医疗保险相关常识定稿

北京市基本医疗保险相关知识解读

一、北京市基本医疗保险待遇分类

（一）城镇职工基本医疗保险

包括：在职、退休两部分人群。

（二）城镇居民基本医疗保险

包括：城镇老年人、学生儿童、城镇无业居民三部分人群。

（三）新型农村合作医疗：目前参照医疗保险管理，就医费用全额结算。（由卫生局负责经办管理）

二、我中心涉及常用五种住院费别

（一）按北京基本医疗保险管理人员：

注：上述人员在我院发生的住院费用需通过医保系统结算，实行实时报销。患者只承担自已应该负担的费用，报销的费用先由我院垫付，再由医保办定期向医保中心申请，医保中心审核无疑问，再支付给我院。

领卡证明（100%）为正式社保卡还未下发过渡阶段，凭此卡证明该患者享受医保待遇，通过医保系统结算，区别是全额负担。

（二）工伤保险:住院费用需全额现金结算。

（三）公费医疗：住院费用需全额现金结算。

（四）新型农村合作医疗：住院费用全额现金结算

（五）医保全额：

住院费用需全额现金结算。一般用于受伤原因不明确的、肇事逃逸（无对方，交通队出示证明），社保卡黑名单等情况。住院时全额交费，所产生的住院费用由患者自已到医保中心手工报销。

注：医疗保险、工伤、公费医疗待遇人员需签医保自费协议书。医保患者出院三个工作日后到收费处结帐。

三、以下几种情况不予享受医疗保险待遇

1、在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；

2、在非定点零售药店购药的；

3、因交通事故、医疗事故或者其他责任事故（如见义勇为，被抢劫而受伤也包括在内）造成伤害的；

4、因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的；

5、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

6、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；

7、按照国家和本市规定应当由个人自付的。

四、精神病患者因自杀，自残医保住院的要求

精神病患者因自杀，自残收住院治疗时，必须提供由精神病专科医院或综合医院精神病科出具的证明诊断证明书，证明其患有精神疾病可享受医保待遇。

五、医保患者住院起付线及门诊起付线

（一）住院：

1、职工基本医疗保险：在一个医疗保险年度内起付标准第一次为1300元，第二次及以后为650元。年度内累计支付的最高数额为30万元。

2、居民基本医疗保险：在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为17万元，起付标准以上部分由城镇居民基本疗保险基金支付70%。

（1）起付标准：

学生儿童：每次住院起付标准为650元；

城镇老年人、城镇无业居民：住院起付标准为1300元。

（二）门诊

1、职工基本医疗保险：在一个医疗保险年度内在职人员起付标准1800元、退休起付标准1300元。年度内累计支付的最高数额为2万元，起付标准以上部分医保支付70%。

2、居民基本医疗保险：在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额2000元，起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付50%。其起付标准：

（1）学生儿童：每年门诊起付标准为650元；

（2）城镇老年人、城镇无业居民：每年门诊起付标准为1300元。

六、参保患者无需选择，可直接就医的医疗机构

（一）A类定点医疗机构（19家）

1、首都医科大学附属北京同仁医院

2、首都医科大学宣武医院

3、首都医科大学附属北京友谊医院

4、首都医科大学附属北京中医医院

5、首都医科大学附属北京朝阳医院

6、首都医科大学附属北京天坛医院

7、北京大学第一医院

8、中国医学科学院北京协和医院

9、北京大学人民医院

10、北京大学第三医院

11、北京积水潭医院

12、中国中医研究院广安门医院

13、中日友好医院

14、北京大学首钢医院

15、北京市健宫医院

16、北京市房山区良乡医院

17、北京市大兴区人民医院

18、北京市石景山医院。

19、北京世纪坛医院

（二）全市定点的中医医院、专科医院（如：急诊抢救、传染病、精神病、妇产、口腔）。

七、开具北京市医疗保险转诊单注意事项

我中心为急诊抢救医保专科，患者病情稳定后仍需继续住院治疗，需正确填写北京市医疗保险转诊单。

1、转诊类别：中途转院。

2、转入医院名称：患者本人所选的医保定点、19家开放医院及专科医院，（若非患者定点医院，24小时内在下一

家医院办好住院手续，本次转诊有效）

3、转诊期限：一天期限。医师开具“北京市医疗保险转诊单”一式两份，到医保办公室审核盖章（节假日用科室盖章备份单）。

八、医保患者就医应特别注意的部分规定

（一）药品

1、“有自付”的药品需个人负担10%，90%费用按规定纳入报销范围。

2、“无自付”药品，符合限适要求及在说明书范围内用药的直接纳入报销范围。

3、“全自费”药品，需个人完全负担，不纳入报销范围。

4、我中心有适应症要求的医保药品：另见附表一。

（二）诊疗项目报销比例：

（三）以下诊疗项目需个人自费：

人工硬脑膜,疝补片,防褥疮气垫床，镇痛泵,钉皮机,白细胞滤器，高压氧(平车加收), 取暖费、救护车费、陪住费，病历费、皮肤缝合器、诺和笔、诺和针、尿袋、痰液收集器,简易喷雾器,一次性使用无菌口腔护理包,引流袋,一次性换药包,一次性备皮包,尿垫,中单,电极片，脱敏胶布等等。

（若有调整，再与更新）

我院目前检验需自费的项目：血流变。

（四）检查项目中应注意的医保规定：

1、CT检查：头颈检查，包括颈椎以上的所有部位，不可在同一天内检查两个以上部位（包括两个）。全身检查，包括四肢、躯干、不可在同一天内检查两个以上部位（包括两个）。

2、彩色多普勒各系统超声检查：多个系统的检查不可在同一天内同时进行（物价收费规定多个系统同时检查时，最高限价135元）。

分为6个系统：1、腹部常规：肝、胆、胰、脾、双肾2、泌尿系：双肾、输尿管、膀胱、前列腺、精囊3、妇产科：子宫、附件、膀胱及周围组织、胎儿及宫腔4、浅表组织器官：①双眼及附属器②双涎及颈部淋巴结③甲状腺及颈部淋巴结④乳腺及引流区淋巴结⑤四肢软组织⑥阴囊、双侧睾丸、附睾5、腹膜后及腹腔淋巴结6、胃肠道。