高血压合并糖尿病 ppt课件
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透过朦胧，仍能看清方向
ARB/HCTZ治疗高血压伴糖尿病一例
1
目录
1 病例特点简介 2 如何确定降压目标 3 如何选择降压药物？ 4 综合评估制定个体化治疗方案 5 总结
2
病例特点简介——主诉
• 患者韩X X ，男性，70岁 • 反复头痛、头晕15年,加重1周
3
病例特点简介——现病史
患者自述15年前无明显诱因出现轻微头痛伴头晕，以聂部 及后枕部闷痛，就诊于阿勒泰地区医院，测血压为 170/110mmHg，给予卡托普利治疗（具体不祥）后血压下 降.最高达210/110mmHg，先后服用卡托普利，尼群地平， 北京降压0号，替米沙坦，硝苯地平控释片等药物治疗
6
病例特点简介——相关检查结果
动态血压结果示：
24h 平均血压：152/76mmHg 白昼平均血压：150/60mmHg 夜间平均血压：145/96mmHg
7
病例特点简介——相关检查结果
血肌酐：119uol/l 糖化血红蛋白：8.2 尿微量蛋白：5.8ug/ml 血钾：4.14mmol/l
14
立足我国实际
近来更新的我国台湾地区高血压指南和日本高血压指南仍 继续将<130/80 mmHg作为糖尿病患者的血压控制目标
对于亚洲地区、特别是我国居民而言，高血压的主要危害 是增加卒中风险，而严格控制血压有助于显著降低卒中风 险。由此角度而论，我国继续实行更为严格的血压控制策 略是合理的，因而不宜放宽糖尿病等高危人群的血压控制 目标
心脏 肥大
BP水平
饮食 高盐摄入
动脉 僵硬度
RAAS
高盐直接激活局部组织RAS 无需依赖血压升高等血流动力学改变
19. Nephrol Dial Transplant. 2005 Dec;20(12)2610-2. Epub 200159Oct 12.
氯沙坦/HCTZ与ARB/CCB在 盐敏感高血压患者中的疗效比较
BP:130-139/80-89 mmHg
生活方式干预≤3个月
BP≥130/80 mmHg
❖糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ARB或ACEI ❖若需进一步控制血压可加用利尿剂
eGFR≥ 30 ml/min /1.73 m2时，加用噻嗪类利尿剂 eGFR<30 ml/min/1.73 m2 时，加用袢利尿剂 (C)
近1周来患者头痛、头晕等不适较前加重，家中自服替米 沙坦80mg，每早一片，硝苯地平缓释片30mg，每早一片血 压仍有波动，最高达190/110mmHg，为进一步诊治就诊于 我院
4
病例特点简介——既往史,家族史
20年前确诊“2型糖尿病”，胰岛素现空腹血糖：9mmol/l， 餐后：12-14mmol/l
40
30
33%
20 10
0
整体
65岁以上
18
Shimosawa T, et al. Hypertens Res 2007; 30 (9): 831–837
中国高血压治疗策略的再思考
－高钠低钾膳食是我国高血压患者发病的主要危险 －高盐引起高血压及靶器官损害包括血流动力学和非血流动力学 －优化治疗既要考虑改善容量因素，也要考虑对RAAS的抑制 －ARB+HCTZ双重排钠扩血管，协同降压副作用抵消，是中国人群降压达标优 选组合
15
如何选择药物治疗？
针对目前患者血压，血压控制不理想， 我们该如何考虑选择药物治疗？
有效降压（如何达标） 兼顾靶器官的保护治疗 优秀的安全性 服用方便，性价比高
16
2011ADA指南推荐：RAS阻断剂+利尿剂 是糖尿病伴高血压患者的一线联合方案
BP≥130/80 mmHg
BP≥140/90 mmHg
13
ACCORD研究
即便SPRINT研究证实血压目标值<120 mmHg的确优于<140 mmHg，也只能为强化降压理念增加一个砝码，而不会引起 指南的根本性改变
以糖尿病患者为基础进行的ACCORD研究发现，与标准降压 组 ( 收 缩 压 <140 mmHg) 相 比 ， 强 化 降 压 组 ( 收 缩 压 <120 mmHg)患者主要复合终点发生率并无显著降低
8
入院诊断
高血压病（3级，极高危组） 冠状动脉粥样硬化性心脏病
稳定型心绞痛 冠状动脉内支架植入术后 心功能II级
2型糖尿病
9
目前用药，血压控制欠佳
降压药物：替米沙坦 80mg， qdຫໍສະໝຸດ Baidu
硝苯地平控释片 30mg，qd
抗血小板聚集药物：阿司匹林肠溶片 100mg，qd 扩冠药物：单硝酸异山梨酯 30mg，qd 调脂药物：普伐他汀 20mg，qn 调整血糖药物：赖脯胰岛素25，早30单位，晚20单位
2年前行冠状动脉内植入支架治疗 家族中父亲及一哥哥有高血压病史
5
病例特点简介——查体
T 36.2℃ P 60次/分 R 20次/分 BP：160/85mmHg 体重105kg（肥胖）身高175cm BMI 34.3 双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音 心界无扩大，心率60次/分，心律齐，未闻及病理性杂音 腹软，无压痛，双下肢无浮肿
❖为降压达标，常需要多个药物(≥2个) 进行治疗(B)
