乌鲁木齐石化“2001.8.28”中毒事故

乌鲁木齐石化“2001.8.28”中毒事故
事故经过：
乌鲁木齐石化分公司（以下简称乌石化公司）某化肥装置于2001年8月28日大检修结束恢复开工。

由于宁夏吴忠仪表股份有限公司（以下简称吴忠仪表厂）承担检修的氨泵出口调节阀FV—151漏量大，氨流量无法调节，9月4日乌石化化肥仪表车间与吴忠仪表厂一起检查该阀时发现连接块螺纹磨损。

为维持二尿素运行，工艺操作流量调节改为泵出口截止阀控制，当时负荷约为100％，氨流量为40吨/小时，压力为15兆帕。

由乌石化公司代管的乌石化总厂化肥仪表车间（以下简称仪表车间）与吴忠仪表厂现场检修组商议后决定拆下该阀的执行机构，由吴忠仪表厂人员重新加工一个连接块更换原来的连接块。

9月5日上午接班后，征得二尿素车间当班值班班长同意，11点30分仪表车间副主任通知仪表值班员办理了工作票（工作票内容依次为拆除执行机构、上阀杆连接块、回装执行机构、恢复气源。

通知人；仪表工作人员；监护人；签发人），并通知吴忠仪表厂检修人员。

仪表车间5人和吴忠仪表厂现场检修人员3人携带防毒面具一起来到现场做作业前的准备工作。

12点30分左右，化肥机动科仪表负责人来到现场，提出为防止作业过程中阀芯突然下落，憋停氨泵影响生产，
建议要在阀杆上加一个固定套。

此时已到中午吃饭时间，于是暂停了作业。

下午14点30分左右，上述作业人员除监护人另有一检修任务没来外，其余人员到现场开始继续作业。

作业人员在阀杆上部螺纹处加了一个背帽，在阀杆上加了固定套后，15点拆下执行机构（期间又有1人也因另有检修任务离开了现场）。

拆下连接块后发现阀杆与连接块连接的螺纹也有磨损，新加工的连接块也不合适，商议决定再加工一个连接块晚上再干，于是停止了作业，全部人员离开现场。

20点30分吃完晚饭后，重新回到现场开始作业。

吴忠仪表厂又派来一位钳工参与该阀处理。

为修复阀杆螺纹，仪表车间人员将板牙套在阀杆上开始修复阀杆螺纹。

当修到背帽处时由于无法继续向下修，退出板牙。

吴忠仪表厂人员取下背帽，仪表车间人员又开始修螺纹。

吴忠仪表厂人员先用手向下按阀杆，后又用脚踩阀杆，以确定阀杆不会下落。

修了一遍后，钳工接着修。

21点01分仪表值班员离开现场去取对讲机准备与工艺联系回装。

该项工作进行到21点03分（DCS记录时间），突然阀杆飞出，液氨喷出外泄。

飞出的阀杆击中1钳工的颈部（抢救人员在救护过程中发现），致其当即倒下，其余人员立即向外撤，同时将现场已发生氨泄漏通知工艺主控二尿素当班值班班长。

工艺车间在安排紧急停泵、切断氨源、参与抢险的同时，于21点07分电话报告了化肥调度，调度随即于21点08分和21点09分分别通知医院和消防队。

21点13分，消防车和救护车先后赶到现场参与抢险。

同时，乌石化公司、。