肝性脑病的诊治
肝性脑病诊疗指南
肝性脑病诊疗指南【诊断要点】（一）病史采集：1．病史中注意患者有轻度性格改变和行为失常，可以出现意识错乱、睡眠障碍，定向力和理解力均减退，举止反常，可出现不随意运动及运动失调。
多有睡眠时间倒错，甚至有幻觉、恐惧、狂躁。
严重者以昏睡和精神错乱为主，甚至神志完全丧失，不能唤醒。
2．亚临床性肝性脑病是指无啁显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验（如数字连接试验等）和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。
（二）体格检查一期患者可有扑翼（击）样震颤(flappingtremor)；二期除有扑翼样震颤外，尚有明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性；三期仍可引出扑翼样震颤，肌张力增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征常呈阳性；四期无法引出扑翼样震颤，浅昏迷时，对痛刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，深昏迷时，各．种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大。
（三）辅助检查1．血氨慢性肝性脑病，尤其是门体分流性脑病患者常增高。
在急性肝脑多正常。
2．脑电图检查典型的改变为节律变慢，昏迷前期和昏睡期主要出现每秒4～7次的0波或三相波，有的也出现每秒1～3次的d波。
昏迷期两侧同时出现对称性高波幅慢波。
3．诱发电位包括视觉诱发电位、听觉诱发电位和躯体感觉诱发电位。
躯体感觉诱发电位对亚临床型肝性脑病诊断价值较大。
4．心理智能测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床型肝性脑病有意义。
（四）诊断与鉴别诊断根据以下情况可做出诊断：(1)严重肝病和（或）广泛门体侧枝循环形成。
(2)精神紊乱、昏睡或昏迷。
有明确的肝性脑病的诱因。
(3)(4)明显肝功能损害，血氨增高(5)扑翼样震颤和典型的脑电图改变。
但需与临床上引起昏迷的疾病相鉴别。
【治疗原则】1．消除诱因合理及慎用麻醉、镇痛、催眠、镇静等类药物，禁用吗啡及其衍生物、度冷丁、速效巴比妥类药物，及时控制感染和上消化道出血，避免大剂量使用排钾利尿和短期、快速放腹水，及时纠正水、电解质和酸碱失衡。
肝性脑病的诊断标准
肝性脑病的诊断标准
肝性脑病是一种由肝功能障碍引发的中枢神经系统功能障碍，其临床表现有神志改变、运动障碍、行为异常以及嗜眠倦怠等。
临床上对于诊断肝性脑病的标准有三个方面：
首先是实验室检测。
应当进行血液生化检测，以评估肝功能情况，如尿胆原水平、血清谷丙转氨酶、血清谷草氨酶和总胆固醇水平。
此外，还应当进行电解质、尿常规和尿微量元素分析来评估体内电子平衡情况以及对毒物的耐受情况。
此外，还要对大便进行常规化学分析以及相关微生物分型。
其次是影像学手段。
核磁共振成像可以显示出大脑的定位性异常信号；CT扫描显示出大便囊在大脑皮层的体征；此外也要使用SPECT成像来评估大便囊中神经递质的含量以及合成代谢情况。
最后是神经心理测试。
要对大便囊中神志、感官-运动功能、人格特征、情感-心理功能以及注意-学习功能五个方面进行测试：神志方面使用MMSE来评估注意力、写作能力、思考逻辑以及时间-地理定向能力;感官-运动方面使用Romberg Test来评估站立平衡;人格特征使用MMPI来评估人格特征;情感-心理方面使用Rorschach inkblot Test来评估情感-心理;最后注意-学习方面使用WAIS R来测量注意学习功能。
上述三个方面都是判断一个人是否有肝性脑病的重要依据：实验室数据显示出其体内生化代谢异常;影像学显示出大便囊在大脑皮层的体征;神心理测试显式出五个方面的异常信号;三者相互印证后即可
