典型代表国家，也是世界唯一一个没有实行全民医保的发达国家，虽然在发展中存在着一些弊端，但也有成功的经验，本文通过对美国医疗保险模式现状的分析，分析我国医疗保险事业改革与发展的借鉴意义。
关键词美国医疗保险问题启示中图分类号：F840. 684 文献标识码：A美国医疗保险制度是不同于世界上大多数工业化国家的社会保险型和国家保险型，而是以复杂多样的市场型为主要特征的，即商业医疗保险模式。
曾在2010年奥巴马总统上任期间，签署医疗保险相关改革法案，旨到2014年，让所有美国人拥有医疗保险。
1美国医疗保险模式现状美国是世界上唯一一个没有实行全民医疗保险的发达国家，在美国仍有超过16%人没有任何医疗保险。
美国医疗保险是典型的商业医疗保险模式，主要是由三个部分组成的。
第一部分是社会医疗保险，这部分主要是由美国联邦政府和州、地方政府所举办的，是用来帮助弱势人群（老人、穷人）的强制性的医疗保险计划。
它包括6个方面的内容：（1）老年医疗保险制度（medicare），主要是针对美国65岁以上、并向国家缴税10年以上公民提供的医疗保险服务；（2）医疗救助制度（medicaid）的对象是低收入人群；（3）工伤补偿制度；（4）少数民族免费医疗；（5）军人医疗计划；（6）儿童健康保险计划。
第二部分是私人医疗保险，私人医疗保险在美国医疗保险模式中承担着重要的角色，美国有50%的医疗费用是来自私营医疗保险计划的。
这其中包括非营利性健康保险公司和营利性的商业保险，非营利性的保险公司最具典型代表的是蓝盾和蓝十字保险公司，他们不以盈利为目的，在税收上能够享受一定的优惠，商业保险公司在美国约有1000多家，是以盈利为目的而提供给个人和团体医疗保险的公司。
第三部分是管理式组织，是由保险人和医疗服务提供者联合提供医疗保险的组织形式，是一种预付制模式。
国外医疗保险制度对我国的启示(完成)
国外医疗保险制度对我国的启示丛亮（辽宁医学院，辽宁锦州121002）【摘要】医疗保险制度是现代国家最重要的社会保障制度之一, 事关广大人民群众最根本的利益。
通过对国外医疗保险制度实践先进经验的总结，积极完善我国医疗保险制度、规范各有关行为主体的行为、积极完善法律体系及相关制度建设已成为当务之急。
【关键词】医疗保险；保险模式；经验借鉴；医保合一一、国外医疗保险制度概述医疗保险，也称医疗社会保险，是疾病保险的核心，它是指劳动者非因工患病、负伤、残疾和死亡时为劳动者本人提供医疗服务和收入补偿的一种社会保险制度。
目前发达国家普遍建立了医疗保险制度。
国外企业雇员的疾病保险按组织方式的不同基本上分为三种类型：Ⅰ自愿保险。
即个人自愿向社会保险机构投保，国家不作强制规定，以美国和瑞典为代表；Ⅱ社会保险模式。
国家以法律制度强制就业者参加社会医疗保险，个人以受雇机构或组织为单位，集体参加保险，绝大多数国家实行这一种医疗保险模式；Ⅲ全面保险模式。
国家强制全体社会成员参加社会医疗保险，以英国和欧洲一些福利国家为代表。
根据医疗保险筹资方式，国外医疗保险制度大体可分为：国家预算型、社会医疗保险型、商业医疗保险型及个人储蓄医疗型等。
1．国家预算型政府直接管理医疗保险事业。
政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。
2．社会医疗保险型其医疗保险基金实行社会统筹、互助共济。
保费主要由雇主和雇员共同缴纳，政府酌情补贴，各医疗保险组织由职工和雇主代表组成的委员会实行监管。
目前，世界上有近百个国家采取这种模式。
3．商业医疗保险型该制度完全采用市场机制运转，以盈利为目的，按市场法则经营。
优点是受保人参保自由，灵活多样，可按照自身经济负担能力自由选择，适合参保方的多层次需求。
并能够获得高质量、高效率的医疗服务。
4．个人储蓄型医疗保险根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金，它以个人责任为基础、政府分担部分费用，国家设立中央公积金。
