血液透析充分性及影响因素

0.0 50 60 70 80 90
RR
0.5
N=463 N=462 N=462
0.84 P=0.16
0.74 P=0.02
N=462
N=462
0.0 <53.4 53.458.7 58.862.4
URR
Held et al, KI 1996
62.567.0
>67.0
平衡后Kt/V对血透死亡率的影响
Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/w
Ln 自然对数 R 透析后BUN/透析前BUN的比值 UF 超滤量（L） W 病人透析后的体重（kg）
透析前BUN—透析后BUN
URR = 透析前BUN
美国推荐的Kt/V和URR值
时间 1985(NCDS) 1993(RPA） Kt/v >1.0 1.2 URR
体重对kt/v和URR的影响

相同的透析剂量(Kt)，不同体重者kt/v值不同 小体形低体重，其V值小，Kt/V值高 体重大，其V值大，kt/v值低 针对上述问题，有人提出根据体重来校正 透析剂量，其临床意义有待进一步研究
超滤量对Kt/V和URR的影响


URR并未考虑超滤的影响
Kt/V随超滤量增加而升高，会导致URR过 高估计透析中溶质清除量
血液透析充分性及影响因素
主
●
要
内
容
透析充分性的定义
● 透析充分的临床意义 ● 透析充分的评估方法 ● 透析充分的评估指标 ● 影响透析充分的因素
血液透析充分性的定义
从最初的维持生命 → 最佳透析方案
● 减少短、长期并发症和死亡率
●易于操作和实施 ● 保持病人较高的生活质量
血液透析充分性的目标
达到干体重、血压控制 溶质清除充分 钙磷代谢

过多过快超滤容易引起低血压，导致透析 时间缩短，使Kt/V下降
超滤量(wt)对Kt/V和URR的影响
血液通路再循环量对尿素清除的影响
25
Delta K, %
20 15 10 5 0 10 20 30
再循环 %
Santoro, KI, 2000
透析后尿素再分布对Kt/V的影响
透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响
NKF-K/DOQI
透析结束后 对BUN 的时间min 0 的影响 较大降低 对Kt/v或 URR的影响 明显升高 血管通路中仍有再循环 不适宜采血 血液，BUN假性降低 0.25~0.50 很小 很小 血管通路再循环结束 尿素再分布刚开始 2~3 增加 降低 心肺再循环结束 尿素再分布 5~10 30 增加更多 增加最多 降低更多 降低最多 尿素再分布继续 尿素再分布结束 不适宜采血 双室UKM最 单室UKM最 佳采血时间 不适宜采血 生理学 评价
r p
-0.053 0.683
-0.088 0.498 -0.073 0.574
-0.581 ＜0.001
-0.351 0.002 -0.086 0.455 -0.176 0.127 -0.225 0.049 -0.163 0.156 -0.118 -0.211 0.071 0.317 0.066 0.539
90 80 70 60
Hyo d o Me ye r O u r ce n te rs
SF-36 Score
50 40 30 20 10 0 PF RP P a in GH E ne rg S o cF RE EWB
Zheng ZH et al JASN:2003 (abstract)
广州市血透患者生存质量与欧日同类 资料的对比 — KDTA
Standard Kt/V
High Kt/V 1.71 1.53 0.75 219 375 251
Kt/V
eKt/V URR Dialysis time (minutes) Blood flow (mls/min) Dialyzer urea (ml/min)
1.32 1.16 0.66 190 311 218
贫血纠正
酸中毒纠正 症状少，并发 症少或无
透析充分性
病人预后
●生活质量 ●社会回归 ●患病率
营养良好 周围神经病 变少或无
●死亡率
Santoro, Kidnye Int, 2000
透析充分的临床意义
水 负 荷 过 多 的 危 害
高超滤率 透析中低血压
水潴留
口渴导致水分摄入↑ 未达到目标干体重
高钠透析 注射高渗溶液 提前结束治疗
-0.107 0.408
0.024 0.854 -0.127 0.325 -0.157 0.224
性功能
睡眠 社会支持
-0.043 0.742
0.187 0.146 -0.095 0.464
-0.545 ＜0.001
透析医护人员的鼓励
患者满意度
0.006 0.961
0.094 0.466
0.021
0.856
●
脱水速度或总量过度，血容量明显减少
提示患者可能发生容量型低血压
生物电阻抗(BIA)
●生物电阻抗仪分别测定TBW、ICF、ECF ●对比透析前后TBW、ICF、ECF的变化，并与正常
人比较，确定脱水量是否适当
●BIA提示TBW低的患者透析中更容易发生低血压和
低血容量
●高血压者BIA提示TBW和ECF高于无高血压者 ●有作者认为生物电阻抗与容量负荷无相关性(Trans
高血压
心脑血管疾病
Kt/V与死亡相对危险性
1.5
RR=0.93/0.1 Kt/V (P<0.01)
1.5
1.0
0.5
1.0
RR
1.20 P=0.11 0.87 P=0.26
0.0
1.00 (ref)
0.8
1
1.2
1.4
1.6
0.5
N=463
0.69 P=0.01
0.71 P=0.01
0.0
N=462
HEM O 研究
Low Flux
Beta-2-MG clearance (ml/min) Kt/V eKt/V URR Dialysis time (minutes) Blood flow (mls/min) Dialyzer urea (mls/min)
High Flux 34 1.52 1.34 0.71 203 341 236
2.0
X represents the mean Kt/V
RR Mortality
1.5
X
1.0
Reference
0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 1.1 1.2 1.3 1.4
eKT/V (Daugirdas)
Wolfe et al., AJKD 2000
透析充分性Kt/V
HEMO研究
Parker
Held Owen
1994 前瞻
1996 回顾性 1998 回顾性
1100 89~92
2300 1.5~2.4y 18100 1yr
高kt/v和URR与低标化死亡率相关
kt/v和URR可预测死亡 kt/v和URR与死亡率明显负相关 kt/v>1.3或URR>70%死亡率没再下降 URR与死亡率明显负相关
1997(DOQI)
处方1.3, 实际1.2 处方70%, 实际65％
DM 1.4
2001(DOQI) 处方1.3, 实际1.2 DM1.4
处方70%, 实际65％
影响Kt/V和URR的因素