作出肝性脑病判断。
杜密克-肝性脑病诊治
肠道菌群与肝脏生理功能
• 通过门静脉及淋巴系统,肠道菌群与肝脏生理功能之间 建立了密切的关系。 • 一方面 ,肠道菌群可辅助消化吸收 ,提供维生素 K等促 进肝脏凝血因子的合成 ,在促进肠道免疫功能成熟的同 时 ,提高肝脏枯否细胞数量及功能; • 另一方面肝脏通过分泌型免疫球蛋白A (sIgA) 、 胆汁 酸等维持肠道菌群的生态平衡。
肝硬化时肠道菌群紊乱 dysbiosis
• 肝硬化患者免疫功能下降 ,胆汁及 sIgA 分泌量明显 减少、 肠蠕动减弱 ,加之低蛋白血症及门静脉高压等 因素 ,致使肠壁充血水肿 ,维持肠道菌群生态平衡的 宿主因素受到损伤 ,引起肠道菌群生态失衡 (dysbiosis) ,出现肠道有益菌如双歧杆菌等显著减少 、 定植抗力下降、 肠道细菌过度生长 ( intestinal bacterial overgrowth , IBO)
细菌感染的并发症
Consequences of Infection in Cirrhosis
• 细 菌 感 染 可 诱 发 一 些 并 发 症 。 The associated proinflammatory response exacerbates hepatic dysfunction, encephalopathy and the haemodynamic disturbances that underlie the development of portal hypertension and hepatorenal syndrome. • 诱发食道静脉曲张破裂出血， a trigger for variceal haemorrhage in patients with cirrhosis .
氨毒学说
肝功能受损
肝性脑病正确的治疗措施
肝性脑病正确的治疗措施肝性脑病是由于肝脏疾病引起的一系列神经精神症状的综合征，其发生原因与肝脏功能衰竭所产生的毒性代谢产物在体内堆积有关。
肝性脑病严重影响患者的日常生活质量和生存期，因此正确的治疗措施对于患者的康复非常重要。
本文将介绍肝性脑病的正确治疗措施，并探讨它们的有效性。
1. 去除诱因肝性脑病的治疗首要目标是去除导致脑病发作的诱因。
常见的肝性脑病诱因包括消化道出血、感染、肾功能损害、便秘、电解质紊乱等。
在治疗肝性脑病的过程中，医生应积极寻找和处理任何可能导致脑病发作的潜在诱因，以确保治疗的有效性。
2. 药物治疗2.1. 肝保护药物肝保护药物是治疗肝性脑病的重要手段之一。
常用的肝保护药物包括谷氨酰胺、乳果糖和维生素B族等。
谷氨酰胺可以促进肝脏细胞的代谢，减少毒性代谢产物的积聚；乳果糖可以促进肠道蠕动，减少毒性物质在肠道内的吸收；维生素B族能够促进神经系统的正常功能。
这些药物在治疗肝性脑病中起到了较好的效果。
2.2. 抗生素治疗肝性脑病时，由于肠道中的细菌活动产生的毒素会通过门静脉进入肝脏和脑部，从而加重神经精神症状。
抗生素治疗可以抑制肠道细菌的生长，减少毒素的产生和吸收。
常用的抗生素包括新霉素、喹诺酮类、大环内酯类等。
抗生素应在医生的指导下合理使用，并避免滥用，以减少抗生素耐药性的产生。
3. 营养支持肝性脑病患者常伴有食欲减退、消化道功能紊乱等问题，导致营养摄入不足。
因此，提供充足的营养支持对于患者的康复至关重要。
营养支持应包括高能量、高蛋白、适量脂肪的饮食，并在医生的指导下进行。
饮食中富含维生素B族和谷氨酸等能够帮助肝脏正常代谢，减轻神经精神症状。
4. 病因治疗肝性脑病的治疗还需针对其病因进行治疗。
常见的病因包括肝硬化、病毒性肝炎、酗酒等。
根据病因选择相应的治疗措施进行。
例如，在病毒性肝炎引起的肝性脑病中，可以选择抗病毒治疗以阻止病毒复制，从而减轻肝脏的负担，改善肝功能；对于酗酒引起的肝性脑病，戒酒和康复治疗是关键。
肝硬化肝性脑病诊疗指南解读PPT课件
06
势
