院感组考核标准精编版

二级医院评审标准

（院感组）

医院：评审日期：评审人：

第三章患者安全

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

评审标准评价要点评审结果存在问题3.4.1按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的

监管措施。

3.4.1.1

按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【C】

1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。

2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。

【B 】符合“C”，并

1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.手卫生依从性≥70%。

【A】符合“B”，并

手卫生依从性≥95%。

3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

3.4.2.1

医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）【C】

1.对员工提供手卫生培训。

2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。

3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。

【B】符合“C”，并

1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.洗手正确率≥90%。

【A】符合“B”，并

不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

第四章医疗质量管理与持续改进

十九、医院感染管理与持续改进

评审标准评价要点评审结果存在问题4.19.1医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临

床工作相匹配。

4.19.1.1

依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【C】

1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。

2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。

3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。

4.有上述组织的工作制度与职责。

5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。

6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。

【B】符合“C”，并

1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。

2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。

【A】符合“B”，并

1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。

2.无重大医院感染责任事件。

4.19.1.2

有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【C】

1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。

2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。

3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

4.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。

【B】符合“C”，并

1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。

2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反

馈，有持续改进措施。

【A】符合“B”，并

持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。

4.19.2 开展医院感染防控知识的培训与教育。

4.19.2.1

有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。【C】

1.有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。

2.有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。

3.相关人员掌握相关知识与技能。

【B】符合“C”，并

1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。

2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。

【A】符合“B”，并

对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。

4.19.3 按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4.19.3.1

医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。【C】

1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。

2.有医院监测计划，有目标性监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。

3.每年开展现患率调查，调查方法规范。

4.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。

5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。

【B】符合“C”，并

1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。

2.职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。

【A】符合“B”，并

医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并体现管理的成效。(信息科)