Excel表格通用模板：住院病人登记表
(一)患者(医生)基本情况登记表
(一)患者(医生)基本情况登记表
1. 基本信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 职业：[填写职业]
- 联系[填写联系电话]
- 住址：[填写住址]
- 邮箱：[填写邮箱]
2. 就诊信息
- 就诊日期：[填写就诊日期]
- 就诊时间：[填写就诊时间]
- 就诊科室：[填写就诊科室]
- 主治医生：[填写主治医生]
3. 病史
- 现病史：[填写现病史]
- 既往病史：[填写既往病史]
- 家族病史：[填写家族病史]
4. 症状
- 主要症状：[填写主要症状] - 次要症状：[填写次要症状] - 疼痛评分：[填写疼痛评分]
5. 体格检查
- 体重：[填写体重]
- 身高：[填写身高]
- 血压：[填写血压]
- 心率：[填写心率]
- 呼吸频率：[填写呼吸频率]
6. 辅助检查
- 化验结果：[填写化验结果] - 检查结果：[填写检查结果]
7. 诊断与治疗
- 临床诊断：[填写临床诊断]
- 治疗方案：[填写治疗方案]
8. 处方药品
- 药品名称：[填写药品名称]
- 用法用量：[填写用法用量]
9. 随访计划
- 随访日期：[填写随访日期]
- 随访内容：[填写随访内容]
以上为患者(医生)基本情况登记表的内容，谢谢！。
医院表格模板
xxxx 医院手术同意书住院号：患者姓名性别年龄科别：床号：术前诊断：手术名称：术中和术后可能浮现的并发症、手术风险：医师签字：患者/家属意见：患者及家属对手术已有了全面了解，允许做手术。
患者签字：家属签字：家属与患者关系：签字日期：年月日姓名：性别：年龄：民族：出生地：职业：婚姻状况：主诉：现病史：xxxx 医院(疼痛 1 )入院记录入院日期：病史采集日期：病史叙述人：可靠性：家庭地址、电话：家属姓名、电话：单位名称、电话：住院号：住院号：姓名：既往史：高血压史手术史外伤史毒物接触史(有、无)放疗史化疗史生物治疗史xxxx 医院(疼痛 2 )平时血压 mmHg 最高血压 mmHg 药物过敏史(有、无)过敏药物近期有无服用阿期匹林等药物(有、无)剂量其它传染病史(包括接触史)：个人生活史：出生地月经生育史其它家庭史：肿瘤病史传染病史其它迁移情况烟酒嗜好体格检查普通情况：体温脉博呼吸血压发育营养神志面容体位皮肤粘膜：颜色水肿脱水弹性瘢痕皮诊溃疡结节出血点及淤斑浅表淋巴结：部位大小数量活动压痛xxxx 医院姓名：头部五官：头颅大小眼：眼睑角膜耳：耳廓鼻：鼻翼(疼痛 3 )肿块结膜瞳孔大小乳突压痛鼻中隔住院号：住院号：毛发巩膜对光反射分泌物分泌物鼻窦口腔：气味唇牙齿牙龈舌口腔粘膜咽扁桃体颈部：颈项运动反抗气管位置甲状腺颈静脉压痛其他胸部：胸廓肋间隙静脉曲张乳房压痛肺：呼吸运动肺部叩诊语颤肝浊音界胸膜磨擦音呼吸音罗音心：心前区隆起心尖搏动点心界心率心律心音杂音(及附加音) 其他腹部：外形压痛肝脏肿块肠鸣音腹式呼吸胃肠蠕动波反跳痛脾脏胆囊血管杂音挪移性浊音肌紧张肾脏其他肛门繁殖器：脊柱四肢：畸形其他神经系统：腱反射其他叩击痛活动病理反射外耳道压痛眼球姓名：xxxx 医院(疼痛 4 ) 神经系统检查意识状态：清醒、嗜睡、昏睡、浅度昏迷、中度昏迷、深度昏迷精神状态：情感反应(正常、焦虑、淡漠、多变)，记忆力(正常、减退、丧失)，幻觉(有、无)，妄想(有、无)抑郁症(无、持续存在、有自杀倾向)颅神经：嗅觉左(正常、迟钝、消失)，右(正常、迟钝、消失)视力：左右视野：左右眼球活动眼睑下垂(左、右) 眼球突出(左、右) 瞳孔大小：左右直接对光反射(左右 ) 间接对光反射(左右 )复视眼底角膜反射(左、右、正常、减退、消失) 角膜溃疡(左、右、有、无)张口偏斜(不偏、偏左、偏右) 咀嚼肌(左、右、正常、萎缩、无力)眼球外展(左、右、正常、麻痹) 面纹(对称、左、右变浅)口角(对称、左、右、低)面肌萎缩面肌痉挛听力(左、右、正常、减退、消失) 