本次指南解读总结回顾
01
指南内容概述
本次指南详细阐述了肝硬化肝性脑病的定义、病因、病理生理、临床表
现、诊断、治疗及预防等方面的内容，为临床医生提供了全面的诊疗参
考。
02
重点内容解读
着重解读了肝硬化肝性脑病的诊断标准、治疗原则及预防措施，强调了
早期诊断、及时治疗的重要性，以及针对不同病因、不同分期的个性化
肝硬化肝性脑病诊疗 指南解读
汇报人：xxx
2023-12-22
目录
• 肝硬化肝性脑病概述 • 诊断方法与标准 • 治疗原则与措施 • 并发症预防与处理策略 • 患者教育与心理支持体系建设 • 总结回顾与展望未来发展趋势
01
肝硬化肝性脑病概述
定义与发病机制
定义
肝硬化肝性脑病（Hepatic Encephalopathy，HE）是 由于严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系 统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行 为失常和昏迷。
发病机制
肝硬化导致肝功能严重受损，进而引起一系列代谢紊乱 和毒素积累，最终影响中枢神经系统功能。主要机制包 括氨中毒、假性神经递质形成、氨基酸代谢失衡等。
流行病学及危害程度
流行病学
肝硬化肝性脑病在肝硬化患者中的发病率较高，尤其是终末期肝病患者。其发病率和死亡率与 肝病的严重程度密切相关。
危害程度
肝硬化肝性脑病严重影响患者的生活质量，可能导致认知障碍、行为异常、昏迷甚至死亡。此 外，该病还会增加患者的医疗负担和社会经济负担。
家属心理支持
关注家属的心理状态 ，提供必要的心理支 持和辅导，帮助家属 缓解焦虑和压力。
社会资源整合
整合社区、医院、慈 善机构等社会资源， 为患者提供经与决策
肝性脑病的诊断方法
肝性脑病的诊断方法首都医科大学附属北京天坛医院杨昭徐一、肝性脑病诊断依据肝性脑病分四期。
肝性脑病如果有显性临床表现的，诊断依据有以下几点：①有严重肝病和（或）门体侧枝循环形成的基础；②出现精神紊乱、意识障碍，扑翼样震颤；③存在肝性脑病的诱因；④肝功能减退的生化指标异常；⑤脑电图异常。
这 5 条诊断依据主要是支持显性的肝性脑病，称为 OHE 。
二、肝性脑病临床分期I 期：前驱期，主要表现为：性格改变、认知力差、日夜颠倒、注意力不集中、轻微扑翼样震颤（ flapping tremor ）、脑电图多正常。
II 期：昏迷前期，主要表现为：意识错乱、行为失常、睡眠障碍、扑翼样震颤、锥体束征、定向力差，脑电图显示节律慢。
III 期：昏睡期，主要表现为：昏睡、精神错乱、扑翼样震颤、锥体束征、 Babinski 征、脑电图异常。
IV 期：昏迷期，主要表现为：浅、深昏迷、脑电图明显异常。
在欧美国家分成五个期，在前驱期前，有一个亚临床期，现在称为轻型肝性脑病。
西方国家多采用 West Haven 诊断标准，重点是介绍临床、亚临床的阶段，是轻微的肝性脑病或称为隐肝性脑病。
它的特点：在意识状态上是正常的，在神经系统的表现和精神症状方面几乎没有症状，没有什么显性的表现，只有在做精细的精神生理的检查才发现有异常的表现，神经系统一般没有什么症状鉴别。
其他 4 期，和刚才介绍的非常相近。
下面介绍亚临床型，或称为轻型肝性脑病的临床特点。
用这个坐标图来表示，肝性脑病特别是第三型的，门体分流的这样的类型，是属于慢性肝性脑病。
发作的形式有三大类型，一个类型，有阵发性的发病，最左边图，发作期可以出现一期、二期、三期、四期不同的临床表现。
在发作的间性期，可能表现在相对正常的一个范围，再次发作之间是正常的，发作时有不同的临床表现。
第二种类型是持续型的，中间这个图，在红线以下，是红线以下没有明确的临床表现，但发病以后，可能持续有相当长的时间，经常是有典型的临床表现，包括精神神经方面的综合表现。
肝性脑病的诊断和治疗
演讲人:
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目录
