心内科基础知识复习课程

心内科基础理论---供初学者掌握

1.心脏触诊的主要内容及临床意义？

答：（1）心尖搏动及心前区搏动。确定心尖搏动位置。心尖区抬举性搏动为左室肥厚的体征。胸骨左下缘收缩期抬举样搏动是右室肥厚的可靠指征。

（2）震颤

心前区震颤的临床意义

部位时相常见疾病胸骨右缘第2肋间收缩期主动脉瓣狭窄

胸骨左缘第2肋间收缩期肺动脉瓣狭窄

胸骨左缘3-4肋间收缩期室间隔缺损

胸骨左缘第2肋间连续性动脉导管未闭心尖区舒张期二尖瓣狭窄

心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全（3）心包摩擦感

是由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦感产生的振动传至胸壁所致。

2.正常心浊音界及心浊音界改变的临床意义？

答：正常成人心脏相对浊音界见下表

右界（cm）肋间左界（cm）

2～3 2～3 3～4

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

2～3

3.5～

4.5

5～6

7～9 (左锁骨中线距胸骨中线为8～10cm)

心浊音界改变及临床意义：

（1）心脏以外因素：可造成心脏移位或心浊音界改变。

一侧大量胸腔积液或气胸可使心界移向健侧；

一侧胸膜粘连、增厚与肺不张使心界移向患侧；

大量腹水或腹腔巨大肿瘤导致横膈抬高、心脏横位，可使心界向左增大；

肺气肿时心浊音界变小。

（2）心脏本身病变：

①左心室增大：心浊音界向左下扩大，心腰加深，心界似靴形，常见于主动脉瓣关闭不全或高血压性心脏病等；

②右心室增大：显著增大时，心界向左右两侧扩大，以向左增大为主，但不向下增大。常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄等；

③左右心室增大：心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大，称普大型，常见扩张型心肌病等；

④左心房增大或合并肺动脉段扩大：左房显著增大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，心腰消失；当两者均增大时，心腰更为丰满或膨出，心界如梨形，常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心；

⑤升主动脉瘤或主动脉扩张：胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动；

⑥心包积液：心界向两侧扩大，可随体位而改变，坐位时呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音区增宽。

3 舒张期的额外心音及其临床意义？

答：（1）奔马律：是心肌严重损害、心功能不全的体征，分为：

①舒张早期奔马律：提示有严重器质性心脏病，常见于心室扩张、收缩性心力衰竭，如扩张型心肌病、急性心肌梗死、重症心肌炎等。

②舒张晚期奔马律：多见于舒张末压增高、舒张性心力衰竭，如高血压性心脏病、肥厚型心肌病、冠心病、主动脉瓣狭窄等。

③重叠性奔马律：常见心肌病或心力衰竭。

（2）开瓣音：又称二尖瓣开放拍击音，见于二尖瓣狭窄患者，并且是二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好的间接指标，是二尖瓣分离术适应证的重要参考条件。

（3）心包叩击音：见于缩窄性心包炎。

（4）肿瘤扑落音：见于心房粘液瘤。

4 心脏杂音的产生机制及强度分级？

答：（1）产生机制：正常血流呈层流状态，在血流加速、瓣膜口狭窄（二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄等）、瓣膜关闭不全（器质性或相对性关闭不全）、异常血流通道（室间隔缺损、动脉导管未闭等）、心腔异常结构（心室内乳头肌、腱索断裂等）、血管管径异常（大血管瘤样扩张等）等情况下，可使层流转变为湍流或漩涡而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。

（2）杂音强度分级

级别响度听诊特点震颤

1 最轻很弱，须仔细听，易被忽略无

2 轻度较易听到，杂音柔和无

3 中度明显的杂音无

4 响亮杂音响亮有

5 很响杂音很强，向周围甚者背部传导明显

6 最响杂音震耳，即使听诊器稍离开胸壁也听得到强烈

5 心电图各波段的正常值范围？

答：（1）P波：形态一般钝圆形，P波方向在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联向上，aVR 导联向下，余导联呈双向、倒置或低平均可。时间小于0.12s。振幅在肢体导联一般小于0.25mV，胸导联一般小于0.2mV。

（2）PR间期：0.12～0.20s。

（3）QRS波群：

①时间：多数在0.06-0.10s。

②波形和振幅：V1、V2导联多呈rS型，Rv1<1.0mV,V5、V6导联以R波为主，Rv5<2.5mV，V1～V6导联R波逐渐增高，S波逐渐变小，V3～V4导联R/S≈1。肢体导联I、Ⅱ、Ⅲ导联一般主波向上，aVR导联主波向下，aVL、aVF导联可呈R波为主，也可呈rS 型。R aVR<0.5mV,R I<1.5mV,R aVL<1.2mV,R aVF<2.0mV。

③Q波：除aVR导联外，正常人的Q波时间<0.04s，振幅小于同导联R波的1/4。（4）ST段：正常多为一等电位线，ST下移一般<0.05mV，ST段上抬在V1～V2导联不超过0.3mV，V3导联不超过0.5mV，其他导联不超过0.1mV。

（5）T波：①方向，T波方向与QRS主波方向一致。

②振幅：除Ⅲ、aVL、 aVF、V1～V3导联外，其他导联T波振幅一般不低于同导联R 波的1/10。

（6）QT间期：正常范围0.32～0.44s，QTc为0.44s。

6 心肌梗死心电图的定位和动态演变？

答：（1）定位

心肌梗死的心电图定位诊断

心肌梗死部位出现梗死图形的导联

前间壁V1~V3

前壁V3、V4（V5）

高侧壁I、aVF

前侧壁V5、V6

下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF

广泛前壁V1~V6、I、aVL

后壁V7~V9

右室V3R~V5R

(2)动态演变

①超急性期（超急性损伤期）：心肌梗死发生数分钟后，ST段呈斜型抬高，与高耸直立T波相连。

②急性期（充分发展期）：心肌梗死后数小时或数日，可持续数周，出现异常Q波，ST段弓背向上抬高，可呈单向曲线，T波倒置。

③近期（亚急性期）：梗死后数周至数月，抬高的ST段恢复至基线，缺血性T波由倒置较深逐渐变浅。

④陈旧期（愈合期）：梗死后数月至数年，ST段和T波恢复正常或有异常改变，趋向恒定不变，残留坏死型的Q波。

7 心衰的基本病因和常见诱因有哪些？

（1）基本病因：

①心肌病变：心肌收缩功能障碍包括心肌结构损害、心肌代谢障碍；心肌舒张功