脊柱肿瘤病变

第16章脊柱肿瘤病变

病变的分型

为了便于回顾脊柱肿瘤病变，作者将这一章分为三部分，首先讨论的是硬膜外占位性病变：⏹多发椎体病变：转移瘤、骨髓瘤、血管瘤

⏹单发椎体病变：嗜酸性肉芽肿、动脉瘤样骨囊肿、骨巨细胞瘤、骨样骨瘤/成骨细胞瘤、

脊索瘤（转移瘤、骨髓瘤、血管瘤也可归于此类）

⏹硬膜外间隙病变：转移瘤、淋巴瘤、白血病、血管脂肪瘤、脂肪沉积症（硬膜外感染亦

可呈肿块样，在15章讨论）

硬膜下（蛛网膜下腔）髓外（脊髓外）病变可分为：

⏹多发：转移瘤、淋巴瘤、白血病、神经鞘瘤、脊膜瘤、脑脊液囊肿

⏹单发：前述的任意一种（脂肪瘤和错构瘤在13章讨论，囊虫病在15章讨论）

髓内（位于脊髓内）肿瘤和肿物少见，分类如下：

⏹单发病变：室管膜瘤、星形细胞瘤、神经节瘤、转移瘤、副神经节瘤、脊髓空洞症（和

脊髓水肿，两者均可多发）

⏹多发病变：成血管细胞瘤、转移瘤、淋巴瘤（最常见的髓内多发病变为炎症，在15章

讨论）

这一分类或许对于脊柱的肿瘤或肿块病变的鉴别诊断有所帮助。

387 硬膜外病变

多发病变

转移瘤

脊柱最常见的肿瘤是转移瘤（1），成人多见，原发部位常为乳腺、肺、前列腺、肾脏；儿童常见的脊柱转移瘤则来自神经母细胞瘤和Ewing氏肉瘤。好发部位为胸段、腰段，较少累及颈段。约10％的肿瘤患者有脊柱转移（1），90％的脊柱转移为多发。最常见的症状为疼痛，5％的患者主诉为脊髓压迫症状。压缩性骨折常见，转移瘤可侵入硬膜外间隙伴或不伴神经和骨结构的破坏。

图16.1 椎体转移瘤。矢状T1（A）和T2（B）像示斑片状异常信号。转移瘤的典型表现为T1低信号，这位乳腺癌患者并无椎管狭窄。另一患者的轴位增强T1（C）像示腹侧硬膜外间隙内强化的肿瘤形成“窗帘征”，即肿瘤被中脊分开。左侧腰大肌亦受侵。

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传统认为转移瘤首先侵犯椎弓根，而骨髓瘤首先侵犯椎体，这一结论基于平片发现之上，或许与事实不符（理论上讲，肿瘤可首先侵犯脊柱的任一部位）。大多数脊柱转移瘤为溶骨性破坏，成骨性转移为前列腺癌或其他少见肿瘤如类癌病变转移的特征性表现。虽然核医学检查对于骨转移十分敏感，但是只有骨皮质破坏才摄取放射示踪剂，对于局限于骨髓内的转移瘤常漏诊。正因为此，作者认为MRI是最佳的检查方法，它不但可以提供骨的信息，还可以观察到潜在的或即将发生的脊髓压迫，其中最有意义的序列是平扫T1像（2）。转移瘤呈非特异的T1低信号（图16.1A），大多数为T2高信号（图16.1B）。注射造影剂后，多数转移瘤强化，强化程度与正常的骨髓一致，因此常为等信号而难以观察。在此需要指出的是，转移瘤患者进行增强扫描时，病灶难以观察易于漏诊。但压脂的增强序列则可很好的显示肿