吞咽活动(正常、艰难、不能)饮水呛咳(有、无)耸户痛性抽搐眼球震颤(有、无)悬雍垂咽反射(左、右、正常、减退、消失)伸舌方向(正中、偏左、偏右)运动系统：肌力左上肢级左下肢级右上肢级右下肢级肌张力左上肢左下肢右上肢右下肢肌萎缩(部位和程度) 不自主运动共济运动：指为试验轮替试验跟膝胫试验 Romberg’s 征感觉系统：自发性疼痛部位：感觉障碍部位：xxxx 医 院姓 名：(疼痛 5 )住院号： 住院号：反射系统： (0 消失， +减退， ++正常， +++亢进)生理反射：腹 壁 反 射 左侧 上( )中( )下( )右侧 上( )中( )下( )提 睾 反 射 左( )右( ) 肛门反射 左( )右( 肱二头肌反射 左( )右( ) 膝腱反射 左( )右( 肱三头肌反射 左( )右( ) 跟腱反射 左( )右( 髌 阵 挛 左( )右( ) 踝 阵 挛 左( )右(病理反射： Hoffman 征 左( )右( ) Rossolim 征 左( )右( )Chddock 征 左( )右( ) Babinski 征 左( )右( )植物神经功能：多汗(有、无)睡眠紊乱(有、无)，便秘(有、无)。
外伤病人入院登记表
外伤病人入院登记表
外伤费用报销承诺书
患者姓名：社保编码：联系电话：
外伤发生的时间、地点、原因：
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切责任和后果。
承诺人（病人）签名（捺印）：
所在地有关部门盖章：
申请书
本人因外伤住院治疗，现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、确认身份；
二、外伤发生经过；
三、诊疗费用的真实性及合理性；
调查以上事项时，可对本人病历及相关资料进行查阅、摘抄、复制、如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿积极配合。
特此申请！
申请人（患者）：
身份证号：
年月日。
住院病人登记表
住院病人登记表1. 介绍住院病人登记表是医院在接收病人入院时使用的一种表格。
它包含了病人个人信息、病历记录、医生诊断等内容。
住院病人登记表对于医院管理病人信息、统计数据和提供基本病情了解都有重要作用。
本文档将介绍住院病人登记表的结构和常见的信息字段。
2. 住院病人登记表结构住院病人登记表通常包含以下几个主要部分：2.1 病人基本信息病人基本信息部分记录了病人的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息对于医院进行病人管理和沟通十分重要。
示例：字段描述姓名病人姓名性别病人性别年龄病人年龄身份证号病人身份证号码联系方式病人联系电话2.2 病历记录病历记录部分包含了病人的病情描述、过敏史、既往病史等。
这些信息有助于医生对病人进行诊断和制定治疗方案。
示例：字段描述主诉病人主要症状病史病人既往病史过敏史病人过敏情况体格检查病人体格检查结果2.3 医生诊断医生诊断部分是由主治医生填写的，记录了医生对病人的初步诊断和治疗方案。
示例：字段描述初步诊断医生对病人的初步诊断治疗方案医生制定的治疗方案处方药物医生开具的处方药物备注附加说明或特殊注意事项3. 住院病人登记表的使用住院病人登记表在病人入院时由医院工作人员进行填写。
工作人员将根据病人提供的信息，填写相应的字段，并确保准确无误。
医院可以将这些表格存档，用于日后的病历管理和数据统计。
在使用住院病人登记表时，医院工作人员需要严格遵守相关法律法规，保护病人的个人信息和隐私。
4. 总结住院病人登记表是医院接收病人入院时使用的一种重要表格。
它包含了病人的个人信息、病历记录和医生诊断等内容。
这些信息对于医院管理病人、提供基本病情了解和制定治疗方案等都有重要作用。
医院工作人员在使用住院病人登记表时，需要确保填写准确无误，并严格保护病人的个人信息和隐私。
通过合理使用住院病人登记表，医院可以更好地管理病人信息，提高医疗质量和效率。