CONTENCT
• 肝性脑病概述 • 肝性脑病诊断方法 • 肝性脑病治疗方案制定 • 并发症预防与处理策略 • 康复期管理与随访计划安排 • 总结回顾与展望未来进展方向
01
肝性脑病概述
定义与发病机制
定义
肝性脑病（HE）是一种由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的 中枢神经系统功能失调的综合征。
，提高治疗依从性。
THANK YOU
感谢聆听
腹部超声/CT
评估肝脏形态、大小及质地，了解有无肝硬化、肝癌等病变。
诊断标准与鉴别诊断流程
诊断标准
结合病史、临床表现及实验室检查结果进行综合判断，符合肝性脑病诊断标准即 可确诊。
鉴别诊断流程
首先排除其他原因引起的精神神经异常，如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等；其次 根据肝病病史及实验室检查结果，与相似疾病进行鉴别诊断，如酒精中毒性脑病 、药物中毒性脑病等。
04
并发症预防与处理策略
消化道出血预防措施
加强饮食管理
避免粗糙、坚硬食物，以减少 食管胃底静脉曲张破裂出血的 风险。
预防性药物使用
对于高危患者，可预防性使用 降低门脉压力的药物，如非选 择性β受体阻滞剂等。
内镜治疗
对于已发生食管胃底静脉曲张 的患者，可进行内镜下套扎、 硬化剂等治疗，以预防出血。
03
肝性脑病治疗方案制定
急性肝性脑病救治措施
01
02
03
04
紧急评估与干预
对患者进行快速评估，确定意 识障碍程度，采取相应急救措 施，如保持呼吸道通畅、维持 生命体征稳定等。
降低血氨水平
给予降氨药物，如谷氨酸钠、 精氨酸等，以减少氨对中枢神 经系统的毒性作用。
中国肝性脑病诊治共识意见
参考内容二
脑小血管病是一种常见的神经系统疾病，影响着全球数百万人。为了提高对 该疾病的诊断和治疗水平，多学科专家共同制定了脑小血管病诊治专家共识。本 篇文章将介绍该共识的关键知识点和临床应用。
疾病概述脑小血管病是指累及脑部小血管的病变，这些小血管直径通常小于 100微米。据估计，全球有数百万人在遭受这种疾病的困扰。脑小血管病的主要 症状包括认知障碍、运动障碍和情感障碍等，对患者的生活质量和寿命造成严重 影响。
2、影像学诊断：影像学诊断在肝性脑病中具有重要价值，包括头颅CT、MRI 和功能影像学检查。头颅CT和MRI可以帮助医生排除其他神经系统疾病，如脑梗 死、脑出血等；功能影像学检查可以揭示脑功能的变化情况。
3、病理学诊断：对于一些疑难病例，医生可能需要通过病理学诊断来确诊。 病理学诊断主要包括肝活检和脑活检。肝活检可以揭示肝脏的病变情况；脑活检 可以了解脑组织的病理变化。
一、一般性共识
肝性脑病是由多种病因引起的肝脏功能失调，导致中枢神经系统功能障碍。 其发病机制主要包括氨中毒、假性神经递质、氨基酸失衡等。临床表现主要为认 知障碍、行为异常、意识障碍等。在诊治肝性脑病时，需患者的病史、体检、肝 功能和神经系统检查，以便准确诊断和及时治疗。
二、诊断共识
1、实验室诊断：肝性脑病的实验室诊断主要包括血氨检测、肝功能检查和 神经递质检查。血氨检测可以帮助医生了解患者体内氨的代谢情况；肝功能检查 可以反映肝脏损伤程度；神经递质检查可以揭示神经系统的病变情况。
治疗及预防
治疗脑小血管病需采取综合措施，包括药物治疗、认知训练、心理干预和生 活方式调整等。药物治疗主要包括抗血小板聚集、降血压、控制血糖和降低血脂 等。认知训练可帮助改善患者的记忆力和注意力等认知功能受损症状。心理干预 可有效缓解患者的焦虑和抑郁情绪。此外，保持良好的生活习惯，如低盐低脂饮 食、适量运动、戒烟限酒等，对预防脑小血管病的发生和发展具有重要意义。
aasldeasl肝性脑病诊疗指南
4. 对于不能耐受膳食蛋白的患者，口服BCAA补充剂可使患者达到和维持 所推荐的氮摄入量(GRADE II-2，B2) 。
谢 谢！
指南要点
根据严重程度，HE分为:
