转诊转院记录单
转诊转院审批表
镇原县新型农村合作医疗转诊转院审批表
件；4.此表由受理单位如实填写，患者在住院结束后一并交直报医院或户籍地乡镇卫生院按规定报销、各项内容、
签字、盖章不全的视为无效；5.所转入的就诊医院必须是新农合定点医疗机构，否则不予报销；6、外伤患者的报销以调查结果为准，此转诊表只作为转诊转院依据；7、转诊审批日期须在出院之前，方视为有效转诊.
、身份证、户口簿，如实提供姓名、年龄等信息；3.报销时须携带出院证明、住院结算单、费用清单原件和病历复印。
住院转诊转科持续改进记录表1
住院转诊转科持续改进记录表1 XXX产科住院、转诊、转科等监管自查持续改进记录表2017年1月科室：产科1、检查内容：1、留观、入院、出院、转院、转科制度落实情况，服务流程执行情况。
2、对没有空床或医疗设施有限时的处理制度及落实情况3、双向转诊制度及急诊患者入院制度及落实情况。
5、出院患者健康教育相关制度及落实情况。
6、转科、转诊交接制度及落实情况。
2、预期目标：较好的完成留观、入院、出院、转院、转科制度等3、检查结果存在缺陷：1、个别出院病人健康教育的书写记录不完善。
2、房间正床患者出院后，走廊加床患者未及时调整房间内。
3、入院前缺乏初步的诊治计划、治疗结果等信息的沟通。
4、患者住院期间请假离院协调不到位。
4、原因分析：医护人员对留观、入院、出院、转院、转科制度服务流程的具体内容未认真研究全面掌握，并且重视程度不够。
5、改进步伐PDCA计划（Plan）1、加强相关制度的研究和再领会，提高认识。
对医师进行培训，强调加强工作责任心；2、患者住院时代不得请假离院，如患XXX殊情况，主治医师应加强沟通，在院外发生的统统不测，由患者及家属承担责任，并签责任书。
3、建章立制，明确责任，与奖金挂钩。
总结、再优化（n）增强培训研究，切实落实相干制度，提高工作责任心。
实施（Do）1、进行相干制度的研究和培训，强调增强工作责任心；2、对患者住院期间离院者，主治医师应加强沟通，在院外发生的一切意外，由患者及家属承担责任，并签责任书。
检查(Check)再次检查科室人员对相干制度的掌握和落实情况。
改进后结果评价：。
医院医疗保险转诊转院备案表
附件2
医院医疗保险转诊转院备案表
□省内转诊转院 □跨省转诊转院
写转入地区即可。
如非异地定点医疗机构，则需填写具体医疗机构名称。
2、参保人员在转入地已联入异地就医结算系统的定点医疗机构均可刷卡直接结算，但限结算一次。
定点医疗机构名单可通过查询。
写转入地区即可。
如非异地定点医疗机构，则需填写具体医疗机构名称。
2、参保人员在转入地已联入异地就医结算系统的定点医疗机构均可刷卡直接结算，但限结算一次。
定点医疗机构名单可通过查询。
甘肃省转诊转院审批表
经核实，患者，于年月日至年月日在我院科住院，住院号，住院总费用，住院和费用发生情况（属实、不属实）。
医院协查电话（固定电话）：医院（或新农合办）盖章
经办人：年 月 日
注：1、凡是在市外定点医疗机构住院的参合患者，必须按规定办理转诊转院手续，方能报销药费；2、办理转诊转院手续和住院时，患者须携带新农合证、身份证（或户口簿），并如实提供姓名、年龄等相关信息；3、报销时须携带出院证明、住院结算单、医药费用清单和完整病历复印件。4、此表的所有内容由受理单位如实填写，患者在住院结束后一并交户籍所在地乡镇卫生院按规定报销。各项内容、签字、盖章不全的视为无效。
镇原县新型农村合作医疗转诊转院审批表
患者姓名
首诊医院
所患
疾病
性
别
年龄
身份证号
新农合证号
患者地址
乡 村 组
就诊日期
入院日期
出院日期
病史摘要及转诊转院原因：
科主任签名: 经治医师签名: 年 月 日
县内定点医疗机构转诊意见（所转医院须为定点医院）：
医疗机构盖章
负责人: 经办人:年 月 日
县新农合局审批意见：
(完整word版)转诊转院审批表
宁县新型农村合作医疗转诊转院审批表
宁合管转外批字（2014）第号
说明：1、患者出院时须带住院病历复印件（盖章有效）、结算单、费用清单、诊断证明或出院证，再带合作医疗证、户口本、身份证、参合缴费票、一折统、一卡通到户口所在地乡镇医院办理报销手续；2、转诊转院审批表后必须附身份确认单；3、因转诊转院在县外住院医疗费用，应在出院后20日内到本人户口所在乡镇卫生院审核报销。
宁县新型农村合作医疗住院患者身份确认单（转诊）
医院（就诊医院）
身份证复印在下方（16周岁以下的可以将贴照片、盖骑缝章户籍证明贴在下方）：。