22. Diabetes Care.2010;33:S1117-S-61.
氯沙坦/氢氯噻嗪 vs.ARB+CCB 血压达标率更高
收缩压血压达标率（%）
80
氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg
坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg
70
63%
60
50
40% 38%
12
最新研究：SPRINT
该研究是迄今为止美国最大的高血压临床研究项目 9月11日，美国国立卫生研究院(NIH)官网宣布，(SPRINT)
因为强化降压组获益显著，决定提前终止此研究 警惕：本研究受试者排除了糖尿病、大量蛋白尿、有卒中
病史、终末期肾病以及近期发生急性冠脉综合征或因心衰 住院等高危患者，故其结论不能简单推广至所有高血压患 者
10
高血压伴糖尿病患者的目标血压？
2007年 中国糖尿病防治指南
2007年
2008年
美国糖尿病肾病诊治指南 美国高血压学会声明
2010年 美国糖尿病诊治指南
2010年 中国高血压防治指南
高血压伴糖尿病血压控制目标
<130/80mmHg
11
JNC8对成人高血压降压目标的推荐
JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427
ARB/HCTZ治疗高血压伴糖尿病一例
1
目录
1 病例特点简介 2 如何确定降压目标 3 如何选择降压药物？ 4 综合评估制定个体化治疗方案 5 总结
2
病例特点简介——主诉
• 患者韩X X ，男性，70岁 • 反复头痛、头晕15年,加重1周
3
病例特点简介——现病史
患者自述15年前无明显诱因出现轻微头痛伴头晕，以聂部 及后枕部闷痛，就诊于阿勒泰地区医院，测血压为 170/110mmHg，给予卡托普利治疗（具体不祥）后血压下 降.最高达210/110mmHg，先后服用卡托普利，尼群地平， 北京降压0号，替米沙坦，硝苯地平控释片等药物治疗
6
病例特点简介——相关检查结果
动态血压结果示：
24h 平均血压：152/76mmHg 白昼平均血压：150/60mmHg 夜间平均血压：145/96mmHg
7
病例特点简介——相关检查结果
血肌酐：119uol/l 糖化血红蛋白：8.2 尿微量蛋白：5.8ug/ml 血钾：4.14mmol/l
14
立足我国实际
近来更新的我国台湾地区高血压指南和日本高血压指南仍 继续将<130/80 mmHg作为糖尿病患者的血压控制目标
对于亚洲地区、特别是我国居民而言，高血压的主要危害 是增加卒中风险，而严格控制血压有助于显著降低卒中风 险。由此角度而论，我国继续实行更为严格的血压控制策 略是合理的，因而不宜放宽糖尿病等高危人群的血压控制 目标
