护理文书质量检查标准
护理文书质量评价标准
态、术前准备，有无特殊病情变化
。手术后重点记录麻醉方式、手术
名称、患者返回病室时间、麻醉清
10
醒状态、生命体征、伤口、术后体
位、引流、术后医嘱执行、护理需
护理 求等情况
40分 6、出入量记录计算、记录准确（每
班小结24小时总结出入量），与体
3
温单相关内容保持一致
0.5分/ 处/项 做不到不得分
7、输血制品记录输注前实施护理告
护理文书质量评价标准
科室：
检查人：
时间：
项目
评价标准
标准分
扣分标准
存在问题
扣分
1、医嘱处理及时、准确
医嘱单、 及时、正确
3、医嘱班班复核、每日总核对、每 周大查对一次，符合要求，有记录
5
未正确签署执行日期、 时间、执行者1分每项
10
10
未核对的每次扣5分，无 记录的每次2分
10
其他 25分
2、护理文书按时记录，无涂改，字 迹清秀
10
3、护理文书分类归档
5
总分
注：每次现场至少查看5份病历。
做不到不得分 做不到不得分 2分/ 处/项 2分/ 处/项 1分/ 处/项 100分
1、入院时测量身高、血压和体重并
记录，住院期间血压和体重根据患
2
者病情和医嘱测量并记录
2、新入院每天测体温、脉搏两次，
连续3天，无异常后改为每日08:00
2
测体温、脉搏一次
3、体温37.5℃及以上者、危重、术
各项活动表述不正确1分
后病员每日测体温、脉搏四次，直 体温单 至体温恢复正常3天后改为每日一
2
/项，记录不规范的1分/
项
护理文书质量考核标准
护理文书质量考核标准1 / 1护理文书质量查核标准 （合格率≥ 95% ）项 目护理 记 录 单 25 分医嘱 单 50 分体温 单 25分查核内容分值扣分标准1 、楣栏项目填写齐备，记录使用蓝黑墨水笔署名，笔迹清楚、不潦草，不代署名，禁止涂改刮擦；书写过程中出现错字，用5不切合要求扣 2 分 / 次同色笔在错字上划双横线 ( 注明天期、时间、署名）2 、记录内容客观、真切、完好，依据分级护理要求，依据患 5不切合要求扣 2 分 / 次者病情及医嘱要求实时正确、动向的反响病情变化3 、护理记录要表现专科性个性化护理，禁止提早或延缓记录5 未表现专科化护理扣 3 分，延缓或提早记录均不得分4 、带教老师应实时批阅改正护生书写的护理文书，并签全名5 不切合要求扣 2 分 / 次 5 、依据医嘱及病情需要，规范记录进出量，并签全名 5 一项不切合要求扣1 分 / 次1 、楣栏项目齐备，履行医嘱实时正确，有时间落差，笔迹清 5不切合要求扣 1 分 / 次晰2 、履行医嘱实时、正确、履行者签全名5 一项不切合要求扣1 分 3 、药物试验结果、特别药品、名贵药品、输血或血制品医嘱5未双署名扣2 分单及护理记录单均双署名4 、同一患者进行两种以上药物过敏试验时，一定分开时间执 5一项不切合要求扣1 分行；试验结果阳性一定有表记（床头卡、病历牌、体温单）5 、医嘱核对登记本、输血登记本、输血标本收集双人核对记 5一项不切合要求扣 1 分录本护士登记署名6 、有静脉用药分配与使用操作规范及输液反响应急方案，并 5一项不切合要求扣2 分 / 项严格履行，护士实时察看、认识患者用药及治疗反响，并记录7 、非急救状况下禁止履行口头医嘱，在急救患者履行口头医 10一项不切合要求不得分嘱时、 对模糊不清、 有疑问的医嘱须频频核对无误后方可履行8 、科室每个月对医嘱履行状况，按期检查、总结剖析、对存在 10未监察扣 5 分，未总结剖析 问题实时反应并提出整顿举措扣 5 分1 、楣栏项目齐备，页面齐整、洁净无涂改刮擦；绘制点圆线10一项不切合要求扣 1 分直、粗细适中；结果绘制在相应时间格内2 、每页第 1 日填写月、日，其他 6 天只填写日；超越新年度5一项不切合要求扣1 分 / 次应有年代日3 、住院时期如转入、转出、手术、临盆、死亡、出院等内容， 5一项不切合要求扣1 分 / 次在 40℃－ 42℃之间，以 24 小时制记录4 、住院后丈量血压和体重的频次按医嘱开具时间履行，无医 5一项不切合要求1 分 / 次嘱每周记录 1 次；并按要求履行发热患者的体温监测。
护理文书书写质量考核评分标准
6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历，危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录：将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目，扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱，有执业资格的护士签名及执行时间（ST医嘱在规定时间内执行）。