包括轻微 肝性脑病的
WHC
国际HE和氮 代谢学会
说明
轻微 I级
心理测试或精神运动速度/执行
功能测试的神经心理学改变或
者没有精神改变临床证据的神
隐性
经生理改变
（Covert HE，
CHE）
·不重要的缺乏意识
·欣快或焦虑
·注意力缩短
·加法或减法的计算能力减退
·睡眠节奏改变
2019 AASLD/EASL
肝性脑病诊疗指南
山东省千佛山医院肝病科
2019年
肝性脑病的概念
肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是由急、慢 性肝功能衰竭或各种门-体分流（porto-systemic venous shunting）引起的、以代谢紊乱为基础的、并排除了其他 已知脑病的中枢神经系统功能失调综合征。
指南要点 二、治疗
对OHE的药物预防及治疗
9. 并不推荐常规预防性治疗( 乳果糖或利福昔明) 用于经颈静脉肝内门体分 流术(TIPS)后HE的预防(GRADE III，B1) 。 10.在诱发因素( 感染和静脉曲张出血) 已经得到良好控制，或者肝功能或 营养状况得到改善的情况下，可停止预防性治疗(GRADE III，C2) 。
·嗜睡或冷漠
·对时间的定向力障碍
II级
·明显的个性改变 ·不恰当行为
·运动障碍
·扑翼样震颤
内科学：肝性脑病的诊疗
内科学：肝性脑病的诊疗一、目的和要求1. 掌握该病临床表现、分期、诊断要点和治疗。
2. 掌握该病病因和诱因。
3. 熟悉该病发病机制。
二、重点和难点1.重点：本病的诊断和治疗。
2.难点：通过了解本病的病因和发病机制，理解治疗。
三、讲授内容和要点1．概述定义。
2．病因和发病机制3．临床表现以介绍临床分期为主，讲解临床表现，指出各期特征和判断主要指标。
4．辅助检查血氨、脑电图、肝功能检查，诱发电位,心理智能测试，临界视觉闪烁频率,影象学检测指明意义。
5．诊断和鉴别诊断主要是诊断要点，与引起昏迷和精神症状疾病之间的鉴别。
轻微肝性脑病的诊断标准。
6．治疗（1）一般治疗:去除诱因（2）药物治疗（3）其他治疗:减少门体分流,人工肝, 肝移植,肝细胞移植.四、自学内容和要点病理和发病机制，了解四种学说及引起中枢神经系统紊乱的途径。
五、参考书籍和文献1．邱德凯主编。
慢性肝病临床并发症现代诊治概念。
上海科学技术出版社,2001六、外文词汇hepatic encephalopathy 肝性脑病，blood-brain barrier血脑屏障，false- neurotransmitter假性神经递质，hyperaminohemia 高氨血症，electroencephalography 脑电图，branched-chain amino acids 支链氨基酸，porto-systemic encephalopathy PSE 门体分流性脑病，minimal hepatic encephalopathy MHE 轻微肝性脑病。
七、复习思考题1.肝性脑病的诱因和病因有哪些？2.肝性脑病有几期？各期应注意与哪些疾病进行鉴别？3.如何治疗肝性脑病？4.何谓轻微肝性脑病？如何进行诊断？。
肝性脑病中医诊治
肝性脑病诊治肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
门体分流性脑病强调门静脉高压，门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机理。
亚临床或隐性肝性脑病指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。
肝性脑病又称肝昏迷，引起肝性脑病的原发病有重症病毒性肝炎、重症中毒性肝炎、药物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、门-体静脉分流术后、原发性肝癌等各种严重肝脏疾病的并发症或终末表现，而以肝硬化患者发生肝性脑病最多见，约占70%。
