压疮评估、处理 ppt课件

不明确分期的患者照片
局部 评估
评估 内容
全身 评估
压疮危险因素评 估量表
评估内容
局部评估：

部位 大小、深度、潜行 分期 感染
渗出物:颜色、性状、量
局部症状：疼痛、发热、 肿胀
潜在性疾病 年龄
全身评估
营养状况
源自文库
心理状态
患病手术史
生活习惯.
什么是 Braden Scale？
全层组织缺失 可见皮下脂肪暴露 但骨头、肌腱、肌肉未暴露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同

鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮 可能是表浅溃疡
相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深 的溃疡 但骨头或肌腱不可触及或无外露

吸收伤口渗出液 为伤口愈合提供一个湿润的环境，加速伤口愈合 具有良好的通透性，允许气体交换 阻隔外界环境颗粒性异物，包括细菌等微生物，并能保持 伤口恒温 更换时无残留 不会造成再次性机械性损伤 容易使用、舒适，且适应身体各个部位 经济

压疮伤口处理步骤
1
伤口评估 全身性／局部性
压疮评估、处理
名称的演变
1950年褥疮
9.3kpa压力下持续受压2h以上 压疮或压力性溃疡 组织永久性损伤
2007NPUAP压疮的新定义 National Pressure ulcer Advisory Panel

由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组 织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的 组织破坏和坏死 。

1.改善局部供血供氧。 2.减少摩擦，减轻局部压 力。 3.吸收皮肤分泌物，保持 皮肤的PH值。 4.维持适宜温度


Ⅱ期压疮的敷料选用

1.减少摩擦，减轻局部压力 2.促进上皮爬行 3.保护新生上皮组织
Ⅲ期压疮的敷料选用

1.减少摩擦，减轻局部压 力 2.清除腐肉 3.减少死腔 4.促进肉芽组织生长 5.预防和控制感染
4
辅助治疗 原发病处理
2
3 确定伤口需求
选择合适产品
5
跟踪教育
可疑的深部组织损伤

谨慎处理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家属的同意。 明确可能存在的深部损害。
1.严禁强烈和快速的清创。 2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自 溶性清创。 3.密切观察伤口变化。
Ⅰ期压疮的敷料选用
Braden Scale评分简表
分数6-23分，越低越危险 轻度危险：15-18分
中度危险：13-14分
高度危险：10-12分 极度危险：9分以下
传统的伤口处理方式

消毒清洁，自然愈合
伤口变干，伤口愈合时间长
传统的伤口处理方式
现代伤口愈合理论
适度湿 润的环 境
﹢
密闭的 环境
湿性愈合的优点

部分皮层缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色伤口床 无腐肉 也可能表现为完整的或破裂的血清性水疱。 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、 浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤

Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片

与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬 块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。


这样的伤口可能迅速进展，形成薄的焦痂覆盖。
即使给予积极的处理，病变可迅速进展，暴露多层皮下组 织。
可疑的深部组织损伤 患者照片

2007NPUAP压疮的新定义：
指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/ 和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。


有很多相关因素或影响因素与压疮发生有关。
但这些所引起的重要性有待于探索。
阶段Ⅰ 可疑的深部组 织损伤 阶段Ⅱ
分期
难以分期的 损害 阶段Ⅳ 阶段Ⅲ

皮下组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出 现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。

Ⅳ期压疮的敷料选用

1.减少摩擦，减轻局部压 力 2.清除焦痂和腐肉 3.保护暴露的骨骼、肌腱 和肌肉 4.减少死腔 5.控制感染
Braden Scale评分简表
项目 感觉 潮湿 活动力 移动力 营养 摩擦力和剪 切力
1分 完全受限 持续潮湿 限制卧床
2分 非常受限 潮湿 可以坐椅子
3分 轻度受限 有时潮湿 偶尔行走 轻度受限 足够 无明显问题
4分 未受限 很少潮湿 经常行走 未受限 非常好 ——
完全无法行动 严重受限 非常差 有问题 可能不足 有潜在问题
调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。 有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。 促进多种生长因子释放。 保持创面恒温，利于组织生长。 无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。 保护创面神经末梢，减轻疼痛。
水胶体敷料 透明薄膜 敷料 水凝胶
现代敷料 的种类
银离子敷料 泡沫类敷料 藻酸盐 敷料
现代敷料的特点


Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片

全层组织缺失 伴有骨、肌腱、肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道。 此阶段压疮因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮 可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关 节囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱。


Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片

全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐 色) 或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）。 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部， 才能准确评估压疮的真正深度，确定分期。 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发 红或者波动感）可作为人体自然的覆盖而不被去除。

在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不退色的局限性红斑。 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围 组织不同。 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变 软、发热或者冰凉。



此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别
可表明处于“危险状态”
Ⅰ期压疮剖面图和患者照片