4.突发事件（呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等）有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次；有仪器连续监测的患者，每小时记录监测数据不少于1次，有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致，不漏项；护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书，无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整，无错漏。
原因
分析
（P）
护士长： 年 月 日
整改
措施
落实
（D）
检查
(C)
效果
评价（A）
已整改□：Leabharlann 未整改□：护士长： 年 月 日
效果
评价
已整改□：
未整改□：
护理部质控督查： 年 月 日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次，一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次，病情变化者随时评估记录。
护理文书检查标准
1、填写正确、书写规范、格式符合要求。（2分） 健康教 2、健康教育适时执行后填写。（3分） 育执行 单9分 3、有执行护士与患者或家属签名。（2分） 4、健康教育执行后有效果评价、有出院指导。（2分） 1、填写正确、书写规范、格式符合要求。（1分） 2、血液的种类、数量、有效期书写正确。（1分） 输血护 理记录 3、输血的起止时间符合输血的原则。（1分） 单6分 4、记录与医嘱、护理记录内容一致。（2分） 5、两人查对签字。（1分） 检查科室＿＿＿＿＿＿＿＿检查日期＿＿＿＿＿＿＿＿ 得分＿＿＿＿＿＿检查者＿＿＿＿＿＿＿
护理文书书写检查标准
患者姓名①__________②__________③__________④__________⑤__________
项目 质量标准 1、各项目赶写完整、卷面整洁。每页第一日格式为：年、月、日，后 继有日，遇有新月份、新年份应有月日、年月日。（1分） 2、在40℃横线以上准确录入入院、转科、手术、出院及死亡时间。（3 体 分） 温 3、请假者须附有经管医生签名批准的请假条。（4分） 单 （15分） 4、按要求定时记录测量体温。（2分） 5、正确绘制降温后体温，正确绘制脉搏短绌图形。（2分） 6、正确录入其他护理信息。（3分) 1、填写完整、卷面整洁、字号格式按要求、规范打印。（1.5分） 2、医嘱日期、时间、内容准确规范，医生护士签名清楚。（2分） 医 嘱 单 （10分） 3、临时医嘱单执行时间准确，执行者签名清楚。（1.5分） 4、皮试结果有标识。（3分） 5、手术、分娩、转科病人的长期医嘱单有“术后医嘱”、“产后医嘱 ”、“转科医嘱”，整理后医嘱有“整理医嘱”，并有红线标识。（2 分） 1、眉栏填写正确、完整，书写规范、格式符合要求（打印或蓝黑墨水 钢笔书写），排列顺序正确。打印者需手工签名。（3分） 2、记录频次符合要求。（2分） 基 本 要 求
护理文书质量评价标准100分
5
时间格式不正确，漏页码、漏记、未签名扣0.5分。
内容与病情不相
现查病历
特别监护
20.按医嘱记录，监护项目评估准确，与病情相符。停医嘱当日有记录。一项未满不能做评，出院时未满页码也必须总评。
21.处理措施正确，签名及时。
15
22.未按医嘱执行每次扣0.5分，监护项目评估不准确，与病情相符。每一扣0.5分，停医嘱当日有无。扣0.5分一项未满不能做评，总评不合扣0.5分，处理措施勾选错误或漏选每次扣0.5分，未签名每次扣0.5分。
检看记录
合格项目合计：
合格项目占比：
不合格项目合计：
不合格项目占比：
2
一项记录不规范扣0.5分
5.如体温单记录不了时，记录到特别观察单上，记录规范。
未记录时，扣0.5分，需要12及24小时出入量统计者，每扣0.5分。
6.每年最后一周进行生命体征、体重普测并记录。