诱发肝性脑病的因素很多，如上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿、放腹水，使用安眠、镇静、麻醉药，便秘、尿毒症、感染或手术创伤等。
中医抢救肝昏迷，应分虚实。
实证是邪毒攻心，属风、火、痰内闭，神明无主。
虚证是正虚邪陷所致，此因阴阳气血衰脱，精神竭绝而神明不用。
治宜全面权衡，标本缓急，邪势急者先治标，邪势退者图其本，重用扶正固脱之剂；正虚邪恋，虚实夹杂者，必兼而治之。
1、湿浊蒙蔽，清窍不利主证：腕腹痞满，面色苍白，泛恶痰多，精神呆滞，表情淡漠，言语不清，神智昏蒙模糊，逐渐嗜睡，舌苔厚腻，脉象濡细，此型多见于慢性肝性脑病。
治法：化湿避浊，醒神开窍。
方药：菖蒲郁金汤加减。
石菖蒲12g白茯苓12g猪苓12g郁金10g胆南星10g半夏10g泽泻10g栀子10g竹沥10g薏苡仁15g炙远志6g陈皮6g沉香粉1g（冲服）。
湿重者加苍术9g厚朴6g ；腹满尿少者用琥珀、蟋蟀各1g，共研细末服；已昏迷者加苏合香丸每次一粒，一日两次，不能口服者可鼻饲给药。
2、湿热蕴蒸，上扰神明主证：身目俱黄，色泽鲜明，发热口渴，心中懊憹，恶心欲吐，小便短少而色黄，大便秘结，甚至症状较上证少轻，紧张焦虑或精神抑郁，神智恍惚，舌苔黄腻，脉象弦数。
治法：清热利湿，醒脑开窍。
肝硬化肝性脑病诊疗指南(2018年)
前言
流行病学
近年来我国学者对HE包括轻微肝性脑病（MHE）的流行 病学进行的多中心研究显示： 在住院的肝硬化患者中约40%有MHE； 30%-45%的肝硬化患者和10%-50%的经颈静脉肝内 门－体分流术（TIPS）后患者发生过显性HE（OHE）。
治疗
HE是终末期肝病患者主要死因之一，早期识别、及时治疗 是改善HE预后的关键。HE的治疗依赖于其严重程度分层 管理。
治疗原则包括及时清除诱因、尽快将急性神经精神异常恢 复到基线状态、一级预防及二级预防。
治疗Βιβλιοθήκη 治 疗—去除MHE/HE的诱因
90%以上MHE/HE存在诱发因素，去除诱因是治疗的重要 措施。
MHE的发生与病因无明显相关性，但其发生率随着肝硬化 失代偿程度的加重而增加，即使Child-Pugh A级肝硬化患 者中，MHE的发生率也可高达24.8%。
病理生理学与发病机制
肝硬化门静脉高压时，肝细胞功能障碍对氨等毒性物质的 解毒功能降低，同时门－体循环分流（即门静脉与腔静脉 间侧支循环形成），使大量肠道吸收入血的氨等有毒性物 质经门静脉，绕过肝脏直接流入体循环并进入脑组织，这 是肝硬化HE的主要病理生理特点。
临床表现
HE是一个从认知功能正常、意识完整到昏迷的连续性表现。 目前国内外应用最广泛的仍是West-Haven HE分级标准， 将HE分为0-4级。该分类标准主要缺陷为对于0级（可能是 MHE）及1级判别的主观性很强。MHE为没有能觉察的人 格或行为异常变化，神经系统体征正常，但神经心理测试 异常。而1级HE临床表现中，欣快或抑郁或注意时间缩短 等征象难以识别，只有了解患者性格的细心亲属才能洞悉 患者轻度认知功能异常变化，在临床实践及多中心研究中 重复性和可操作性较差。
肝性脑病的诊断提示及治疗措施
肝性脑病的诊断提示及治疗措施肝性脑病（hepaticencephalopathy）是严重肝病引起的、以氨代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能障碍综合征。
临床表现为中枢神经系统功能障碍，产生神经精神症状。
【诊断提示】（1）有急、慢性严重肝病或广泛门体静脉侧支循环存在。
（2）有神经精神症状，如精神错乱、昏睡或昏迷。
（3）扑翼样震颤。
（4）血氨增高＞70.44μmol/L。
（5）脑电图典型表现为节律变慢，出现普遍性每秒4～7次的θ波或三相波，有的出现每秒1～3次的δ波。
【临床分级（期）】1.一级（前驱期）轻度性格改变和行为异常，无或有轻度扑翼样震颤。
脑电图多数正常。