转诊转院证明书
第一条委托事项
1.1甲方委托乙方办理以下转诊转院事宜：
（1）向甲方当前就诊医疗机构申请转诊；
（2）协助甲方办理转院手续，包括但不限于病历资料、检查报告等的复印、盖章和送达；
四、保密义务：
受委托人应对委托人的个人信息、健康状况及本次转诊转院的细节予以严格保密，不得泄露给任何未经授权的第三方。
五、费用承担：
受委托人办理委托事项所发生的合理费用，应由委托人承担。
六、违约责任：
如受委托人违反本证明书约定，导致委托人权益受损，应承担相应的法律责任。
七、争议解决：
因本证明书或其履行而产生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法
住址：__________
（注：此处省略身份证号码）
受委托人信息：
姓名：__________
住址：__________
（注：此处省略身份证号码）
一、委托事项：
受委托人应根据本证明书所载明的权限和指示，代表委托人办理以下事宜：
1.向委托人当前就诊医院提交转诊申请，并获取必要的医疗文件和记录。
八、其他条款：
1.本证明书一式两份，委托人和受委托人各持一份。
2.本证明书未尽事宜，双方可另行协商补充。
委托人签名：__________
日期：__________
受委托人签名：__________
日期：__________
（注：本委托书所涉及的个人信息，包括但不限于姓名、住址等，均以实际提供的信息为准。）
第三条委托期限
3.1本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效，至以下条件之一满足时终止：
转诊证明书_1
转诊证明书转诊证明书1姓名_________性别___年龄___门诊号________住院号________联系电话____________转往医疗机构____________________费别__(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)目前诊断:___________________________________________________目前病情：_________________________________________________转诊原因:_________________________________________________转诊医生签名转诊证明书2_________医院：姓名_________性别___年龄___门诊号________住院号________联系电话____________转往医疗机构__________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)目前诊断:_________________________________________________目前病情：_________________________________________________转诊原因:_________________________________________________转诊医生签名____________________________年___月____日转诊证明书3患者__(男、女)年龄__岁，住__乡镇__行政村，合作医疗证号，因患__病，需转往__医院诊治。
预计入院时间：__转诊单位(盖章)__年__月__日__年__月__日注：1、本证明只限一次转诊使用，参合有效。
每办理一次住院或检查需转诊一次。
2、报销住院费用时需凭此转诊证明及《合作医疗证》、身份证(或户口本)、所住医院的住院发票、医疗药品费用清单、住院病历复印件、诊断证明、县外就诊患者回访单(请去乡镇合管办索取)，到所在乡镇合管办办理报销手续。
转院转诊记录单
患者入院时间11月28日 出院时间12月18日 抽查日期 ：2016年12月25日 填表人：李瑛
1
基本情况
性别 男√/女年龄65岁姓名潘大强 体重 64Kg(卧床 平车）
2
诊 断
1、枢椎椎体骨折
3
过敏史
无√有（药品通用名： ）
4
手术情况（无手术不予填写）
用药后
体温： ℃（ / ） 白血球： ( / ) NEUT%: ( / )
ALT: AST: BUN: Cr: h-CRP： ( / )Pct：( / )
7
治疗结果
治愈 好转√无效 其它
8
用药合理性评价
合理○?不合理 ◇?