未生命体征、体重普测并记录扣0.5分
入院护理评估单及各种风险评估单
7.入院评估单中护理措施需与护理问题相应，护理措施选择正确，表述简练、规范。来自现查病历约束护理记录单
22.开始时间与停止时间与医嘱相符。
23.评估频率正确，记录完善、准确（包括保护方式、防范原因、干预措施、皮肤评估）。
5
未按医嘱执行，每一次扣0.5分
评估频不正确，每一次扣0.5分
漏记一项扣0.5分
检看记录
护理记录单
24格式、时间记录、签名及时、正确。标点符号使用正确
25.体现专科特点，开与患者病情、症状相符，有合理措施，实施有评估。异常生命体征及辅助检查值有记录，医嘱执行情况。住院3个月以上病人有年终小结。
护理文书质量考核标准
6.护理文书书写要按规定的内容书写。实习护士、无证护士书写的内容应由本科执业护士审核后签全名。
7.首页有科室质控护士、责任护士签名，入院、出院或死亡时间与实际相符。
25分
1.护理病历资料不齐，每项扣5分。
2.记录有刮、擦、涂、改现象，出现错误时，纠错方法不正确，每处扣1分。
5.高危患者入院时无压疮的风险评估或预防压疮的护理措施欠缺每处扣2分。
6.对高危和特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者入院无坠床、跌倒风险评估并告知患者跌倒、坠床风险及防范措施；未依据患者病情、用药 变化做动态评估的，每处扣2分。
7.表述欠准确，语句欠通顺，字迹欠清晰，未使用通用简写，书写格式欠规范，每处扣0.5分。
4.记录的频次遵医嘱或视病情需要决定，病危患者至少每班记录一次，病重患者至少每日记录一次，患者存在两科间交接要求记录，手术患者术后生命体征监测结果，管道交接，伤口情况等相关病情需要记录，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录应准确、及时、简洁、客观、真实，体现专科护理特点、具备连续性和完整性。护士签字完整。
3.记录中只有主观判断缺乏客观体察记录；记录内容欠正确、真实，与患者病情不相符或自相矛盾；记录未体现病情的动态变化、专科护理特点；对患者病情评价欠及时，护理措施缺乏针对性、实效性、实施性，记录缺乏连续性、完整性；每处扣2分。
4.病危或病重患者，每班首次记录未在病情栏内分别注明危或重，每次扣0.5分。
15分
1.医嘱缺核对者签名，缺执行时间和签名，未依据患者病情、操作规程正确执行医嘱或医嘱执行不客观、不真实，每处扣2分。
2.交叉配血、输血液制品执行人栏无双人签名或与输血记录单记录不符，每处扣2分。
护理文书书写质量检查评价标准
27、□准确记录麻醉方式、神志、手术名称、伤口敷料情况、弓1流管 情况、回病房时间
4
医 嘱 单
9、口出院或转科长期医嘱单红线封存
2
28、口健康教育内容与疾病相符
2
10、口医嘱执行时间正确
2
29、口准确记录出入量
2
11、□医嘱底栏有护士签名
1
30、口有转入记录，同新住院护理记录，内容全面
2
12、口皮试结果有记录，执行时间正确
护理文书书写质量检查评价标准
项
目
内容
分
值
项
目
内容
分
值
体
温
单
1、口按规定打印体温单（满页打印）
2
般
、
重 症 记 录 单
20、□重症记录头时记录，记录与医嘱一致
4
2、口按规定测量、记录体温
4
21、口重症记录间隔不超过2小时，夜间测血压不超过4小时
3
3、口体温单血压记录正确
2
22、口入院时、手术前后、病情变化时、出院时及时记录在护理记录 单上并签字
2
血
38、□输血申请单护士双签名、日期填写完整
3
4
4、口体温单呼吸记录正确
2
23、□详细准确记录生命体征，时间应具体到分
2
5、口体温单出入量记录准确
2
24、口突出疾病特点，客观动态记录症状与主诉
2
6、口体温单每日有大便记录
2
25、□准确记录护理措施和效果，使用量化标准
治疗，特殊检查有连续记录
2
& □有过敏药物的患者，体温单上有记录
4
16、□评估频次符合要求（新入院、术前、术后、病情变化时）
护理文书书写质量考核评价标准
护理文书书写质量考核评价标准枣矿集团中心医院护理文书书写质量考核评价标准基本要求分值检查方法扣分标准检查得记录分（一) 体温单 30分现场抽查2份病历 1。
体温、脉搏测试 1。
各楣栏项目齐全，用蓝黑色笔填写，体温单绘制要整洁，字迹清晰, 不符合要求1处扣不得使用简化字,无涂改。
1分。
