(金融保险)机动车保险理赔实务规范

（金融保险）机动车保险理

赔实务规范

机动车保险理赔实务操作规范

第一章总则

一、制定目的

为贯彻落实公司以客户为中心的转型升级战略，在理赔事业部垂直管理模式下，持续强化成本管控、细化理赔服务、优化理赔运营，确保车险理赔操作与服务的标准化、规范化，特制订本规范。

二、车险理赔工作的基本要求

（一)坚持以客户为中心的转型升级

坚持忠实兑现保险合同、全力创造客户满意的核心理念；全面强化客户接触点管理，提升客户理赔服务体验；支持公司业务有效益发展。

(二)深入落实理赔事业部垂直管理模式

根据“垂直管理、集中管控、统一标准、就近服务”的理赔工作方针，持续加强理赔专业能力建设，优化理赔管理模式，全面加强理赔成本控制能力和客户服务能力，防范和化解经营风险，实现垂直管控、纵向考核、专业领先、服务一流。

(三)坚持标准化操作、差异化服务

根据客户差异化分类，通过标准化基础上的差异化理赔流程，对客户提供差异化服务和风险管控：为VIP客户和绿色客户（优质客户）提供快速便捷、专业周到的理赔服务；对高风险和负价值客户严格理赔流程，控制理赔漏损和欺诈；对于普通客户，提供快速、便捷的理

赔服务。

(四)坚持成本管控与服务提升并重

进一步统筹好、平衡好、解决好服务和成本之间的关系，找到化解成本和服务这对矛盾的方法：将用于成本控制的主要行为和动作从客户身上剥离，将大多数客户从公司现行风控流程中解脱出来，将成本控制的重点转移到提升理赔定价能力、抓大案、管住修理厂、强化反欺诈和重视追偿工作上来。坚持“小案比服务，大案控成本”，提升自身专业能力，对外服务于客户，对内有效控制风险。

持续推进理赔风险管理理念的五个转变：从“管客户”到“服务客户、管修理厂和公估人”的转变；从“靠票据控制风险”到“靠专业和技术控制风险”的转变；从“对全部客户单一流程管理”到“对不同风险等级客户实施差异化服务和管理”的转变;从“单纯追求提速”到“在保证质量前提下的提速”的转变；从“重内部考核指标”到“重外部客户感受”的转变。

(五)持续提升运营效率

通过持续的流程优化、新科技工具应用、提升队伍专业水平，进一步提升理赔运营的质量和效率；严格遵守《保险法》及司法解释、行业时效标准及公司对外承诺中关于理赔时效的要求。持续推进理赔操作无纸化，赔案资料和信息除有必要保留的个别原始纸质单证外，全部以电子化单证方式上传及存储于理赔系统；全面推进Ｅ化理赔运作模式，原则上不允许纸质赔案流转，重大案件、疑难案件、特殊案件等确实需要的个案除外。

(六)持续加强规范化操作

各环节操作人员必须按照公司的规范进行操作，确保流程的前后衔接和顺畅高效，不出现断点；确保理赔工作质量，有效防范理赔漏损和欺诈；严禁擅自将操作代码、操作权限授给他人操作；严格客户信息、赔案信息、单证收集的真实性、完整性审核，严格数据录入的准确性、规范性。

(七)严格岗位互掣制度

核保岗不得与核损、核（报）价、医疗审核、核赔岗位兼任。同一赔案中，以下岗位不得兼任：查勘岗与核损岗，查勘岗与核赔岗，定损岗与核损岗，定损岗与核赔岗，核损岗与核赔岗，人伤跟踪岗与医疗审核岗，医疗审核岗与核赔岗，理算岗与核赔岗，法律岗与核赔岗;以上岗位是指某一案件的实际处理岗位或最终审核岗位。适用快速处理流程的案件以相关规定为准。系统自动处理不受此限制。

第二章车险理赔主流程

以客户为中心，对客户、案件风险分级分类，提供差异化的理赔服务，相应的理赔流程也分为针对普通客户、VIP客户、高风险客户等不同的理赔操作流程，在整体流程和流程各环节实施差异化、标准化服务和风险管控。

车险理赔主流程示意图

第一节普通客户理赔主流程

一、流程示意图

二、流程概述

普通客户理赔主流程是以标准流程为基础，对普通客户不同风险性质案件建立从报案至结案等各环节的标准工作模式/方法、工作流程、工作内容、过程控制的规范；按照“小额案件快、大额案件准”的原则，服务好多数，管控住少数，保证公司服务资源向低风险案件倾斜、管控资源向高风险案件倾斜，普通风险案件遵循标准化、规范化要求处理，实现“多、快、好、省”的服务目标。

三、流程要点

(一)普通客户理赔服务遵照标准化流程执行，各理赔岗位人员对本环节理赔事宜执行首问负责制，流程岗位间无缝衔接，前后环节密切配合，避免流程中出现断点导致客户服务、成本管控的缺失和遗漏。

(二)根据案件的风险分类及客户意愿，在各理赔环节提供差异化的理赔服务方式。如：客户报案可采用拨打95518电话、自动语音留言，也可采用微信、掌上人保等方式；查勘可采用现场查勘、在线查勘（客户自助查勘）、非现场查勘等方式；定损可采用现场定损、集中定损、远程定损、上门定损、在线定损等方式；单证收集可采用查勘定损收集、4S店驻点人员协赔收集、理赔服务网点柜面收集、营业网点柜面收集、速递收集、预约上门收集、客户通过微信及网上自助提交索赔资料等方式。

(三)系统各项自动处理规则向普通客户中的低风险案件优先倾斜，为客户提供方便快捷的理赔方式；一般风险案件，执行标准化理赔服务，在保证作业质量的前提下加快理赔速度，提高客户满意度；高风险案件，依据不同案件类型的高风险点，通过系统及人工方式进行重点成本管控，如复勘现场、定损复检、损余回收等，必要时提交案件核查处理。

(四)在修理厂差异化管理基础上，服务资源向推荐修理厂、低风险案件倾斜，加快案件处理速度，提高客户满意度；管控资源向非推荐修理厂、高风险案件倾斜，严格案件查勘复勘、维修复检、关键风险节点审核，严格损余回收操作，控制漏损、防范打击欺诈。在推荐修理厂维修的案件，建立与修理厂直接交接维修发票等机制。

(五)高风险案件，严格代领取赔款风险管控。原则上不允许代领取赔款，赔款必须支付到被保险人面签的账户上；特殊情况下确实需代为办理委托领取赔款的，必须与被保险人面签委托书

第二节VIP客户理赔主流程

一、流程示意图

VIP客户

二、流程概述

VIP客户理赔主流程是在普通客户理赔主流程基础上的服务升级，是以“多、快、好、省、优”为原则, 建立VIP客户案件从报案至结案等各环节的工作模式/方法、工作流程、工作内容、过程控制的规范。鼓励有条件的理赔机构推行VIP客户理赔服务经理负责制，通过理赔及客户服务资源的优先倾斜，提升客户体验，提高客户满意度。

三、流程要点

(一) VIP客户专属理赔模式下，设立VIP客户理赔服务经理负责制，对案件执行首接责任制，理赔服务有以下两模式：

1.全流程处理模式。VIP客户理赔服务经理兼任多个理赔岗位的权限，完成小额案件的全流程处理。