复发性腰椎间盘突出症的手术治疗 1002

作者单位 : 210029 南京医科大学第一附属医院骨科
8 8) 岁 , 再 次手 术距初 次手术 时间 平均 为 ( 4 9 ∀ 2 9) 年。入选病例的标准 : 椎间盘突出发生在原来 发生的节段 , 同侧或者对侧 ; 椎间盘髓核摘除术后至 少有 6 个月没有 发生疼痛。突出间 隙: L 4 ~ L5 10 例 , L 5 ~ S 1 13 例 ; 初次手术方式均为椎板间开窗椎 间盘髓核摘除; 复发性椎间盘突出的部位 : 同侧突出 14 例 , 对侧突出 5 例, 中央型突出 4 例。临床表现 为腰背痛, 患肢放射痛、 麻木、 肌肉无力、 萎缩等 , 部 分病例伴有间歇 性跛行、 性功能及大小便 障碍等。 体检直腿抬高试验阳性 , 相应神经分布区感觉、 运动 功能及腱反射异常。通过 M RI 和 ( 或 ) CT 证实椎 间盘突出, 是否合并椎管狭窄和椎间盘退变情况 ; 腰 椎动力位片检测腰椎稳定性。再次手术根据腰椎稳 定性评价、 继发椎管狭窄情况等决定采用后路椎板
腰椎间盘髓核摘除术是治疗腰 椎间盘突出症 的重要方法 , 虽然 手术治 疗在 大部分 患者都 能获 得成功 , 但仍有部分患者术后效果不理想 , 少数病 例在经过一 段时间 的症状 缓解后 出现复 发 , 而复 发患者中的大部分需要再次手术治疗。我院 2006 年 1 月 ~ 2008 年 10 月间采用髓核摘除、 椎间融合 等手术治疗复发性腰椎间盘突 出症共 23 例, 取得 较满意的效果。 资料与方法 一、 一般资料 本组病例男 14 例 , 女 9 例, 初次手术时平均年 龄( 41 3 ∀ 9 1) 岁 , 再 次手术 时平均 年龄 ( 46 6 ∀
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Jiangsu M ed J , Jan uary 2010, V ol 36, N o. 2
论著 复发性腰椎间盘突出症的手术治疗
余利鹏 金正帅 胡志毅 曹晓建
摘要! 目的 探讨手术治疗复发性椎间盘突出 的临床结 果与预后。 方 法 23 例复发 性腰椎 间盘突出患者接受再次手术治疗 ; 手术方式 包括单 纯后路 椎间盘 髓核摘 除 , 或 同时行 椎弓根 螺钉内 固定植骨融合术。用 JO A 评分评估术前及术后腰椎功能 , 按 M acNab 标准评估术后满意度。分析腰 椎间盘突出症术后复发的可能因素与临床治疗效果 之间的关系 。 结果 23 例术中均 发现原 手术部 位有不同程度的粘连。术后随访时间 6~ 40 个月。影像学未见椎弓根螺 钉内固定 松动和断裂 情况 , 植骨均融合。 JO A 评分临床平均改善率 为 ( 80 42 ∀ 12 56) % ; 基 于 M acN ab 标准 , 19 例 ( 82 6%) 预 后优良。 结论 椎间盘突出症再次手术治疗 , 应根 据腰椎 稳定性 及有无 椎管狭 窄等情况 , 选 择合适 的手术方式。 关键词! 中图分类号! 复发性椎间盘突出症 R681 文献标识码! A 文章编号! 0253 3685( 2010) 02 0140 03
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Surgical treatment of recurrent lumbar disc herniation YU L ipeng , JIN Z hengSua i , HU Zhiyi , et a l Depa rtment o f Ortho pa edics , Fir st Affilia ted Hospital , Na njing Medical U niversity , Nanjing 210029, CHIN A Abstract! Objective T o investigate the outcomes of surg ical tr eatment o f recur rent lumbar disc herniatio n. Method T he r eo per atio n w as perfo rmed in 23 patients with r ecur rent lumba r disc her niation, w hich included discectomy w it h or w itho ut laminecto my decompressio n, pedicle scr ew fix ation and spinal fusio n. T he patient s w ere fo llow ed up for 6 to 40 months. JOA scor e and M acN ab cr iter ia w ere used to ev aluate the sever ity o f pain and sat isfact ion after rev ision sur ger y. Results Adhesion in different deg rees was seen in the fir st operated ar ea. T he av erag e recov ery rate after the second operat ion w as ( 80 42 ∀ 12 56) % . Ex cellent outco mes wer e noted in 19 pat ients ( 82 6% ) acco rding t o M acN ab criteria. T her e w as no loosing and disr uptio n of the internal fix ation device acco rding to t he radio log y ex amination. Conclusions A n appro pr iate sur gical metho d for t he recurr ent lumbar disc herniat io should be selected o n the basis of the stability of the spine and the deg ree of stenosis o f the v ertebral canal. Key words! Recurr ent lumbar disc herniation [ Jia ngsu Med J , Ja nuary 2010, 36( 2) : 140 142. ]