2. 在40?,42？之间用红色墨水笔纵式一字一格填写，入院、分娩、 2.体温、脉搏1处转入、出院、死亡及其时间(具体到时、分，如九时五分），竖破折记录、绘制不符合号占两个小格，时间按24小时制书写，手术不写时间，转入时间由要求扣1分。
转入科室填写. 3。
体温单项目栏内3。
每页第一日填写年、月、日,其余6天只写日，跨年填写年、月、日，漏记1项扣1分.跨月填写月、日. 记录不规范1项扣4。
新入院的病人,入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重，3岁 1分。
以下小儿只测体温、体重。
4 。
体温单涂改1处5。
新入院患者,即时测体温1次，记录在相应的时间栏内，常规体温每扣1分.日15:00测试1次，当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手 5。
体温骤升术后3天内每天常规测试2次（7:00、15：00)。
（1。
5？。
以上)或6. 病人因做特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填入体温单的相突然下降(2？以应栏内,病人如特殊情况必须外出者,须经医生批准并签署“劝阻住下),无复试符号扣院病人外出告知书”，其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸、 1分,体温39?以返院后的体温、脉搏与外出前的不相连. 上无降温标示扣17. 手术后日数自手术次日开始计数,连续填写14天，如在14天内又做分.手术,则第二次手术日数做分子,第一次手术日数作为分母填写.例： 6。
各楣栏项目不第一次手术1天后又做第二次手术即写1(2），1/2，2/3，3/4……10/11，全1处扣1分。
连续填写至次日手术的第14天。
7. 其它1处不符8。
发热患者(体温？37。
护理文书质量评价标准
科室： 项目 检查时间： 评价内容及质量要求 检查人：
应知 护士知晓护理文书书写基本要求。 应会
楣栏项目齐,图表绘制清洁整齐,点、线、圆正确、清晰，无涂、粘、刮现象。 新入院患者应有首次体温、脉搏、呼吸、血压、体重，并填写正确。 手术、新入院、转入、发热病人按要求测量体温、脉搏、呼吸，降温后复测体温绘制正确 。 药敏试验结果记录当日体温单相应栏，记录正确。 底栏内容（体重、血压、出入量、大便次数）填写正确，无缺项现象。 无遗漏记录T、P、R和大便次数的现象，数据客观真实，与病情相符。 体温单页码正确，无缺页，纸张打印整洁。 医嘱执行后及时填写执行时间及执行人的全名，时间准确、字迹清晰，无涂、粘、刮现象 。 纸张打印整洁，无破损。 医嘱单页码正确，无缺页。 住院患者均有入院评估单。 能根据患者病情建立各种评估单。 各种评估单能按要求填写，项目填全，书写规范。 字迹清楚，无涂、粘、刮现象。 无缺项及漏填现象，纸张打印整洁，无破损。 能根据护理文书书写要求和患者病情及时护理记录单，按要求填写病室动态交班报告。 楣栏各项及页数按要求填全。 记录及时、准确、客观、真实。 记录注明日期、时间，并具体到分钟，签全名。 签名及时，字迹清楚，纸张打印整洁，无涂、粘、刮现象。 输血记录及时、准确、规范，输血时间记录与医嘱、临床用血单一致。 临床用血单按要求填写，签名规范。
得分
体 温 单
医 嘱 单 评 估 单 护理 记录 单及 病室 报告 输血 记录
标准（2015年修ຫໍສະໝຸດ ）扣分标准 得分： 扣分原因和存在问题 扣分
查人：
不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处 不符合要求扣0.5分/处
护理文件书写质量考核标准
8、物理降温、脉搏短绌按要求记录
1
9、体温单需及时打印，最长打印时限为转科及 出院
1
疼痛记录
（10分）
1、评估绘制频次正确
分值在三测单34℃以下的区域内表示，绘制曲 线和体温单的曲线一致。轻度疼痛每天评估并 记录一次；中度疼痛每天评估并记录两次；重 度疼痛每天评估并记录四次；疼痛分值为10分的随时评估，每天至少记录6次
6
一项不符 合要求扣1分
手术安全 核查
（6分）
项目填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡 回护士）按照《手术安全核查表》核对，内容 记录齐全、正确、每个核对环节均需亲自签署 全名，字迹清晰、规范
6
一项不符 合要求扣3分
