医学影像-如何写好CT报告

网膜囊与腹膜后肿大淋巴结
二、描述的顺序排列
目的是为了读者理解最终诊断
异常报告要突出重点
首先描述病灶本身； 然后描述周围相关改变； 最后描述一般情况
三、关于病灶的描述
1、病灶本身的描述 2、相关征象的描述 3、扫描范围内的描述
1、病灶本身的描述：
确切的位置 形态 边缘 大小 密度 增强变化
location shape edge size density enhancement
如何写好 CT 报告
山东省医学影像学研究所 柳澄
须知 1：书写报告的过程，实际上就是诊断的 过程。报告的水平，就代表了诊断水平。
须知 2： 要摒弃只看图像就做出诊断的陈旧观 念。
须知 3： MSCT时代，要充分发挥MSCT数据 可以重复应用的优势，动手做出相关信息，是 当前新一代放射科医生必须具备的素质。
注意B：不一定非要做出病理诊断，例如： 腹膜后肿瘤的进一步定性。能定到什么程度 要实事求是，并不说明水平低，而是要承认 CT的局限性。
源自文库 2、随访观察：
A. 凡是以前经过CT检查的，一定要与 上次检查对照（图像的对照，书写方 式的对照，不要因写法差异，导致误 解） B. 凡是看到老号，即使申请单没有提 出对照，也要查一下有无上次检查， 以免误诊或者因书写差异造成误解。
图像标准化
矢状MPR的标准化处理
图像标准化：使横断图象与纵轴垂直
调整前
调整后
发现新的诊断信息：
调整角度显示气管截断征
纠正横断图像的误区
类似淋巴结的动脉夹层
明确病变位置
明确诊断
横断图像难以确认 是膈膨升还是膈疝
冠状图像可以确认 是膈膨升还是膈疝
3、了解详细病史
详细病史的了解有可能是做出诊断的 最佳鉴别信息。
不同算法的区别
对磨玻璃样变显示的影响
观察脑转移瘤一定要强化：
胰腺动脉期不是肝动脉期
胰腺动脉期不是肝动脉期
2、审核后处理程序是否得当
窗宽窗位是否合适：
窗宽不够大（检出硬膜下血肿）； 没用骨窗观察有无骨的改变；
MPR方位是否合适：
显示新的诊断信息 纠正横断图像的误区 明确病灶与周围的解剖关系
有无发热？ 有无痰中带血？ 检验结果：血常规、血沉 初诊还是治疗后复诊？
例如：肝内胆管明显扩张。
病史：高热、腹痛、无黄疸 诊断: 首先考虑化脓性胆管炎、胆管 积脓； 病史：进行性黄疸加重，无腹痛、无 发热。 诊断: 恶性胆管梗阻，寻找梗阻部位
例如：肺内呈大叶分布磨玻璃样变，并实变
病史：高热、咳嗽、黄痰 诊断: 首先考虑大叶性肺炎
病史：气短，进行性加重，无发热史 诊断: 要重点考虑是否为肺泡癌
例如：右上肺圆形软组织密度结节灶
病史：三年前就发现，目前无形态的 大小的变化。 诊断: 首先考虑良性肿瘤
病史：三个月前，胸片无异常发现 诊断: 要重点考虑是否为恶性肿瘤
第二部分：如何书写报告
一、明确报告的目的 二、描述的顺序排列 三、关于病灶的描述
S=10mm P=1.5
S=10mm P=1.5 S=3 .2mm P=0.875
淋巴结的显示
5 mm
3mm
算法不恰当，掩盖病灶（骨质硬化及破坏）
1.5mm HRCT
1.5mm 常规CT
重建算法对后处理图像质量的影响:
软组织算法
骨算法
对于显示骨表面形态，软组织算法重建 表面光滑，明显优于骨算法
3、诊断已经明确，为治疗提供信息
要注意这一类的申请，例如： 食管癌：往往是要求观察纵隔及肺
内有无转移，食管癌与气管支气管的 关系，与降主动脉的关系，了解是否 可以手术以及手术方案的选择。一定 不要仅仅局限于描述食管本身。
胃癌：
目的常常也不是为了诊断是否为胃 癌，而是观察肿瘤有无胃壁以外的侵 犯，例如与胰腺的关系等；同时也为 了了解有无远端转移以及，所处的位 置。例如了解有无肝脏转移、淋巴结 转移的位置，以决定是否可以手术治 疗，以及制定不同的手术方案。
病例a：
病灶本身的描述：
右肺上叶后段 分叶状 均质软组织密度 边缘短毛刺 增强后均质中度强化 3.5X4.0cm
（位置） （形态） （密度） （边缘） （强化） （大小）
病例b：
病灶本身描述：
2、审核后处理程序是否得当； 窗宽窗位、MPR，MIP等
1、审核扫描程序是否恰当
层厚是否合适？
小病灶、厚层厚；
算法是否合适？
有没有用骨算法；
增强是否合适？
胰腺病灶，肝动脉期扫描； 肾盂病灶，延迟时间不够；
小病灶、厚层厚，掩盖真实征象：
S=6mm
S=3.2mm
掩盖肺癌征象
Slice 2.5mm
钙化误诊为软组织肿块
1、病灶本身的描述 2、相关征象的描述 3、扫描范围内的描述 四、关于诊断部分的描写
一、明确报告的目的
根据申请的目的写不同形式的报告：
1、要求诊断 2 、要求对照观察 3、要求提供治疗信息
1、明确诊断
针对这类要求，要尽可能地做出诊断。 例如，是否为肺癌？
注意A：如果需要进一步检查（例如增加B 超），或者需要治疗后观察，一定不能强求 下最终诊断。
胸部：
诊断 术前准备 术后复查 治疗观察
大血管
确认病变血管 寻找病变原因 确认病变部位和范围
治疗后复查
腹部：
病灶的定性 病灶的定位
寻找病灶
骨关节：
不同要求：间盘、椎体、椎管内 发现病灶 病灶定性 病灶定位 治疗前准备 治疗后观察
二、认真审核图像， 为正确诊断作必要的准备
1、审核扫描程序是否恰当； 层厚、算法、增强
第一部分：书写报告的准备工作
不能仅仅依靠对现有图像的观察
了解临床医生的意图 准备好报告所需资料与信息
扫描程序的审核 图像后处理的审核
一、认真审核申请单， 了解申请意图
申请同一部位扫描， 不一定同一个目的， 报告的书写要有侧重， 不能千篇一律 。
颅脑：
脑肿瘤： 诊断还是治疗后观察？ 脑外伤： 治疗还是鉴定？
重建高分辨力肺窗
HRCT
常规肺窗
窗口技术
同一图像，不同窗宽
观察骨的改变窗宽不够宽：
W=2200
W=1600
窗宽太窄，无法区分脂肪与空气：
W=300 C= 40
W=400 C= 40
窗口不合适，无法区分血管与钙化：
W=300 C=40
W=570 C=100
工作站的充分利用：
要习惯于在工作站写 报告，充分利用MPR等功 能。简便易行，可以解决 很多问题。可以根据具体 情况随时进行必要的后处 理。