○√◇适应证 ○ ◇药品不良反应是否报告 ○√◇是否符合经济性原则，首选基药
○√◇药物选择 ○√◇单次剂量 ○√◇每日给药次数 ○√◇溶媒
用药前
体温： 36.6 ℃（ / ） 白血球：8.03( / ) NEUT%: 72.8( / )
ALT:10 AST: 37 BUN: 3.81?Cr: 54 h-CRP： ( / )Pct：( / )
病原学检测：做：送检日报告日标本： (
检出- 菌/未检出 ) 未做
药敏试验：做（ / ）：敏感药物相符/不相符) 未做
7
治疗结果
治愈√好转 无效 其它
8
用药合理性评价
合理○?不合理 ◇?
○√◇适应证 ○ ◇药品不良反应是否报告 ○√◇是否符合经济性原则，首选基药
○√◇药物选择 ○√◇单次剂量 ○√◇每日给药次数 ○√◇溶媒
○√◇用药途径 ○√◇用药疗程 ○ ◇更换药品 ○ ◇符合分级管理
转诊转院表(最新版)
附件二
新疆维吾尔自治区基本医疗保险异地就医转诊转院备案表（一）
统筹地区名称：阿克苏地区 姓名
性别
身份证号
参加城镇职工医保 在职□退休□离休□其他□
参加居民医保 □
通讯地址：
年龄
医保编号
参保单位
公务员
是□ 否□
联系电话
原住院 医院名称
情况
转出原因
转往医院1 转往医院2 参保人员意见 转出科室意见
ห้องสมุดไป่ตู้
医保办意见
盖章
年月日
医务部意见
盖章
年月日
注： 1、参保人员疆内异地就医转诊转院的，应按照参保地规定办理异地转诊转院备案手续，并 确定转诊就医的定点医疗机构。 2、在选定的医院入院时，持社会保障卡办理入院登记。 3、急危抢救情况应在5个工作日内办理备案手续。 4、异地就医人员办理出院时，医疗费用由参保人员持社会保障卡与就医地定点医疗机构直 接结算，并只支付属参保人员个人支付的费用。
转诊转院申请单
转诊转院申请单
寿县县医院
转诊转院申请单
姓
名科别
床号
单位
科室会诊意见：
科主任签名：
年月日
性别
年龄
电话
病历摘要：
目前诊断：转诊原因：
转往医院：
床位医师：年月日鉴定小组意见：
年月日
转诊须知
请转诊人员仔细阅读以下全部内容，签字后即表示自愿接受本转诊须知所有内容
1、转诊流程：领取转诊单；由经治科室床位医生填写病情、转诊原因及目的医院，科主任填写会诊意见；本人所在单位盖章同意后，于每周二下午三点到市医院医保办公室集中办理审批手续
2、办理转诊审批手续时，应本人到场并携带病历、医保手册，因身体原因确实不能到场的，应由家属代为陈述病情、办理手续
3、危重病人可按急转诊办理，操作办法参考普通转诊，住院转诊由重症监护室主任签字，门诊转诊由急诊科主任签字
4、转诊审批后15日内到转诊医院就医，逾期费用自理
5、如病情原因需要复诊的，应在每次复诊前携带转诊单复印件、复诊医嘱到医保中心审批备案，否责发生费用不予核报
6、转诊病人住进医院后，必须尽快向医保中心报告所住医院、科室、床号，以便医保中心核查备案
7、在转诊医院需要做大型检查治疗的，需电话告知市医保中心
8、转诊病人报销医疗费用时，必须提供转诊医院发票原件、住院病历复印件及费用清单及转诊转院申请单原件或者复印签字原件
9、转诊病人报销门诊药品费用时，必须提供门诊发票、药品的附方、门诊病历复印件和清单方可报销
我已仔细阅读上述条款并同意遵守
领取人签字：。
转院转诊记录单
治疗结果
治愈√好转 无效 其它
8
用药合理性评价
合理○?不合理 ◇?