其他护理 文件
（8 分）
按需求建立各项评估单，跟据病情变化及时更 新，长期住院病人评估间期不少于一周，规范 使用医学术语，表述准确，语句通顺，内容正 确完整
4
一项不符 合要求扣1分
抽查护理 记录单3份
2、规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，书写内容无歧义
3
3、生命体征观察记录及时、准确，
5
4、病情观察根据专科情况和实际病情书写，记 录及时、客观、真实、准确，体现专科特点
5
提前记录 扣5分；其他一项 不 符 扣1分
5、入量记录：写某组第一个溶质的名称，记录 量溶液和溶质的总和；出入量每24h总结1次，并记录到前1日体温单相应栏内
1
3、相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便 次数、入量、出量、尿量、引流量等
2
4、当日6PM以后入院的病人可不填大便次数
1
5、体温在40～42℃之间时，入院时间提前一 格写
1
6、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内记 录4次/日，正常体温每天绘制1次
护理文书书写质量控制考核评分标准
受检科室：检查日期：年月日得分：
项目
考 评 标 准
分值
评 分 方 法
扣分
基
本
要
求
1.签全名，字体整齐，易于辨认。
2.栏目填写内容完整齐全，内容书写无缺项、漏项、涂改，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，页码正确。
3.使用中文和医学术语，采用法定的计量单位，文字书写工整、字迹清晰、表述准确。
4.输血护理记录单上有输血前用药，血型、血液的种类、剂量、输血开始的时间和滴速，输血结束时间均记录完整。
5.皮试结果阳性应记录。
6.出入量、引流量应准确记录并有小结量和总量。24小时总结的出入量应在相应的文字下用红笔双线标识。
7.手术护理记录及时准确，手术所用无菌包灭菌指示卡及植入体内的医疗器械标签贴在专用的手术植入物标识黏贴单内，手术物品清点正确，器械、巡回护士均签全名。
4.按要求修改，上级护士按要求审查和修正下级护士病历并签名，上级护士在24小时内审阅补充并签名。
10
一处不合要求扣2分
体
温
单
1.使用电子体温单。
2.40℃横线以上相应时间按要求填写正确(用红墨水纵行填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间)，手术不写时间。
3.35℃以下相应时间按要求填写正确。
4.测体温、脉搏次数符合常规及要求。
8.转科记录应包括：详细填写院内病人转科交接记录单。
9.医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况需记录。
40
一处不合要求扣2分
备注：综合评价分数≥95为合格，﹤95分为不合格
参加检查人员签名：
5.记录身高、体重、血压、大便、出入水量、尿量及过敏试验等项目无错漏。
护理文书书写质量考核评分标准
查5份医嘱 嘱错误应拒绝执行。
不符合要求扣1分
5
2.过敏标识记录及时、准确
入院评 估单 10分
10
查5份在架 病历
1.入院评估单：书写内容正确，无漏项，签名 、签日期时间规范，专科评估内容记录正确，8 小时内内完成。
责任护士8小时内未完成 入院评估单扣6分
2
1.按规范、要求写日期、时间、页码、签名等 项目
8 4
2.按要求记录T、P、R（按医嘱或护理常规）、
查5份在架 使用呼吸机情况等 病历 3.有体温变化的标志（温，降温有体现）
6
4.按要求记录BP、大小便、出入量、体重等项 目
1.及时复核医嘱。护士不得开医嘱及更改医
医嘱单 10分
5
嘱；无执照的护士不得独立执行医嘱，发现医
**医院 护理文书书写质量考核评分标准
（标准分100分，合格分≥90分）
项目 分值 检查方法
内容及质量要求
评分标准
表格外 观2分
1 1
1.外观整洁、无破损 查相关表格
2.字迹清楚、按规范修改，无刮、涂
不符合要求扣1分
2
1.按要求记录入院、出院、转科、手术（分娩) 、死亡、住院日数、手术日数等内容
体温单 20分
不符合要求扣1分
2.能准确、客观、连续性反映病情变化，及时
10
对护理问题进行实时记录，护理措施恰当、全
面、具体可行
6
3.护理记录与其他文件记录相符