美国医疗保险制度现状_改革及给我们的启示
美国医疗保险制度现状、改革及给我们的启示冯国忠朱亭郦(中国药科大学国际医药商学院南京210009)中图分类号:D922.284文献标识码:A文章编号:1006-1533(2006)07-0304-02美国的医疗制度以其费用高昂、覆盖面小、保障有限、制度复杂、改革艰难而闻名。
正是由于美国医疗保险问题的复杂使得美国对这一领域的研究和探索显得十分全面和深入,许多改革措施是值得我们学习和借鉴的,特别是近10年来探索出的管理式医疗得到了世界各国的关注,成为医疗保险发展的新方向。
1美国医疗保险制度1.1美国医疗保险制度现状美国的医疗制度不同于世界上大多数工业化国家,没有建立统一医疗保险制度,既不是像德国的社会保险型医疗保险,也不像英国的国家保险型医疗保险,而是以复杂多样的自由市场型为其主要特征,商业保险盛行。
美国的医疗保障主要包括两大类:第一类是由政府承办的社会医疗保险,以资助老年、残疾或患有严重肾病的美国公民的医疗照顾制度(M ed i care)和资助贫困家庭的医疗援助制度(M edica i d)为主,但在美国的整个医疗保障体系中,这种社会医疗保险计划并不占重要地位,覆盖人群有限。
第二类就是私营医疗保险,包括非盈利性医疗保险(以蓝盾、蓝十字等组织为代表)与盈利性的商业医疗保险两种,是美国医疗保障制度的重要组成部分,其中开展医疗保险的商业保险公司就有1000多家,目前在美国80%以上的国家公务员和74%的私营企业雇员通过购买商业医疗保险为自己及家人转移疾病风险。
此外,有14%左右人口的无保险者,由于无能力购买保险和支付高额医疗费,除得了重病外,获得量血压、止血等极平常检查与治疗的机会都很少,因延误诊治而留有后遗症、长期住院的不少,死亡率高。
这不仅对个人不利,也成为整个医疗上的公平性问题。
1.2美国医疗保险制度中存在的问题美国医疗制度存在的主要问题是费用上涨和公平性问题。
WHO的1997年部分国家医疗保障制度指标排名显示美国在被统计的191个国家里面人均医疗支出排名第一位,而国民总体健康水平排名却只有第72位,医疗筹资分配公平性排名在第55位左右。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
我国人口老龄化的趋势以及医疗费用的逐年上涨，对个人、家庭和社会造成了巨大的经济压力，激发了社会对健康保险的强烈需求。
有关调查显示，在未来的3年里，49.9的城市居民有购买商业保险的意愿，其中，预期购买医疗保险的比例达76.但是，一方面，保险公司不能提供令消费者满意的险种；另一方面，保险公司又承受着巨大的风险。
欧美国家实行的“管理式医疗保险模式”，对于我国建立新型商业医疗保险体系具有非常有价值的借鉴意义。
管理式医疗保险模式
能降低医疗费用
近年来，国外管理式医疗保险模式取得了举世瞩目的成就，但无论是HMO（健康维护组织）、PPO（优先选择提供者组织），还是这些年能够在国外迅速发展的原因都是由于降低了医院就诊人次和医疗总支出。
有数据显示，与传统的保险公司单纯依据服务多少而后收费的方式相比，要少支出15-40的医疗费用。
管理式医疗保险模式为何能降低医疗费用？这是因为拥有这种模式的维护组织在服务中融合了保险和医疗提供这两个功能，保险和医疗提供这两项功能的整合，极大地改变了对医疗提供者的激励。
对比而言，传统的保险合约下，作为承保商的保险公司处于第三方位置，只是在病人自己寻求并得到医疗服务后，承担相应医疗费的责任 这势必导致医疗费用的不可控。
而管理式医疗保险模式隐含的内在逻辑是显而易见的。
当医疗提供者即医生同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个病人全部的医疗保健时，他就接受和承担了相当大的一部分经济风险。