○√◇适应证 ○ ◇药品不良反应是否报告 ○√◇是否符合经济性原则，首选基药
○√◇药物选择 ○√◇单次剂量 ○√◇每日给药次数 ○√◇溶媒
○√◇用药途径 ○√◇用药疗程 ○ ◇更换药品 ○ ◇符合分级管理
○ ◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它__________）
5
重点监控用药情况（注射用药请同时写清溶媒名称及用量），合并有其他监控药物的必须填写合并用药。
药品通用名
单次剂量
给药频次Βιβλιοθήκη 途径起止时间（月日 时分）
医嘱
医生
用药原因
?△骨肽
25mg
Qd
静脉
11月7日--21日
姜钊
促进骨折愈合
?△血塞通
250mg
Qd
静脉
11月7日--20日
姜钊
活血
?△
?△
?△
6
用药前后实验室检查
○ ◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它__________）
9
费用（元）
住院总费用： 重点监控药品费用： 药品总费用： 、
10
医师沟通
11
备注
在病程中未记录
德江县民族中医院重点监控药物使用情况调查表
骨伤科室 病历号： 管床医生李志宇上级医生于兵
患者入院时间11月28日 出院时间12月18日 抽查日期 ：2016年12月25日 填表人：李瑛
ALT: AST: BUN: Cr: h-CRP： ( / )Pct：( / )
7
治疗结果
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
接收时患者情况：TPRBP/mmHg
意识：正常，模糊，谵妄，昏睡，昏迷皮肤：正常，苍白，发红，黄染，青紫，湿冷
瞳孔：正常，扩大，缩小，左mm右mm对光反射：正常，迟钝，消失
头颈部： 胸部： 心脏： 肺部：
腹部： 四肢： 其他：
接收医师签字：
记录编号：*****—****—*****第1版 第X次修改
患方签字：
签字日期：
备注：此表一式两份，填写完毕后，一份给接收医院，一份归入住院病历。保证一页
转 运
转运方式：
转出日期及时间：年 月 日 时 分
陪同转运人员：
联系电话：
转运人员接收患者时情况：TPRBP/mmHg
意识：正常，模糊，谵妄，昏睡，昏迷皮肤：正常，苍白，发红，黄染，青紫，湿冷
瞳孔：正常，扩大，缩小，左mm右mm对光反射：正常，迟钝，消失
头颈部： 胸部： 心脏： 肺部：
腹部： 四肢：其他：
途中病情变化及处理：
心电图诊断：血糖mmol/l 血氧饱和度：
吸氧 吸痰 物理降温 人工呼吸 气管插管 呼吸机 心电监护 电除颤次 胸外心脏按压
药物：口
移 交
接收医院及科室：
接收日期及时间：年 月 日 时 分
接收人员：
病情摘要
拟转入医院：
收治医院是否有能力满足患者的需求：口是 口否
转出原因：
根据内容调整范围
目前诊断：
根据内容调整范围
目前情况：
根据内容调整范围
诊疗经过（已行检查、治疗及用药情况）：
根据内容调整范围
与转运有关的特殊情况：
根据内容调整范围
主管医师签字：
医护人员已经将转出治疗的风险及益处等相关情况向我做了详细的说明，及时解答了相关问题，我完全理解上述情况。