不符合要求1项扣1分
6
4.“观察与护理”项目能充分利用表格，并按 要求进行记录，达到简化书写的目的
4
5.应用医学术语，无错别字、漏字、简语，语 言表达恰当
护理记 录
护理文书书写质量考核细则
5分，一项不符合要求扣1分
5.眉栏，底栏，项目齐全、准确。
5分，一项不符合要求扣1分
医嘱单及
执行单
（20分）
1.页面整洁、无漏项。
5分，一项不符合要求扣1分
2.按要求执行医嘱，谁执行谁签字。
5分，一项不符合要求扣1分
3.特殊标记正确，如皮试，皮肤标识等。
护理文书书写质量考核细则
项目
分值
考核内容
评分细则
存在问题
体温单
（25分）
1.页面整洁、无皱折、破损、修改方法正确。
5分，一项不符合要求扣1分
2.入院/出院/转入/手术/分娩/死亡时间/请假/外出等按要求填写。
5分，一项不符合要求扣1分
3.体温、脉搏、呼吸按要求加测，时间、数值绘制正确。
5分，一项不符合要求扣1分
4.病情变化，特殊用药及治疗护理措施记录及时、客观。
5分，一项不符合要求扣1分
5.各种监护指标、特殊处置及侵入性操作准确记录。
5分，一项不符合要求扣1分
6.各种导管引流、切口敷料、卧位及皮肤黏膜有观察记录，出入液量记录规范。
5分，一项不符合要求扣1分
7.因抢救原因，未能及补记，并加以注明。
3分，一项不符合要求扣1分
合计得分
检查者：
5分，一项不符合要求扣1分
4.医嘱执行规范，抗生素执行时间准确。
5分，一项不符合要求扣1分
护理记录
（35分）
1.页面整洁、项目齐全、字体工整。
5分，一项不符合要求扣1分
2.医学术语、通用英文缩写准确，无错别字，修改正确。
4分，一项不符合要求扣1分
住院病历护理文书质量考核评分标准
入
出Hale Waihona Puke 院评估单
10%
4.按规范要求及时、准确评估病情并记录
5
查看评估是否及时，内容是否完整、准确，签名是否规范
(1) 本班内无评估记录
2
(2) 评估缺项
0.5
(3) 评估不准确
0.5
(4) 签名不规范
0.5
5.健康宣教及时，符合病情要求
5
查看健康宣教是否与病情、医嘱相符，及时实施
(1) 宣教时间漏填写
住院病历护理文书质量考核评分标准
项目
质量标准
分值
考核办法
扣分原因
扣分
得分
体
温
单
8%
1.入院、转入、分娩、死亡时间及手术日期记录准确规范
2
查看入院、转入、分娩、死亡时间及手术日期记录是否准确，规范
(1) 有漏项
0.5
(2) 记录格式错误
0.5
(3) 时间记录错误
0.5
2.按常规或医嘱测试T、P、R，绘制准确、规范
2
查看记录单是否准确、完整
(1) 漏评估
2
(2) 无预防措施
1
22.防坠床/跌倒评估单
2
查看记录单是否准确、完整
(1) 漏评估
2
(2) 无预防措施
1
检查者：
年 月 日
0.5
(2) 宣教漏项
0.5
(3) 漏签名
0.5
护 理 记 录单
45%
6. 护理记录使用医学术语，符合规范要求
3
查看记录单是否文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确、记录签名清晰可辨认
(1) 签名不规范或漏签
0.5
护理文书评价标准
4.术毕，由巡回护士及时将手术清点记录单归入患者住院病历。
5．无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医生共同清点并签名。
病
区
护
理
交
班
志
（5分）
1.交班志填写时间应在各班下班前完成。
1
一处未按要求扣0.5分（建议改为：扣除项目对应分值）
2.各项填写完全。一律用蓝黑墨水笔书写，不得涂改，签名者签全名。
3
6.因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”，在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。
2
7.输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。
2
8．各种医嘱执行后应签名，谁执行谁签名。
1
护理记录单
（20分）
1.楣栏填写应完整。
1
一处未按要求扣0.5分（建议改为：扣除项目对应分值）
1
9.生命体征按医嘱要求记录，病情变化随时记录，记录及时、准确。
1