住院病人皮肤状况记录表
2、病情限制：□骨折 □医嘱要求不得翻动 3、病人其他情况：患者因以上原因，可能出现破损或破损面积扩大、加深，请患者及家 属能够理解，希望患者及家属能配合护理人员进行皮肤护理及治疗。 □同意 □不同意 备注：
告知时间:
患者或家属签名:
护士签名:
麦盖提县博爱医院住院病人皮肤状况记录表
姓名: 入院时间 床号: 性别: 入院诊断 年龄: 族别: 记录时间 住院号:
入院时皮肤状况(压疮、高危、外伤性后皮损、陈旧性压疮)
值班护士 住院期间皮肤状况及告知： 1、病人自身状况：□营养差
患者家属
护士长
□恶病质
□浮肿(中பைடு நூலகம்重度)
□糖尿病
□低蛋白血症
□拒绝翻身
住院病人登记本.xls.3FCFA0D1B421BB725BFC080E4B7A4371.20120522171139
宋珍发 陆维勃 宋云来 董干媛 王基彬 朱恩谱 赵建兰 梅章福 夏守漠 金勤莉 宋珍发 彭先芳 王善堂 罗世瑛 余大礼 张耀祥 陆维勃 梅章福 夏守漠 罗世瑛
男 男 男 女 男 男 女 男 男 女 男 女 男 女 女 男 男 男 男 女
72 63 76 69 69 70 58 69 68 63 72 60 65 63 60 73 63 69 68 63
32 35
黄软
检阴
4.65 黄清 阴 检阴 4.8
12.5 8.7
141 149
187 278
80 70
20 30
黄软 黄软
检阴 检阴
4.35
6.9
139
178
64
36
黄软
检阴
2010.3.20 2010.3.20 2010.3.20 2010.3.20 2010.3.21 2010.3.21 2010.3.21 2010.3.21 2010.3.21 2010.3.22 2010.3.22 2010.3.23 2010.3.23 2010.3.23 2010.3.23 2010.3.23 2010.3.24 2010.3.24 2010.3.24 2010.3.24
10057 10059 10058 10060 10061 10062 10063 10061 10060 10062 10058 10064 10065 10063 10066 10064 10060 10058 10061 10062
黄清 黄清 黄混
阴 阴 十 检阴 WBC十十
检阴 5.08 4.82 4.89 4.7 7.4 5.1 5 6.5 6.9 11.8 147 140 140 130 138 130 160 137 162 181 127 124 60 65 64 67 66 80 40 35 36 33 34 20 黄软 黄软 黄软 黄软 黄软 黄软 检阴 检阴 检阴 检阴 检阴 检阴
外伤病人入院登记表
外伤病人入院登记表
患者姓名：性别：年龄：社保编码：
工作单位：联系电话：
家庭住址：入院时间：
诊断：住院号（医生填写）：外伤发生经过（时间、地点、原因、诊治过程）：
陈述人：与患者的关系：填表人：
患者签名（捺印）：
外伤费用报销承诺书
患者姓名：社保编码：联系电话：
外伤发生的时间、地点、原因：
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切责任和后果。
承诺人（病人）签名（捺印）：
所在地有关部门盖章：
申请书
本人因外伤住院治疗，现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、确认身份；
二、外伤发生经过；
三、诊疗费用的真实性及合理性；
调查以上事项时，可对本人病历及相关资料进行查阅、摘抄、复制、如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿积极配合。
特此申请！
申请人（患者）：
身份证号：
年月日
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