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J iang su M ed J, January 2010, V ol 36, N o. 2
பைடு நூலகம்
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减压、 髓核摘除术, 其中同时行椎弓根内固定, 椎板 或横突间或椎体间植骨 13 例。 二、 手术方法 取俯卧位, 沿原手术切口适当延长 , 从正常的区 域开始, 中间向外侧方向进行操作 ; 显露病变间隙残 留椎板与瘢痕结合部及两侧的关节突; 分离硬膜外 疤痕 , 通过咬除剥离了硬膜外疤痕的椎板并部分切 除包裹硬膜的疤痕组织来获得硬膜外间隙的正常解 剖平面。轻柔推动神经根并牵向中线, 暴露椎间盘 碎片。一般来说 , 如果需要做小关节切除, 或者患者 术前即存在椎间失稳, 需同时进行后外侧或椎间融 合加椎弓根螺钉固定。需行椎弓根固定者, 在 C 臂 X 线机定位下经病变节段上下椎弓根打入螺钉 , 切 除上下部分椎板 , 根据需要向侧方切除部分关节突 内壁 , 分离粘连 , 将硬膜和神经根牵开, 切除突出的 髓核组织及骨化组织 , 扩大神经根管, 松解神经根 , 安装连接杆及横连 , 横突去除骨皮质后植骨或椎间 融合笼植骨, 放置负压引流, 关闭切口。对所有患者 术中取出的椎间盘髓核组织送病理检查, 确定其是 否为复发突出的髓核组织。术后第 3 天开始做直腿 抬高练习 , 预防神经根粘连。单纯摘除髓核患者 7 d 后进行腰背部肌肉康复训练; 横突或椎间融合及内 固定患者常规卧床 3 个月后复查 , 决定能否下地活 动。 三、 评测指标 我们根据术前及术后随访时 JOA 评分反映患 者治疗前后腰椎功能的改善情况。治疗前后评分 , 改善率= [ ( 治疗后评分 治疗前评分 ) / 治疗前评分 ] # 100% , 通过改善率了解临床治疗效果。改善率还 可对 应 于 通 常 采 用 的 疗效 判 定 标 准 : 改 善 率 为 100% 时为治 愈, 改善率 大于 60% 为 显效, 25% ~ 60% 为有效, 小于 25% 为无效。采用 MacNab 评分 用于评估脊柱手术后的工作能力。满意度被定等级 为优、 良、 一般或差。优: 患者没有症状而且能够恢 复完全工作能力。良 : 患者具有完全工作能力 , 但是 有轻微的腰部和腿部疼痛。优良结果视为满意的结 果。一般 : 患者无正常的工作能力 , 腰部和腿部疼痛 减轻 , 但是仍然需要给予镇痛剂。差: 疼痛程度不变 或更坏, 患者需要常规给予镇痛剂。 结 果 23 例患者再次手 术, 手 术中发 现原手 术部位 均有不同程度的粘连。有 4 例患者 由于瘢痕粘连 严重 , 术中 硬脊膜 撕裂 , 均进 行术 中修补 , 术 后未
出现脑脊液漏。所有 患者术后病理检查结 果显示 均为椎间盘髓核组织。对 23 例患 者随访 , 随访时 间 6~ 40 个月 , 平均 20 4 个月。术前 JOA 评分为 6~ 22 分 , 平均 13 8 分 , 术后 JOA 评分为 14~ 27 分 , 平均 23 5 分 , 手术前后 JOA 评分有显 著差异 ( P < 0 05) , JOA 评分临床平均改善率为 ( 80 42 ∀ 12 56) % 。基于 M acNab 标准 , 19 例患者( 82 6% ) 预后优良。对融合病例的影像学检查, 发现植骨均 融合, 未见内固定松动和断裂情况。 讨 论 复发性腰椎间盘突出症是指腰椎间盘摘除术后 症状缓解 6 个月以上 , 然后出现同一节段同侧或对 侧椎间盘再次突出[ 1] , 文献报道术后复发率为 5% ~ 15% [ 2~ 4] 。腰椎间盘突出症术后复发的原因较为 复杂, 以往多认为可能与手术中髓核摘除不彻底有 关 , 但是 F ount as 等 [ 5] 长期随访研究发现椎间盘切 除量的多少与复发率之间无明显相关性。有多种复 发性椎间盘突出症的危险因素, 例如手术部位的渐 进性的退行性变和邻近节段的退变、 纤维环组织的 结构薄弱、 暴露于反复 持重、 反复震动环境、 吸烟。 也有报道认为, 年龄、 性别、 术前症状、 活动和工作对 有可 能 再 次 手 术 的 几 率 都 没 有 影 响 。 Cinot t i 等[ 7 ] 报道有些危险因素和同侧的复发性椎间盘突出 症有关 ; 我们也发现, 男性患者有明显的椎间盘退行 性变最可能发生复发性椎间盘突出症, 特别是在一 次孤立的外伤或者劳累之后 , 但是这些因素和手术 的预后无明显关系。 对于复发的腰椎间盘突出症 , 多数文献推荐手 术治疗。 Suk 等 认为再手术指征为 : 剧烈的腰腿 痛 ; 腰腿痛经过 6~ 8 周保守治疗无效; 有明显的神 经根压迫的体征和影像学表现。我们对于此类患者 在短期保守治疗无效后均采取手术治疗 , 也显示了 满意的结果。我们认为 , 对于有明显症状的复发性 腰椎间盘突出症, 应该彻底手术减压 , 切除残余椎间 盘。手术时从原手术部位上下的正常组织进入。必 须仔细分离 , 尤其是切除硬膜和神经根与周围粘连 的瘢痕时, 应当充分分离后再予以切除, 避免损伤硬 脊膜和神经根。尽可能彻底的摘除突出的髓核, 探 查并解除神经根管狭窄。 手术治疗必须考虑腰椎的稳定性问题, 文献报 道单纯椎间盘突出症合并不稳定的几率< 5% , 初次 手术后的腰椎稳定性会受到一定的影响[ 8] 。虽然多 数文献不支持在初次椎间盘切除时将腰椎融合作为