10.入量、出量栏：成形大便用“g”计算，其他用“ml”计量，在入量的项目栏注明“日间小结”或“24小时总结”。前者为7:00-19:00的出入液量。后者为7:00-次日7:00的出入液量，在总数下用红墨水笔双横线标识，并记录于三测单相应栏。
2.药名、用法书写准确。
1
3.执行后签执行时间和执行人姓名。
1
4.因故未执行的医嘱，要在护理记录单上注明原因并签名。
1
5.签名清楚。
1
1
4.手术后日数记录：手术当日用红笔在40-42℃相应栏内填写手术（不写时间）手术次日开始计数，连续填写7日。如在7日内患者行第二次手术，则将第一次手术天数做分母，第二次手术天数做分子填写。
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护理文书质量检查标准
2016年10月修订第四稿项目检查内容及标准检查方法及评分标准分值扣分内容
入院告知书5 分1、入院告知书填写齐全，无漏项，无涂改。
使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。
无告知书全扣，一处不合要
求扣0.5分
2
2、入院后2小时内发放告知书，遇急诊手术、抢救等特殊情况应在处理结束后2h内完成。
一处不合要求扣1分 1
3、有被告知人签名。
无替代病人或家属签字现象。
一处不合要求扣2分 2
三测单20分1、准确及时绘制入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等信息，除“手术”不标明时间外，余用汉字标明相
应时间并具体到分钟。
入院时间与医生记录入院时间保持一致
一处不合要求扣0.5分
漏项一次扣1分
2
2、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、血压、体重等项目记录正确、无缺项。
一处不合要求扣0.5分 3
3、体温：新入院、转科、手术后、分娩患者每日绘制3次，连续3天；37.5℃及37.5℃以上4小时绘制一次
（22：00体温﹤38℃时2:00不需绘制体温），待体温正常后每日绘制3次，连续3天，再改每日绘制1次
一处不合要求扣0.5分 2 4、高热患者行物理降温后，一般30分钟后复测体温并绘制，如反复物理降温后体温仍未降，应将复测的体温
记录于特护记录单上。
体温不升，用“↓”表示
一处不合要求扣0.5分 1
5、呼吸：记录患者自主呼吸的次数，用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。
使用呼吸机的患者，
记录在辅助状态下的呼吸次数，数字前加“A”（如“A16”）。
一处不合要求扣0.5分 2
6、患者外出或拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，在相应时间栏内批注“外出”或“拒测”。
患者外出回病
房后补测的体温绘制于相应时间栏内。
一处不合要求扣0.5分 1 7、小便：已排用“+”，未排用“0”表示，失禁用“*”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出尿液用“+”
表示，若需记录小便量时，用数字记录
一处不合要求扣0.5分 2
8、大便：未排用“0”表示，失禁、肠瘘用“*”表示，人工肛门用“☆”一处不合要求扣0.5分 2
9、清洁灌肠：0/E表示清洁后无大便；“1,2/E”表示清洁灌肠前有1次大便，灌肠后有2次大便，“*/E”
表示清洁灌肠后解大便3次以上；“2/2E”表示第2次清洁灌肠后解大便2次。
一处不合要求扣0.5分 1 10、出入量：按医嘱记录24小时出入总量，并将总出入量记录于体温单（前1日）的相应栏内，医嘱当日未
满24小时按实际时间计出入量，并标明实际计量时间
一处不合要求扣0.5分 2
11、体重、血压至少每周1次记录，不能测量体重者，用“平车”“轮椅”“扶助”或“卧床”表示，入
院、转科当日有血压、体重记录。
7岁以下的患儿入院时不要求记录血压。
一处不合要求扣0.5分 1 12、患者如有药物过敏史及入院后药物过敏(含皮试阳性)时在相应时间栏内填写过敏药物名称，过敏药物多种
时，可记录在自定义栏内
一处不合要求扣0.5分 1
1、医嘱处理及时，正确，各栏签字无遗漏，无代签。
执行时间与实际相符。
一处不合要求扣1分8
2、“ST”医嘱，15分钟内执行，“SOS”医嘱12小时内有效，如在12小时内未用，则批注“未执行”并签名一处不合要求扣1分 2。