2.二级（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为反常为主，出现扑翼样震颤。
脑电图表现异常。
3.三级（昏睡期）以木僵、严重精神错乱、昏睡为主，叫之可醒。
扑翼样震颤仍可引出。
脑电图有异常改变。
4.四级（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。
脑电图明显异常，有肝臭，常合并感染及肝肾综合征。
【治疗措施】1.一般治疗治疗原发病，消除发病诱因。
昏迷期限制蛋白质的摄入，以糖类为主；不能进食者鼻饲或输高张葡萄糖溶液为主。
补充维生素，纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
2.阻断氨的产生和吸收（1）乳果糖60g/d，分2～3次口服或鼻饲。
（2）新霉素0.5～1.5g，3次/d或甲硝唑200mg，4次/d口服。
（3）嗜酸乳杆菌，每次20g，3次/d。
（4）导泻：用生理盐水或弱酸性溶液清洁灌肠，或50%硫酸镁30～60ml鼻饲导泻。
3.降低血氨（1）谷氨酸2.0～5.0g，3次/d；昏迷者可选用谷氨酸钾25.2g/d，或谷氨酸钠23g稀释于10%葡萄糖溶液内静滴，尿少慎用钾剂，腹水多或水肿时慎用钠剂。
（2）精氨酸10～20g/d加入葡萄糖溶液内静滴，尿少时慎用，伴有酸中毒或肝功能损害严重者不宜应用。
（3）γ-氨酪酸2～4g稀释后静滴。
（4）醋谷胺（乙酰谷酰胺）600～900mg，稀释后静滴。
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肝性脑病的诊治
肝性脑病（hepatic encephalopathy，he）是指由各种急、慢性肝功能衰竭或门体分流引起的中枢神经系统神经精神综合征，是严重肝病的常见并发症及死亡原因。
因其发病机制复杂、临床表现多样，目前尚无诊断的金标准，主要依耐于临床表现以、辅助检查及排他性诊断。
早期he具有可逆性，若进展为肝昏迷者治疗效果较差，因此早期诊断、及时采取个体化、综合治疗手段对改善he的预后十分重要，本文对he的诊断及治疗进展进行综述。
1肝性脑病的定义、临床分型
1.1定义肝性脑病是指由各种急、慢性肝功能衰竭或门体分流引起的以代谢紊乱为基础，并排除其他已知脑病的中枢神经系统功能失调综合征。
临床表现广泛，轻者仅能通过智力测验和电生理检查发现异常，重者可出现人格改变、智力障碍、行为失常、扑翼样震颤、意识障碍，甚至昏迷和死亡。
1.2临床分型根据he病因不同，可将其分为3种类型［1］。
a型：急性肝功能衰竭相关的he，即以往所称的“爆发性肝衰竭（fhf）”所致的he。
b型：门体旁路性he，患者存在门体分流，但无肝脏本身的疾病，肝组织学正常。
c型：慢性肝病、肝硬化基础上发生的he，常伴有门脉高压和(或)门体分流，肝功能衰竭是脑病发生的主要因素。
根据临床症状轻重可将c型he分为轻微he（mhe）及有临床症状的he(she)。
在我国，c型肝性脑病最常见。
2肝性脑病的诊断
肝性脑病临床分期根据肝性脑病患者意识、智力、精神和神经改变、脑电图改变的轻重程度，可将肝性脑病分为5期。
2.1肝性脑病常用辅助检查（1）生化检查：①血氨测定：由于高血氨在he发病机制中起关键作用，有学者证实血氨与肝性脑病严重度相关［2］，因此目前血氨测定仍是最重要的生化指标。
但b型和c型he患者血氨升高、a型he患者血氨常正常，并且血氨测定受标本因素影响大，故血氨测定并不能作为he的确诊标准，但动态随访血氨，对判断疗效与预后有一定价值。
②血浆氨基酸测定：he患者血浆支链氨基酸减少、芳香族氨基酸增高，二者比值≤ 1(正常>3)有助于he的诊断，但因检验设备特殊，普通化验室难以开展。
（2）神经心理和智能测试：常用的有数字连接试验a(nct-a)、数字连接试验b(nct-b)、轨迹描绘试验(ltt)、构建能力测试(bvmt —r)、画钟试验(cdt)、数字符号试验(dst)、系列打点试验等，对早期he的诊断有重要价值。