通过承担以固定预付金提供并满足病人医疗服务这样一种风险，健康维护组织有一种很强的激励机制来实现其战略目标，即降低过度的医疗消耗及将其他低效率最小化，于是在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。
因此，国外医疗保险模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。
对我国健康医疗保险模式的启示
医疗机构的积极配合是保险公司控制风险的关键因素 那如何在我国促进保险公司和医疗服务提供者之间形成有效的合作机制。
留德医学博士韩小红认为，首先，健康保险需要得到国家立法、税收等方面的支持。
国家政策应当明确商业健康医疗保险的法律地位，税收政策，划清社保和商保的界限。
比如：在德国的法律就规定补充医疗保险必须由商业保险公司提供，社会医疗保险组织不得提供补充医疗保险，因此，尽管德国社会医疗保险覆盖人群达全国人口的90，但商业医疗保险仍十分发达。
因此国家政策的扶持是发展的前提。
其次，可通过健康管理组织嫁接医疗服务和健康保险。
她解释说，健康管理是一个对个人的健康危险因素进行全面管理的过程。
这几年，健康管理在我国发展很快，高收入群体开始逐步认同和接受。
据了解，健康管理由3部分组成：首先是收集个人的健康信息，包括目前的身体状况、生活方式和习惯、疾病家族史以及进行体格检查等。
然后，根据所收集的健康信息进行健康
评价，又称为疾病预测。
最后，是健康改善过程，即医生在健康评估的基础上对个人进行有针对性的指导，改善健康状况。
通过实施健康管理，保险公司可以将被动的事后理赔转变为全过程的健康管理服务。
这样，通过实施对被保险人的健康教育和预防保健等风险控制措施，能够达到有效降低被保险人的发病率，减少医疗费用支出的目的。
健康管理是从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款，从源头上堵住医疗费用。
这是一个完整的健康保障体系，类似于财产保险中保险人实施的风险管理。
她说，我们可以借鉴国外的成功经验结合我国的实际情况，将这一体系融会贯通到医疗保险服务的各个环节中。
第三，保险公司可参股医疗机构。
通过建立保险公司参股或出资投资医疗机构，将保险公司和医疗机构形成利益共同体，就可以最大程度地避免被保险人被动受制于医院、医院与被保险人合谋的道德风险。
她举例说，因体检结果直接影响到客户要交纳的保险费用，如果客户有影响保单费用升高的身体健康问题，保险业务员或客户本人都会积极寻找关系删去记录，帮助客户降低保费，业务员不愿丢掉任何作单的机会，医院的医生朋友给他们提供了这种机会，最后受损的将是保险公司。
但是如果保险公司参股医疗机构，受到共同利益约束，医院会积极参与控制道德风险的发生。
同时，通过这种方式，医疗机构能够更好地帮助保险公司收集保险数据资料，利于保险公司获得被保险人的完整的健康信息档案，稳定保险客源。
除此之外，还可以实现一些保险公司的附加值服务，如向客户提供健康教育和预防保健等一系列的健康服务。
第四，可采用医疗费用包干模式。
保险公司不用投资设立医疗机构，而是和医院建立相对较浅层次的合作，同样是以利润共享为主导。
具体做法是将投保人交纳给保险公司的保费的一定比例预先支付给医疗机构，然后由医院完全承担被保险人的健康风险，医疗费用超支的部分由医院自己承担，赢余归医院所有，从而达到控制医疗费用的目的。
另外，医院能够提前得到费用支付，则会乐意采纳这种合作方式，比较积极主动地与保险公司建立合作关系。
但费用包干模式的实行需要保险公司进行科学测算应分给医疗机构的保费，以及对医疗服务机构长期合作的选择和合作细节。
韩小红强调，制衡医疗机构、投保人 保险公司的三方利益，及保险公司和医疗服务提供者能否建立起良好的合作关系是健康保险健康发展的重要条件。
随着我国健康保险的发展，健康保险立法的逐渐完善，对健康保险领域诸多问题的进一步研究，并借鉴国际上先进国家的医疗保险制度，我国的医疗保险一定会越走越好。
北京现代商报。