心脏 肥大
BP水平
饮食 高盐摄入
动脉 僵硬度
RAAS
高盐直接激活局部组织RAS 无需依赖血压升高等血流动力学改变
19. Nephrol Dial Transplant. 2005 Dec;20(12)2610-2. Epub 200159Oct 12.
氯沙坦/HCTZ与ARB/CCB在 盐敏感高血压患者中的疗效比较
BP:130-139/80-89 mmHg
生活方式干预≤3个月
BP≥130/80 mmHg
❖糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ARB或ACEI ❖若需进一步控制血压可加用利尿剂
eGFR≥ 30 ml/min /1.73 m2时，加用噻嗪类利尿剂 eGFR<30 ml/min/1.73 m2 时，加用袢利尿剂 (C)
近1周来患者头痛、头晕等不适较前加重，家中自服替米 沙坦80mg，每早一片，硝苯地平缓释片30mg，每早一片血 压仍有波动，最高达190/110mmHg，为进一步诊治就诊于 我院
4
病例特点简介——既往史,家族史
20年前确诊“2型糖尿病”，胰岛素现空腹血糖：9mmol/l， 餐后：12-14mmol/l
40
30
33%
20 10
0
整体
65岁以上
18
Shimosawa T, et al. Hypertens Res 2007; 30 (9): 831–837
中国高血压治疗策略的再思考
－高钠低钾膳食是我国高血压患者发病的主要危险 －高盐引起高血压及靶器官损害包括血流动力学和非血流动力学 －优化治疗既要考虑改善容量因素，也要考虑对RAAS的抑制 －ARB+HCTZ双重排钠扩血管，协同降压副作用抵消，是中国人群降压达标优 选组合
15
如何选择药物治疗？
针对目前患者血压，血压控制不理想， 我们该如何考虑选择药物治疗？
有效降压（如何达标） 兼顾靶器官的保护治疗 优秀的安全性 服用方便，性价比高
16
2011ADA指南推荐：RAS阻断剂+利尿剂 是糖尿病伴高血压患者的一线联合方案
BP≥130/80 mmHg
BP≥140/90 mmHg
13
ACCORD研究
即便SPRINT研究证实血压目标值<120 mmHg的确优于<140 mmHg，也只能为强化降压理念增加一个砝码，而不会引起 指南的根本性改变
以糖尿病患者为基础进行的ACCORD研究发现，与标准降压 组 ( 收 缩 压 <140 mmHg) 相 比 ， 强 化 降 压 组 ( 收 缩 压 <120 mmHg)患者主要复合终点发生率并无显著降低
8
入院诊断
高血压病（3级，极高危组） 冠状动脉粥样硬化性心脏病
稳定型心绞痛 冠状动脉内支架植入术后 心功能II级
2型糖尿病
9
目前用药，血压控制欠佳
降压药物：替米沙坦 80mg， qdຫໍສະໝຸດ Baidu
硝苯地平控释片 30mg，qd
抗血小板聚集药物：阿司匹林肠溶片 100mg，qd 扩冠药物：单硝酸异山梨酯 30mg，qd 调脂药物：普伐他汀 20mg，qn 调整血糖药物：赖脯胰岛素25，早30单位，晚20单位
2年前行冠状动脉内植入支架治疗 家族中父亲及一哥哥有高血压病史
5
病例特点简介——查体
T 36.2℃ P 60次/分 R 20次/分 BP：160/85mmHg 体重105kg（肥胖）身高175cm BMI 34.3 双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音 心界无扩大，心率60次/分，心律齐，未闻及病理性杂音 腹软，无压痛，双下肢无浮肿
❖为降压达标，常需要多个药物(≥2个) 进行治疗(B)
22. Diabetes Care.2010;33:S1117-S-61.
氯沙坦/氢氯噻嗪 vs.ARB+CCB 血压达标率更高
收缩压血压达标率（%）
80
氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg
坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg
70
63%
60
50
40% 38%
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最新研究：SPRINT
该研究是迄今为止美国最大的高血压临床研究项目 9月11日，美国国立卫生研究院(NIH)官网宣布，(SPRINT)
因为强化降压组获益显著，决定提前终止此研究 警惕：本研究受试者排除了糖尿病、大量蛋白尿、有卒中
病史、终末期肾病以及近期发生急性冠脉综合征或因心衰 住院等高危患者，故其结论不能简单推广至所有高血压患 者
10
高血压伴糖尿病患者的目标血压？
2007年 中国糖尿病防治指南
2007年
2008年
美国糖尿病肾病诊治指南 美国高血压学会声明
2010年 美国糖尿病诊治指南
2010年 中国高血压防治指南
高血压伴糖尿病血压控制目标
<130/80mmHg
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JNC8对成人高血压降压目标的推荐
JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427