病人的体重 透析器的复用情况 超滤量 血液通路再循环 透析后尿素的再分布 透析后血标本采集时机 透析相关因素
佳采血时间
其他影响Kt/V值的因素

影响溶质清除率K的因素 透析器性能：透析器溶质清除系数、透析 器面积、透析器凝血 血流量 透析液流量
0.055 0.684 0.009 0.948
认知功能(CF)
社交质量(QSI) 性功能(SeX) 睡眠(Sleep) 社会支持(SoS) 透析医护人员的鼓励(DSE)
0.168
0.179
0.213
0.2
-0.084 0.457
0.102 0.091 0.38 0.443 -0.261 0.010 0.024 0.829
CaⅹP 、Kt/V与生存质量关系
生存质量领域
肾病、透析相关生活质量 症状与不适（ SPL) 肾病对日常生活的影响(EKD) 肾病给生活带来的负担(BKD) 工作状况(WS)
Ca X P r
-0.22
Kt/V r
0.273 0.234 0.257
p
0.049
p
0.039 0.046 0.044
-0.248 0.033 -0.221 0.047 -0.159 0.156 -0.217 0.044 -0.061 0.589
整体尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR) 时间平均尿素浓度TACurea 溶质清除指数SRI
Kt/V和URR与透析充分性


是评估透析充分性的基本客观指标
反映小分子毒素的清除 间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素

多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关
Kt/V和URR的计算公式
0.004 0.978 0.042 0.754 0.097 0.473 0.018 0.896
甲状旁腺素、β2微球蛋白与生存质量关系
生存质量领域
透析相关生活质量
症状与不适 肾病对日常生活的影响 肾病给生活带来的负担 工作状况 认知功能 社交质量
甲状旁腺素
r p -0.525 ＜0.001
β2微球蛋白
钙磷代谢对预后的影响
Ca x P 乘积(mg2/d L2)
Block et al. AJKD, 1998
透析充分性的评估指标
血液透析水分清除的评估
●水分的清除非常重要，但往往被忽视 ●透析后能达到干体重 ●用或不用降压药，血压控制正常
●无浮肿、心力衰竭
在线血容量Байду номын сангаас测
●超滤使血液中细胞成分和固体密度升高 ●血细胞和固体密度与血容量的改变成反比
示踪稀释技术 低频电导技术 超声血液容量监测 光学反射方法 血粘稠度法
血透中血容量变化的三种典型曲线
血容量变化的三种典型曲线
●
A型血容量变化曲线
透析结束时血容量没有或轻微减少
隐性或显性水负荷过度，未达干体重
●
B型血容量变化曲线 透析结束时血容量减少适当，已达干体重 C型血容量变化曲线
Am Soc Artif Organs 1993, 39: M584)
ASAIO 1993, 39: 368 JASN 1993, l4 : 333
溶质清除充分性的评估指标
●
溶质的血浓度
小分子溶质
尿素氮、肌酐 维生素B12、 2-微球蛋白
中大分子溶质
●
透析充分性尿素动力学模型(UKM)评价指标
3 1.51 1.34 0.71 206 344 233
HEMO研究结果
●高Kt/V组患者死亡相对危险度为
0.96，
与低Kt/V组比较没有统计学意义
●高通量组患者死亡相对危险度为 0.91，与
低通量组比较没有统计学意义
kt/v和URR的临床应用研究
作者 Gotch, Owen 时间 研究设计 病人数 观察时间 24~48w 24~ 48w 结 果 低TACurea，低死亡率(NCDS资料) kt/v与死亡率负相关, NCDS 提出充分 透析标准：kt/v1.0, nPCR 1.0g/kg/d 1993 回顾性 回顾性 13400 10/90~3/81 低URR与高死亡危险相关 22mo 89~91 URR与死亡率明显负相关 kt/v与死亡率明显相关, 理想kt/v CKD为1.2~1.4, DM者1.4 Hakim 1994 前瞻、非对照 130 88~91 提高kt/v可降低标化死亡率, 住院率 1800 Goldwasser 1993 Collins 1994 回顾性 139 Lowrie 1981 前瞻、对照 165 1985 前瞻、对照 165
N=462
N=462
N=462
<0.91
0.911.05
1.061.16
Kt/V
1.171.32
1.33+
Held et al, KI 1996
URR与死亡的相对危险性
1.5
RR=0.89/5 URR, % (P<0.01)
1.0
1.5
1.40 P=0.01
0.5
1.0
0.97 P=0.77 1.00 (ref)
10 0 90 80 70
Hyo d o Ha ys O ur ce n te rs
KD TA Score
60 50 40 30 20 10 0 SPL EKD BKD WS CF QS I S lee p SoS D SE PS
Zheng ZH et al JASN:2003 (abstract)
透析充分与生存质量
●
KDQOL-SFTM将一般健康相关的生存质量项目和
肾病、透析相关的生存质量项目综合考虑而来，
是专门为评估维持性透析患者生存质量而设计。
●
KDQOL-SFTM内容包括
一般健康相关生存质量（SF-36）
肾病和透析相关生存质量(KDTA)
广州市血透患者生存质量与国外同类 研究的对比 — SF-36