国内报道肝硬化患者nct异常率为30％，低于iq检测(韦氏成人智力量表)异常率，单独应用敏感性低，联用iq三项(木块图、图片排列和图形拼凑)与全套iq无差异，对诊断mhe的敏感性和特异性分别为87％和94％，可代替全套iq 用于mhe的诊断。
（3）神经生理测试：①脑电图：脑电图异常在he 中十分普遍，常出现在生化或精神异常之前，其严重程度与临床分期有很好的相关性。
②诱发电位：诱发电位分视觉诱发电位(vep)、脑干听觉诱发电位(baep)和躯体诱发电位(sep)，sep对诊断mhe价值较大，但内源性事件相关诱发电位p300诊断he的敏感性最好。
③临界闪烁频率(cff)：该方法可反映大脑神经传导功能障碍，对mhe的诊断具有较高的敏感性和特异性(分别为96％和77％)，诊断准确性达83.3％。
2.2肝性脑病诊断思路（1）轻微肝性脑病的诊断目前尚无统一诊断标准，ortiz等推荐的诊断标准为：①存在导致mhe的基础疾病；②临床检查精神状态无明显异常；③通过特殊的检查发现神经损害；④除外引起神经损害的其他因素。
（2）有临床症状的肝性脑病诊断①原发病的诊断：不同类型的he基础疾病各不相同，有无基础疾病对诊断具有重要参考价值。
②有无导致he的诱因：有助于c型肝性脑病的诊断。
③有无精神、神经症状及体征（详见表1）④辅助检查：上诉辅助检查有助于he的诊断。
⑤排除其他脑病。
3肝性脑病的治疗
3.1病因治疗(1) 去除诱因：c型he常有多种诱因，如消化道出血、感染、水电解质紊乱、便秘、氮质血症等因素，积极寻找诱因并及时排除可有效阻止he的发展。
(2) 原发病的治疗：a型及c型he的病因分别是急、慢性肝功能衰竭，故根本防治措施是积极治疗肝衰竭。
主要是抗病毒、保肝药物的应用，并结合人工肝系统、肝移植、阻断门体分流等综合治疗手段。
(3) 针对发病机制的治疗：①减少肠道内氨的生成和吸收：灌肠或导泻保持肠道清洁，口服乳果糖降低肠道ph值，益生菌或抗菌药物的应用抑制肠道细菌生长。
②促进氨的代谢：常用降血氨药物有门冬氨酸一鸟氨酸、谷氨酸盐和精氨酸。
③拮抗假性神经递质：目前推荐用法：考虑可能用过苯
二氮卓类药物者可用氟马西尼l mg(单一剂量)静脉注射(ⅱ)；对于有椎体外系体征用其他治疗方案效果不佳者可考虑口服溴隐亭
30mg，每日2次(ⅲ)。
④改善氨基酸平衡：口服或静脉输注支链氨基酸为主的氨基酸混合液，可纠正氨基酸代谢失衡，抑制大脑中假神经递质的形成。
3.2对症支持治疗疗（1）营养支持：①正氮平衡及热量：严格限制蛋白摄入虽能防止血氨升高，但可使患者的营养状况恶化，加重肝损害、增加死亡风险。
而正氮平衡有利于肝细胞再生及肌肉组织对氨的脱毒能力。
②给予足够的维生素b、维生素c、维生素k、atp 和辅酶a等，有助于改善脑的能量代谢。
（2）并发症的治疗：纠正电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血症等，积极控制感染。
参考文献
［1］fcrenci p，i ockwood a，m ullen k ，el a1．hepatic encephalopathy definition，nomenclature，diagnosis，and quantification：final report of the working party at the 11th world congress of gastroenterology，vienna，1998．hepatology，2002，35：716-721
［2］ong jp，aggarwal a，krieger d，et a1．correlation between ammonia levels and the severity of hepatic encephalopathy. am j med，2003.114：188-193。