瘤。当整个脊柱受累时信号一致，表现与正常相似（前列腺转移常见）（3）。唯一的证据是椎间盘在T1像上较骨髓信号高（正常情况下，椎间盘在T1像上较骨髓信号低）。明确诊断时，多个椎体转移伴有硬膜外侵犯，其典型表现为位于塌陷椎体后方或椎基底静脉管（肿瘤沿此自然通道扩散）旁的软组织肿块。轴位像示强化的肿瘤沿硬膜外间隙生长，位于连接硬脊膜和骨膜/后纵韧带的中间Troland韧带两侧，称为“窗帘征”（4）（图16.1C）。因为中间韧带可被细菌产生的蛋白溶解酶溶解，所以硬膜外脓肿时见不到此征。怀疑硬膜外肿瘤时应进行增强MRI检查，弥散成像对于鉴别骨质疏松引起的良性椎体骨折（低信号）和恶性肿瘤引起的病理骨折（相对高信号）很有帮助。

骨髓瘤

多发性骨髓瘤是浆细胞增生引起罕见肿瘤（6），多为系统性病变，也偶为单发（浆细胞瘤）。大多数患者的首发表现为浆细胞瘤，在首诊后5～10年内发展为多发性骨髓瘤。虽然骨髓瘤占恶性肿瘤的比例不到1％，但它是最常见的原发性恶性骨肿瘤。患者多为男性，60岁左右；好发部位为脊柱、中枢扁平骨（骨盆、颅骨）、肋骨。因此，常见症状为背痛伴或不伴椎体骨折。尿内检到Bence-Jones蛋白（？）可诊断该病，或血清单克隆免疫球蛋白病（常为免疫球蛋白G型）确诊。确诊时患者多有贫血和弥漫性骨质疏松。约3％的多发性骨髓瘤的患者有周围神经症状，如果存在硬化性病灶则这一现象更易发生。MRI难以鉴别多发性骨髓瘤和正常老年人的斑片样骨髓。骨髓瘤可表现为局限性、弥漫性或斑片状，呈非特异的T1低T2高信号（与转移瘤相似，难以鉴别）（6）（图16.2）。

多发性骨髓瘤是成人最常见的原发性恶性骨肿瘤，而椎体血管瘤是最常见的原发性骨肿瘤。

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图16.2 骨髓瘤。矢状T1像示所有椎体内多发小的低密度灶。

大多数骨髓瘤病灶强化，治疗后的病灶T2信号和强化程度均减低（8）。压缩性骨折常见。

淋巴瘤

脊髓淋巴瘤好发于50～70岁（7），多数患者为非霍杰金淋巴瘤。2％的非霍杰金淋巴瘤患者累及脊髓，并侵犯硬膜外间隙，也可有骨内侵犯，为溶骨性或硬化性。淋巴瘤MRI表现为非特异的长T1短T2的软组织肿物，注射造影剂后强化（图16.3）。

图16.3 淋巴瘤。A. 矢状T1像示中胸段后硬膜外间隙内淋巴瘤，压迫脊髓。B. 增强轴位T1像清楚显示肿瘤的位置和脊髓压迫。

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血管瘤

椎体血管瘤是最常见的原发性骨肿瘤，发病率为10％（9），女性多见，可为单发（70％）或多发（30％）。好发部位为胸段、腰段和颈段脊柱。多数血管瘤局限于椎体内，但亦可累及附件。血管瘤多无症状偶尔被发现，但是也可表现为破坏椎体的大的肿物，引起疼痛甚至压迫脊髓（10）。部分血管瘤在怀孕时增大出现症状。平片与CT示含有增粗骨小梁的半透明病灶（侧位平片上称之为日光征，轴位CT示粗糙样改变）。MRI表现反映了它的组织学特点（增大的慢速血管，部分血栓形成，脂肪侵润，增粗的骨小梁）。椎体血管瘤在T1像上为高信号，这一表现较特异（其他T1高信号的病灶还有黑色素瘤转移；图16.4A和B）。

图16.4 椎体血管瘤。A. 轴位T1像示高信号的血管瘤累及腰椎椎体的左半部。注意病灶内稍低信号为骨小梁。B. 相应T2像示病灶为高信号。C. 另一患者的中央矢状T2像示亮的血管瘤内“日光征”，为肥大的骨小梁。D. 同一病人，轴位增强T1像示病灶强化，肥大的骨小梁清楚显示（圆点征）。